恶性胸水
合集下载
恶性胸腔积液治疗的中国专家共识(2023年版)解读
指南·解读
认真review 专注医学
胸腔局部治疗
【推荐意见8】胸腔置管引流后建议酌情采用重组人IL 2单药或联合顺铂胸腔注入；胸腔注入其他生物制剂、免疫检 查点抑制剂或免疫细胞用于MPE可能有效，但缺乏高质量的证据支持，建议谨慎采用，或开展严格的临床研究 （2B）。
➢ 在MPE患者中，胸腔注入重组人IL 2联合顺铂较顺铂单药治疗，ORR、疾病控制率（DCR）和生活质量均升高。重组改构人肿瘤坏死 因子单药或联合顺铂胸腔灌注治疗在MPE中同样有效。生物反应调节剂红色诺卡菌细胞壁骨架（Nr-CWS），可显著提高患者的免疫 功能和生存率，且毒副作用小；但是，对于已经有高热或过敏反应的MPE患者应慎用。
【推荐意见7】胸腔置管引流后建议酌情注入抗血管生成药物（重组人血管内皮抑制素或贝伐珠单抗）单药或联合顺 铂胸腔注入（2C）。
➢ 重组人血管内皮抑制素由人血管内皮抑制素改构而来，可作用于肿瘤血管生成相关的多条信号通路，进而重塑肿瘤血管结构使之趋于 正常，从而减少浆膜腔积液的产生。
➢ 贝伐珠单抗是一种人源化单克隆抗体，能与血管内皮生长因子（VEGF）特异性结合，阻断VEGF与其在内皮细胞表面受体结合，以抑 制肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤细胞增殖。
恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023年版）解读
-肺复张与否，胸腔置管引流均为一线治疗
2023年12月9日
指南·解读
仅供内部使用 认真review 专注医学
概述
• 恶性胸腔积液（MPE）是指胸膜原发恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸 腔积液，胸腔积液样本或胸膜活检组织证实存在恶性肿瘤细胞可确诊。常见病因包括肺 癌、乳腺癌、血液系统肿瘤、胃肠道肿瘤、妇科恶性肿瘤以及恶性胸膜间皮瘤等，其中 肺癌和乳腺癌相关的MPE占总数的50%以上。
认真review 专注医学
胸腔局部治疗
【推荐意见8】胸腔置管引流后建议酌情采用重组人IL 2单药或联合顺铂胸腔注入；胸腔注入其他生物制剂、免疫检 查点抑制剂或免疫细胞用于MPE可能有效，但缺乏高质量的证据支持，建议谨慎采用，或开展严格的临床研究 （2B）。
➢ 在MPE患者中，胸腔注入重组人IL 2联合顺铂较顺铂单药治疗，ORR、疾病控制率（DCR）和生活质量均升高。重组改构人肿瘤坏死 因子单药或联合顺铂胸腔灌注治疗在MPE中同样有效。生物反应调节剂红色诺卡菌细胞壁骨架（Nr-CWS），可显著提高患者的免疫 功能和生存率，且毒副作用小；但是，对于已经有高热或过敏反应的MPE患者应慎用。
【推荐意见7】胸腔置管引流后建议酌情注入抗血管生成药物（重组人血管内皮抑制素或贝伐珠单抗）单药或联合顺 铂胸腔注入（2C）。
➢ 重组人血管内皮抑制素由人血管内皮抑制素改构而来，可作用于肿瘤血管生成相关的多条信号通路，进而重塑肿瘤血管结构使之趋于 正常，从而减少浆膜腔积液的产生。
➢ 贝伐珠单抗是一种人源化单克隆抗体，能与血管内皮生长因子（VEGF）特异性结合，阻断VEGF与其在内皮细胞表面受体结合，以抑 制肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤细胞增殖。
恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023年版）解读
-肺复张与否，胸腔置管引流均为一线治疗
2023年12月9日
指南·解读
仅供内部使用 认真review 专注医学
概述
• 恶性胸腔积液（MPE）是指胸膜原发恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸 腔积液，胸腔积液样本或胸膜活检组织证实存在恶性肿瘤细胞可确诊。常见病因包括肺 癌、乳腺癌、血液系统肿瘤、胃肠道肿瘤、妇科恶性肿瘤以及恶性胸膜间皮瘤等，其中 肺癌和乳腺癌相关的MPE占总数的50%以上。
恶性胸腔积液的诊治PPT课件
-
14
胸膜活检
❖可直接了解胸膜病变性质，鉴别良恶性疾病； ❖胸腔积液怀疑恶性，三次细胞学检查尚不能确诊者，建议做
此检查；
❖ 胸膜活检阳性率为39%~75%，低于细胞学检查阳性率，因
30%病人是壁层受累；
❖并发症的发生率为0.6%~8.4%，主要为气胸、出血、疼痛休
克。
-
15
胸腔镜检查
•诊对断不率能9确3%诊~或97高%度。怀疑为恶性胸腔积液的患者可行胸腔镜检查， ••症可近少以年，发更视现有野患纤范侧维围胸胸大膜腔。腔镜内用病于变临情床况，。操作简便，手术刀口小，并发 •向禁、忌肺症大：泡广等泛。胸膜粘连、剧烈咳嗽、严重心肺功能不全、出血倾
恶性胸腔积液的诊治
-
1
发病率：
➢ 增高原因：癌症病人的增多 生存期的延长
➢ 恶性胸腔积液可占成人胸腔积液的1/2~1/3 ➢ 引起恶性胸腔积液的原发病
肺癌—３８％～５２％ 乳腺癌—24％ 淋巴瘤—13％ 卵巢癌—4％。
-
2
恶性胸腔积液的发病原因
原发性：恶性胸膜间皮瘤 间皮瘤分为局限性和弥漫性两大类。前者为良性， 后者多为恶性。国外报告与石棉有关，国内少见。 一组310例分析，肯定有石棉接触史的仅9例，占 2.9％。 在恶性胸水中，由恶性间皮瘤引起者约占 1.46％～10％不等。
-
22
胸优腔点：穿简刺便抽易行液，可反复进行。
缺点：费时、费力，易造成胸液贮留过多，药物被 稀释，浓度不够;同时容易形成网格状包裹积液。
对于恶性胸腔积液患者，胸腔穿刺抽液量不应以多 少为限度。而主要应以患者在抽液过程中的自我感 觉为观察指标来指导抽液量。若患者在胸腔抽液过 程中出现心慌、气急、胸闷、出汗及刺激性咳嗽等 症状，应立即停止抽液，并迅速注入已备好的药物 结束胸腔穿刺。
恶性胸腔积液治疗的中国专家共识(2023年版)解读PPT课件
恶性胸腔积液分类及特点
按病因分类
分为原发性胸膜恶性肿瘤和转移性胸膜恶性肿瘤两大类。
按积液性质分类
分为渗出液和漏出液两种，渗出液主要由炎症引起，漏出 液主要由血浆渗透压降低引起。
特点
恶性胸腔积液通常为血性，增长迅速，易复发，治疗难度 大。同时，恶性胸腔积液常伴随着原发肿瘤的症状和体征 ，如肺癌患者可出现咳嗽、咯血等症状。
提高公众认知与关注
加强对恶性胸腔积液疾病的科普 宣传，提高公众对疾病的认知与 关注，为患者提供更多的社会支 持和帮助。
加强临床研究与实践
通过深入的临床研究和实践，不 断完善和优化恶性胸腔积液的治 疗方案，提高患者的生存率和生 活质量。
重视跨学科交流与合作
加强胸外科、肿瘤科、呼吸科等 跨学科之间的交流与合作，共同 推动恶性胸腔积液治疗领域的发 展与进步。
治疗现状
目前恶性胸腔积液的治疗手段多样，但缺乏统一的治疗标准和规范，导致治疗效果参差不 齐。
专家共识
为提高恶性胸腔积液的治疗效果，中国专家结合国内外最新研究成果和临床实践，制定了 《恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023年版）》。
共识目的和意义
规范治疗
推动多学科协作
共识旨在为临床医生提供恶性胸腔积液治 疗的参考依据，规范治疗流程，提高治疗 效果。
状况。
康复锻炼
指导患者进行适当的康 复锻炼，提高肺功能和 体能状态，促进康复进
程。
04
药物治疗方法及选择
化学药物治疗方案及效果评价
常用化疗药物
效果评价
铂类、紫杉醇、培美曲塞等，可单独 或联合使用。
客观缓解率、生活质量改善等为主要 评价指标。
化疗方案选择
根据病理类型、分期及患者状况制定 个性化方案。
恶性胸腔积液专家共识
+ 大量MPE的引流量应逐步增加，首次排液不
应超过1 L。随后每隔2 h可引流1 L，引流过 程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽 或血管迷走神经性症状应停止引流。 + 复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症， 往往由于肺脏长期受压，首次引流胸水量 过大、过快，或早期过度使用胸腔负压吸 引使萎陷的肺脏快速复张所致。
+ 如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜
固定术以防止MPE复发。 + 胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜 弥漫性炎症反应，及局部凝血系统激活伴纤维蛋 白沉积等，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终 导致胸膜腔消失而达至治疗MPE的目的。 + 肿瘤广泛胸膜转移可使胸膜纤维蛋白溶解活性增 加，造成胸膜固定术失败。 + 单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者 MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。
+ 无法找至原发灶的MPE患者生存期介于上述
两者之间。
+ “金标准”---胸水细胞沉淀中找至恶性细胞，
或在胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤的病 理变化。
+ 呼吸困难最常见，胸痛不常见，体重减轻、
乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现 恶病质。 + 恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛 + 既往病史，如吸烟史、职业暴露史，尤其 是石棉或其他致癌物质的接触史等。
+ 胸腔镜，开胸
+ 可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行
诊断与治疗操作。
+ 当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、
支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时 则应行支气管镜检查术。胀不全的支气管管腔阻塞。
+ 治疗的主要目的：减轻呼吸困难症状。
+ 方法：临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间
癌性胸水的诊断和治疗
癌性胸水的诊断和治疗一.概述定义：癌性胸水,也叫恶性胸腔积液,是一种常见的肿瘤并发症。
46-64%的胸腔积液患者为恶性肿瘤所致，约50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病过程中将出现胸腔积液。
常见于肺癌、乳腺癌，其次为恶性淋巴瘤、卵巢癌、恶性胸膜间皮癌(多为血性积液)、食管癌、胃癌、贲门癌及病因不明的恶性肿瘤。
胸膜腔，由脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙。
胸腔积液的形成以下列因素有关：1.毛细血管通透性增加；2.静脉流体静压增高；3.淋巴液流体静压增高；4.胶体膨胀压降低；5.胸腔内负压增加。
胸腔积液的形成是多种因素综合作用的结果，但癌性胸腔积液最常见的原因还是由于毛细血管内皮细胞炎症引起的毛细血管通透性增加以及因纵膈转移瘤或放射治疗所致纤维化引起的纵膈淋巴管梗阻造成的淋巴液流体静压增加。
在罕见情况下，肿瘤细胞局部蛋白分泌或释放也是原因之一。
二.恶性胸腔积液的诊断1.病史：呼吸困难、胸痛、胸闷、气喘、咳嗽、血痰、体重下降、厌食、不适等，少数患者起初无症状。
2.临床表现：约25%的患者无症状，50-90%的原发或继发胸膜转移瘤患者一开始就有症状，90%以上的患者胸水超过500ml，大约30%的患者确诊时有双侧胸腔积液。
呼吸困难，咳嗽，胸痛是最常见的主诉，症状的轻重与胸腔积液发生的速度有关，与积液量关系不大。
查体：患侧胸部较健侧饱满，语颤减低，胸腔积液水平下叩诊实音，呼吸音消失。
大量胸腔积液的病人喜取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛。
壁层胸膜被侵袭时多是持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛向患侧肩胛放射；大量胸液牵张壁层胸膜引起的往往是胀满和隐痛。
3.辅助检查:1）胸部x线检查。
少量积液时肋膈角变钝；中等量积液，肺野中下部呈均匀致密影，呈上缘外高内低的凹陷影；大量积液患侧全呈致密影，纵隔向健侧移位。
肺下积液出现膈升高假象，侧卧位或水平卧位投照可确定。
恶性胸腔积液的护理查房
积液量评估：通过叩诊、超声等方式确定积液量，判断病情严重程度 积液性质评估：通过实验室检查确定积液性质，为后续治疗提供依据 患者一般情况评估：了解患者年龄、性别、病史等信息，为护理提供参考 护理问题评估：根据患者病情和护理需求，确定需要解决的护理问题
并发症风险评
患者主诉：呼吸困难、胸痛、 咳嗽等症状
诊断结果：恶性胸腔积液
药物治疗：根据患者病情选择合适 的药物，如抗生素、镇痛药等
治疗方案
营养支持：根据患者营养状况，给 予适当的营养支持，如静脉输液、 鼻饲等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
手术治疗：对于严重病例，可考虑 手术治疗，如胸腔闭式引流术等
改进建议与措施
加强沟通协作：加强医护人 员之间的沟通协作，确保信 息畅通
提升护理技能：加强护理人 员的技能培训，提高护理质
量
完善护理流程：优化护理流 程，提高护理效率
完善随访制度：建立完善的 随访制度，及时了解患者病
情变化
感谢观看
刀客特万
穿刺中护理：协助患者摆好体位，选择合适的穿刺点，严格无菌操作，监测患者生命体 征
穿刺后护理：观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持引流管通畅，定期更换敷料，预防感 染
并发症预防：注意观察有无气胸、血胸等并发症的发生，及时处理并记录
药物治疗护理
遵医嘱给予药物治疗，确保药物有效 观察药物不良反应，及时处理 定期评估治疗效果，调整治疗方案 做好患者及家属的沟通工作，提高治疗依从性
预防并发症的 注意事项
患者及家属的 健康教育
心理疏导与支持
了解患者心理 状况，提供心 理支持和安慰
解释治疗过程 和可能出现的 副作用，减轻 患者恐惧和焦
虑
并发症风险评
患者主诉：呼吸困难、胸痛、 咳嗽等症状
诊断结果：恶性胸腔积液
药物治疗：根据患者病情选择合适 的药物，如抗生素、镇痛药等
治疗方案
营养支持：根据患者营养状况，给 予适当的营养支持，如静脉输液、 鼻饲等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
手术治疗：对于严重病例，可考虑 手术治疗，如胸腔闭式引流术等
改进建议与措施
加强沟通协作：加强医护人 员之间的沟通协作，确保信 息畅通
提升护理技能：加强护理人 员的技能培训，提高护理质
量
完善护理流程：优化护理流 程，提高护理效率
完善随访制度：建立完善的 随访制度，及时了解患者病
情变化
感谢观看
刀客特万
穿刺中护理：协助患者摆好体位，选择合适的穿刺点，严格无菌操作，监测患者生命体 征
穿刺后护理：观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持引流管通畅，定期更换敷料，预防感 染
并发症预防：注意观察有无气胸、血胸等并发症的发生，及时处理并记录
药物治疗护理
遵医嘱给予药物治疗，确保药物有效 观察药物不良反应，及时处理 定期评估治疗效果，调整治疗方案 做好患者及家属的沟通工作，提高治疗依从性
预防并发症的 注意事项
患者及家属的 健康教育
心理疏导与支持
了解患者心理 状况，提供心 理支持和安慰
解释治疗过程 和可能出现的 副作用，减轻 患者恐惧和焦
虑
恶性胸水治疗方法
恶性胸水治疗方法恶性胸水是指由恶性肿瘤引起的胸腔积液，几乎可以影响到所有类型的恶性肿瘤患者，特别是肺癌、胸膜间皮瘤和乳腺癌患者。
恶性胸水出现的原因是肿瘤细胞侵犯胸膜，引起胸膜炎症反应，导致胸腔内液体的积聚。
这种情况会给患者带来胸闷、呼吸困难、咳嗽等严重症状，严重影响患者的生活质量和预后。
恶性胸水的治疗方法主要分为两大类：非手术治疗和手术治疗。
根据恶性胸水的程度和患者的情况，医生会选择合适的治疗方法。
非手术治疗包括胸腔穿刺引流和胸腔闭式引流。
胸腔穿刺引流是通过在胸膜腔内插入针管，将积液吸出，常用于急性症状明显的患者。
这种方法可以迅速减轻患者的胸闷和呼吸困难症状，但效果不稳定，积液易复发。
胸腔闭式引流是通过在胸膜腔内植入导管，将积液引流出来，并保持胸腔负压。
这种方法可以持续引流积液，减少反复穿刺的次数，但需要定期更换引流袋和导管，且引流过程中可能伴随感染等并发症。
手术治疗包括胸膜腔减容手术和胸膜粘连手术。
胸膜腔减容手术是通过开胸或腔镜手术，在胸腔内去除肿瘤并进行胸膜切除，从而减少胸腔内积液的产生。
这种方法适用于恶性胸水较为严重且需要长期引流的患者，但手术创伤较大，对患者的身体状况要求较高。
胸膜粘连手术是通过刺激胸膜表面，使胸腔内产生炎症反应，从而引起胸腔内胸膜的粘连，减少积液的产生和积聚。
这种方法创伤小，但效果不稳定，可能导致胸腔内粘连过多，影响肺功能。
除了上述治疗方法之外，患者还可以采取一些辅助治疗措施来缓解恶性胸水的症状，如药物治疗和中医辨证施治。
药物治疗主要包括应用利尿剂和类固醇等药物，通过增加尿液排出量或减少胸膜炎症反应来减少积液的产生。
中医辨证施治可以根据患者个体的病情，采用针灸、中药煎膏等治疗方法，调整人体的阴阳平衡，促进气血畅通，提高免疫力，从而达到减少积液的效果。
总之，恶性胸水的治疗方法多样，选择适合自己的治疗方式需要全面考虑患者的病情、身体状况和医疗资源等因素。
在治疗过程中，患者应与医生密切合作，积极配合治疗，并定期进行相关检查，及时调整治疗方案，以期获得满意的治疗效果。
恶性胸腹水的诊治PPT课件
卵巢及其他癌性胸水可升高
NSE
45
81
SCLC胸水特异性标志
SCC
64
71
鳞癌胸水标志物
CA549 49
99
恶性胸水标记物
注：CEA>20ng/ml特异性92％，CEA>55ng/ml特异性98％
胸液细胞因子检测-VEGF
VEGF是胸壁血管生成和血管渗透性的重要介质， 在胸液形成中发挥一定作用
在乳腺癌、非小细胞肺癌及恶性胸膜间皮瘤的胸 液中检测到VEGF的升高
胸膜放疗
采用全胸移动条60Co放疗或采用60Co和电 子线混合照射全胸膜治疗恶性胸水有一 定疗效，但缺乏大宗报道，实际疗效需 进一步研究
胸腹腔分流术
原理：利用胸腹腔间压力差，使胸水从胸 腔通过引流管流向腹腔
用于顽固性胸水缓解症状的选择 优点：操作简便，并发症较少，可自由控
制分流量 缺点：引流管阻塞；需要患者压泵；肿瘤
研究组胸腔积液的近期控制率较对照组明显增高 （P<0.05）。两组患者在胃肠道反应、发热、乏力、 骨髓抑制、肝肾功能损害、心电图改变等方面比较差 异均无统计学意义（P>0.05）。
HDDDP
双途径疗法（TRC） 使用顺铂500～1000mg胸腔注入，同时硫 代硫酸钠（STS）16～23g d1、8～16g d2 d3 静脉解毒，临床有效率（RR）90％
RR无差异，但CR率CBP组最高
博莱霉素
使用较广泛，尤其欧美国家 有较强的胸膜硬化作用 推荐胸腔剂量为0.75-1.25mg/kg ，老年人≤40mg，
Ⅱ期临床报道临床有效率（RR）50-80% 药代动力学研究显示胸腔用药45%吸收入全身 耐受性好，骨髓抑制少，主要副作用为胸痛、发热，
NSE
45
81
SCLC胸水特异性标志
SCC
64
71
鳞癌胸水标志物
CA549 49
99
恶性胸水标记物
注：CEA>20ng/ml特异性92％，CEA>55ng/ml特异性98％
胸液细胞因子检测-VEGF
VEGF是胸壁血管生成和血管渗透性的重要介质， 在胸液形成中发挥一定作用
在乳腺癌、非小细胞肺癌及恶性胸膜间皮瘤的胸 液中检测到VEGF的升高
胸膜放疗
采用全胸移动条60Co放疗或采用60Co和电 子线混合照射全胸膜治疗恶性胸水有一 定疗效，但缺乏大宗报道，实际疗效需 进一步研究
胸腹腔分流术
原理：利用胸腹腔间压力差，使胸水从胸 腔通过引流管流向腹腔
用于顽固性胸水缓解症状的选择 优点：操作简便，并发症较少，可自由控
制分流量 缺点：引流管阻塞；需要患者压泵；肿瘤
研究组胸腔积液的近期控制率较对照组明显增高 （P<0.05）。两组患者在胃肠道反应、发热、乏力、 骨髓抑制、肝肾功能损害、心电图改变等方面比较差 异均无统计学意义（P>0.05）。
HDDDP
双途径疗法（TRC） 使用顺铂500～1000mg胸腔注入，同时硫 代硫酸钠（STS）16～23g d1、8～16g d2 d3 静脉解毒，临床有效率（RR）90％
RR无差异，但CR率CBP组最高
博莱霉素
使用较广泛，尤其欧美国家 有较强的胸膜硬化作用 推荐胸腔剂量为0.75-1.25mg/kg ，老年人≤40mg，
Ⅱ期临床报道临床有效率（RR）50-80% 药代动力学研究显示胸腔用药45%吸收入全身 耐受性好，骨髓抑制少，主要副作用为胸痛、发热，
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
腹水脱落细胞学检查：阳性率40-50%。 腹膜活检：腹腔镜检查与腹膜活检在腹水 诊断和鉴别诊断中具有重要意义。
恶性腹腔积液的鉴别诊断
• 生化及免疫学检查：有助于良恶性腹水的
鉴别。如血清-腹水白蛋白浓度梯度（Sa： Aa），铁蛋白（Ft），纤维蛋白降解产物 （FDP）等。 • 酶学检查：乳酸脱氢酶（LDH），腺苷脱氨 酶（ADA），淀粉酶同工酶等。
发病年龄 发热 胸痛 外观多 痰液检查 X线检查 OT试验 胸腔镜检查 肿瘤标记物
恶性胸腔积液的治疗
• 临床上一旦出现恶性胸腔积液，即意味着
病变已到晚期，80%在6个月内死亡。因此， 治疗的主要目的在于有效地控制积液增长， 缓解呼吸困难，提高生活质量，延长生存 期。 • 治疗原则是采用最可靠、并发症最少、最 有望持久的方法缓解患者的症状。
• 一般处理：利尿并限制盐和液体摄入，纠
正低蛋白血症。 • 全身化疗：仅用于卵巢癌和淋巴瘤等化疗 敏感肿瘤。 • 单纯腹腔穿刺抽吸或置管引流。 • 外科治疗：实际应用少，有腹膜切除术、 腹腔-颈静脉分流术、门静脉减压术。
恶性腹腔积液的治疗
腔内治疗：方法基本同胸水的治疗， 但用药剂量比胸水大，与全身用药剂量相 似，疗效及预后比胸水差。方法包括抗肿 瘤药物、热疗、生物制剂、中药制剂、放 射性核素。
润，可损害脏层和壁层腹膜的毛细血管，使其通 透性增加，引起大量液体及蛋白质的渗出，产生 腹水。 淋巴回流受阻：肿瘤细胞在腹膜的播散和种植， 常引起腹膜及网膜的淋巴管阻塞，淋巴回流障碍 而产生腹水。 静脉回流受阻：肿瘤直接压迫或癌栓形成均可引 起门静脉、肝静脉、下腔静脉回流受阻。Leabharlann • •恶性腹腔积液的发病机制
• 腹腔脏器破裂、穿孔及出血：肿瘤直接侵
犯易引起胃肠、子宫、肝脏破裂或穿孔， 造成血性、乳糜样或胆汁样腹水。 • 血浆胶体渗透压降低：肿瘤病人因消耗过 多，常导致低蛋白血症，加速腹水形成。 • 其它：肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增 高，肿瘤细胞分泌的异位激素如抗利尿激 素、醛固酮等。
恶性腹腔积液的诊断
恶性腹腔积液的治疗
• 恶性腹水目前没有理想的治疗方法，患者
中位生存期为几周至几个月，平均生存期4 个月，一年生存率﹤10%，其预后与原发 肿瘤类型密切相关。一般卵巢癌和淋巴瘤 预后相对好，乳腺癌比胃肠道肿瘤好。 • 恶性腹水的存在常预示为病程晚期，很多 治疗措施的基本原则是缓解症状。
恶性腹腔积液的治疗
•
恶性胸腔积液的疗效评价
癌性胸水的治疗方法及疗效 治疗方法 有效率（%） 胸管引流 0～86 博来霉素 63～85 四环素 25～100 滑石粉 70～100 氮芥 27～95 阿地平 64～100 氟脲嘧啶 14～80
阿霉素 70
恶性胸腔积液的疗效评价
• • • • • • • •
放射性核素（P，Au，Y） 外照射 淋巴瘤 其它肿瘤 胸膜切除术 短小棒状杆菌（CP） 济南假单胞菌（PVI） 榄香烯乳注射液 25～89 80～100 43 88～100 67～81 82 76
胸水量判定标准
• 临床标准：500ml以下为少量，500～
1000ml为中量，1000ml以上为大量。 • X线诊断标准：少量积液表现为肋隔角模糊 或变钝，中量积液表现为达第4前肋水平， 大量积液表现为达第2前肋水平。
胸水量判定标准
• 超声诊断标准1：少量积液液性暗区位于肋
隔角，中量积液液性暗区上界不超过第6后 肋水平，大量积液液性暗区上界超过第6后 肋水平。 • 超声诊断标准2：液体前后径﹤3㎝（4㎝） 为少量积液，﹥3㎝（4㎝）为中量积液， ﹥7㎝（8㎝）为大量积液。
状缓解并至少维持4周以上者为完全缓解（CR）； 胸腔积液消退50%以上，症状缓解并至少维持4周 以上者为部分缓解（PR）；胸腔积液减少50%以 下，无增加趋势，症状部分缓解并至少维持4周以 上者为稳定（SD）；胸腔积液迅速增长为进展 （PD）。CR+PR为有效。 但是从以往的文献中，很难对大量治疗恶性胸腔 积液的成功报道作出客观评价，因为各家对表示 治疗效果的标准认识不同，观察时间的掌握也不 一致。
•
恶性胸腔积液的诊断
• 恶性胸腔积液生长迅速且多为血性渗出液：
红细胞计数＞1×10/L、白细胞计数＞ 3×10／L、胸液蛋白与血清蛋白之比＞ 、 0．5、胸液LDH与血清LDH之比＞0．6、胸 液PH值与糖值正常或降低。 • 胸腔积液脱落细胞学检查是确诊恶性胸腔 积液最简单的方法，检出率60%，反复多 次检查可提高检出率。
癌性胸水与结核性胸水的鉴别
• 肿瘤和结核是致渗出性胸液的常见原因，能否尽
• •
快鉴别二者直接影响其治疗和预后。 二者胸液中间皮细胞含量和CEA水平差异显著， 测定简单易行，是鉴别良恶性胸液的首选方法。 另外利用一些肿瘤标志物如CA242、CA50，神经 元特异烯醇化酶，细胞角蛋白亚基的联合检测对 于鉴别良恶性积液有一定的参考价值。
单纯胸腔穿刺抽吸和置管引流：近年 来出现的超声引导细管留置引流，操作简 单，创伤小；可持续缓慢引流，减少了肺 水肿等并发症；必要时可持续负压吸引， 促进肺膨胀，使胸膜充分接触，粘连更加 完全；可长期留置。但此法疗效有限，且 反复引流导致大量蛋白丢失，促进全身情 况恶化，并增加气胸、胸腔感染和形成多 房性积液的危险，故多配合胸腔内用药。
展望
随着对胸腹腔积液形成机制的进一步 认识，一定会有更多高效低毒（如靶向药 物）切实可行的治疗模式及治疗方案不断 涌现出来； 近年临床试用新药有生长抑素、肿瘤 血管生成抑制剂、基质金属蛋白酶（MMPs） 抑制剂等。
思考
• 处理胸腹腔积液时，初次抽液量多少适宜？ • 双侧胸水如何处理？ • 腔内注射糖皮质激素是否正确？ • 分隔状积水如何处理？ • 抽液后白蛋白补充如何计算？
恶性胸腔积液的诊断
• 如果胸腔积液脱落细胞学检查阴性，可采
用胸腔镜活检，因其损伤小，可在任何部 位活检，对明确诊断非常有帮助，同时也 可进行治疗。 • 闭式胸膜活检术的敏感性低于胸腔积液脱 落细胞学检查。
恶性胸腔积液的诊断
• 在胸腔镜、胸液脱落细胞学检查和闭式胸
膜活检术对恶性胸腔积液诊断的对比研究 中，三者的诊断敏感性分别为95%、62% 和44%。 • 影像学和胸液肿瘤标志物检查对恶性胸腔 积液的诊断有一定帮助。
恶性腹腔积液的处理
腹腔内原发或转移性肿瘤引起的腹水 称为恶性腹腔积液或癌性腹水。约占腹水 病例的25%。
恶性腹腔积液的病因
女性以卵巢癌占首位，男性以肝癌及 消化道肿瘤多见。另外有13～22%恶性腹 水病例找不到原发肿瘤病灶。
恶性腹腔积液的发病机制
• 腹膜毛细血管通透性增加：肿瘤细胞对腹膜的浸
恶性胸腔积液的成因
• 一般认为肿瘤阻塞壁层胸膜血管、淋巴管，或转
移至纵隔淋巴结，使胸腔积液的回流吸收受阻； 以及肿瘤直接侵犯和伴随的炎症使毛细血管的通 透性增加是MPE产生的原因。 继发于淋巴管阻塞的胸液再吸收减少曾被认为是 MPE产生的主要原因。然而，最近认为肿瘤产生 的细胞因子所引起的胸液产生增多是MPE的主要 成因。1999年，Cheng等证明了MPE中VEGF明显 增高。
恶性腹腔积液的鉴别诊断
• 肿瘤标志物检测：如CEA、CA125、AFP等。
腹水中肿瘤标志物的检测有助于良恶性腹 水的鉴别及寻找恶性腹水的组织来源。 • 腹水中细胞DNA异倍体检测：阳性率50% 左右。
恶性腹腔积液的鉴别诊断
• 近年开展的检测项目还有：人端粒酶逆转
录酶（hTERT），血管内皮生长因子 （VEGF），基质金属蛋白酶类（MMPs）等； • 多项联合检测意义重大，应因地制宜开展： 脱落细胞学特异度高，但敏感度不高；肿 瘤标志物其特异度及敏感度均有限；流式 细胞分析成本高，基层医院使用困难。
癌性胸水与结核性胸水的鉴别
癌性胸水与结核性胸水的鉴别 癌性胸水 结核性胸水 40岁以上多见 较年轻 少有，表现为间歇热 常有，多为午后潮热 进行性胸痛 积液增多时疼痛减轻 为血性 草黄色，偶见淡红色 可找到癌细胞 查出结核杆菌 肺内或胸膜肿块影 见原发性结核病灶 阴性 阳性 可查到肿瘤病灶 阴性 阳性多见 阴性
恶性胸腔积液（MPE）的处理
2012年6月
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion）又称癌性胸水，是肿瘤发生胸膜 转移或胸膜原发肿瘤所致的常见并发症， 约占全部胸腔积液病例的50%以上。
恶性胸腔积液的病因
• • • • • • • •
肺癌 乳腺癌 淋巴瘤、白血病 原发灶不明肿瘤 生殖系统肿瘤 胃肠道肿瘤 泌尿道肿瘤 其它 40% 25% 15% 10% 6% 5% 3% 5%
小血管硬化，尚可杀伤胸水内的癌细胞， 有效率60%左右，不良反应是轻度贫血和 白细胞下降。 • 体外照射：纵隔放疗能使68%的淋巴瘤及 50%转移癌患者的乳糜胸得到控制。 • 外科治疗：胸膜切除术，胸-腹分流术。创 伤大，实际应用少。
恶性胸腔积液的疗效评价
• 疗效根据WHO标准评价：胸腔积液完全消失，症
恶性胸腔积液的治疗
• 全身化疗：对那些化疗敏感的肿瘤，如小
细胞肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、睾丸肿瘤及 乳腺癌，局部治疗应与全身化疗相结合， 可根据肿瘤的组织学类型选择有效的全身 治疗药物。 • 局部治疗：对大多数恶性胸腔积液而言， 可仅考虑局部治疗。无症状的早期胸腔积 液也应及早处理。
恶性胸腔积液的治疗
广泛。包括：IL-Ⅱ、INF、TNF、TIL细胞、 CP、OK-432(国内沙培林、力尔凡) 、胞必 佳、PVI、重组腺病毒p53等。 • 中药制剂：鱼腥草注射液、康莱特注射液、 鸦胆子乳注射液及榄香烯乳注射液均有试 用报告，其中榄香烯乳注射液作用最强。
恶性胸腔积液的治疗
• 放射性核素：Au及P可使胸膜的间皮细胞和
恶性胸腔积液的治疗
• 胸膜硬化剂：如四环素、奎纳克林、、滑
石粉、强力霉素等，有效率高，但副反应 大。因为药物来源限制，实际应用少。 • 抗肿瘤药物：博来霉素有效率高，达80% 左右，毒性小。常用的还有顺铂、氟脲嘧 啶、丝裂霉素等，有效率报道不一。 • 热疗：多配合腔内化疗。
恶性腹腔积液的鉴别诊断
• 生化及免疫学检查：有助于良恶性腹水的
鉴别。如血清-腹水白蛋白浓度梯度（Sa： Aa），铁蛋白（Ft），纤维蛋白降解产物 （FDP）等。 • 酶学检查：乳酸脱氢酶（LDH），腺苷脱氨 酶（ADA），淀粉酶同工酶等。
发病年龄 发热 胸痛 外观多 痰液检查 X线检查 OT试验 胸腔镜检查 肿瘤标记物
恶性胸腔积液的治疗
• 临床上一旦出现恶性胸腔积液，即意味着
病变已到晚期，80%在6个月内死亡。因此， 治疗的主要目的在于有效地控制积液增长， 缓解呼吸困难，提高生活质量，延长生存 期。 • 治疗原则是采用最可靠、并发症最少、最 有望持久的方法缓解患者的症状。
• 一般处理：利尿并限制盐和液体摄入，纠
正低蛋白血症。 • 全身化疗：仅用于卵巢癌和淋巴瘤等化疗 敏感肿瘤。 • 单纯腹腔穿刺抽吸或置管引流。 • 外科治疗：实际应用少，有腹膜切除术、 腹腔-颈静脉分流术、门静脉减压术。
恶性腹腔积液的治疗
腔内治疗：方法基本同胸水的治疗， 但用药剂量比胸水大，与全身用药剂量相 似，疗效及预后比胸水差。方法包括抗肿 瘤药物、热疗、生物制剂、中药制剂、放 射性核素。
润，可损害脏层和壁层腹膜的毛细血管，使其通 透性增加，引起大量液体及蛋白质的渗出，产生 腹水。 淋巴回流受阻：肿瘤细胞在腹膜的播散和种植， 常引起腹膜及网膜的淋巴管阻塞，淋巴回流障碍 而产生腹水。 静脉回流受阻：肿瘤直接压迫或癌栓形成均可引 起门静脉、肝静脉、下腔静脉回流受阻。Leabharlann • •恶性腹腔积液的发病机制
• 腹腔脏器破裂、穿孔及出血：肿瘤直接侵
犯易引起胃肠、子宫、肝脏破裂或穿孔， 造成血性、乳糜样或胆汁样腹水。 • 血浆胶体渗透压降低：肿瘤病人因消耗过 多，常导致低蛋白血症，加速腹水形成。 • 其它：肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增 高，肿瘤细胞分泌的异位激素如抗利尿激 素、醛固酮等。
恶性腹腔积液的诊断
恶性腹腔积液的治疗
• 恶性腹水目前没有理想的治疗方法，患者
中位生存期为几周至几个月，平均生存期4 个月，一年生存率﹤10%，其预后与原发 肿瘤类型密切相关。一般卵巢癌和淋巴瘤 预后相对好，乳腺癌比胃肠道肿瘤好。 • 恶性腹水的存在常预示为病程晚期，很多 治疗措施的基本原则是缓解症状。
恶性腹腔积液的治疗
•
恶性胸腔积液的疗效评价
癌性胸水的治疗方法及疗效 治疗方法 有效率（%） 胸管引流 0～86 博来霉素 63～85 四环素 25～100 滑石粉 70～100 氮芥 27～95 阿地平 64～100 氟脲嘧啶 14～80
阿霉素 70
恶性胸腔积液的疗效评价
• • • • • • • •
放射性核素（P，Au，Y） 外照射 淋巴瘤 其它肿瘤 胸膜切除术 短小棒状杆菌（CP） 济南假单胞菌（PVI） 榄香烯乳注射液 25～89 80～100 43 88～100 67～81 82 76
胸水量判定标准
• 临床标准：500ml以下为少量，500～
1000ml为中量，1000ml以上为大量。 • X线诊断标准：少量积液表现为肋隔角模糊 或变钝，中量积液表现为达第4前肋水平， 大量积液表现为达第2前肋水平。
胸水量判定标准
• 超声诊断标准1：少量积液液性暗区位于肋
隔角，中量积液液性暗区上界不超过第6后 肋水平，大量积液液性暗区上界超过第6后 肋水平。 • 超声诊断标准2：液体前后径﹤3㎝（4㎝） 为少量积液，﹥3㎝（4㎝）为中量积液， ﹥7㎝（8㎝）为大量积液。
状缓解并至少维持4周以上者为完全缓解（CR）； 胸腔积液消退50%以上，症状缓解并至少维持4周 以上者为部分缓解（PR）；胸腔积液减少50%以 下，无增加趋势，症状部分缓解并至少维持4周以 上者为稳定（SD）；胸腔积液迅速增长为进展 （PD）。CR+PR为有效。 但是从以往的文献中，很难对大量治疗恶性胸腔 积液的成功报道作出客观评价，因为各家对表示 治疗效果的标准认识不同，观察时间的掌握也不 一致。
•
恶性胸腔积液的诊断
• 恶性胸腔积液生长迅速且多为血性渗出液：
红细胞计数＞1×10/L、白细胞计数＞ 3×10／L、胸液蛋白与血清蛋白之比＞ 、 0．5、胸液LDH与血清LDH之比＞0．6、胸 液PH值与糖值正常或降低。 • 胸腔积液脱落细胞学检查是确诊恶性胸腔 积液最简单的方法，检出率60%，反复多 次检查可提高检出率。
癌性胸水与结核性胸水的鉴别
• 肿瘤和结核是致渗出性胸液的常见原因，能否尽
• •
快鉴别二者直接影响其治疗和预后。 二者胸液中间皮细胞含量和CEA水平差异显著， 测定简单易行，是鉴别良恶性胸液的首选方法。 另外利用一些肿瘤标志物如CA242、CA50，神经 元特异烯醇化酶，细胞角蛋白亚基的联合检测对 于鉴别良恶性积液有一定的参考价值。
单纯胸腔穿刺抽吸和置管引流：近年 来出现的超声引导细管留置引流，操作简 单，创伤小；可持续缓慢引流，减少了肺 水肿等并发症；必要时可持续负压吸引， 促进肺膨胀，使胸膜充分接触，粘连更加 完全；可长期留置。但此法疗效有限，且 反复引流导致大量蛋白丢失，促进全身情 况恶化，并增加气胸、胸腔感染和形成多 房性积液的危险，故多配合胸腔内用药。
展望
随着对胸腹腔积液形成机制的进一步 认识，一定会有更多高效低毒（如靶向药 物）切实可行的治疗模式及治疗方案不断 涌现出来； 近年临床试用新药有生长抑素、肿瘤 血管生成抑制剂、基质金属蛋白酶（MMPs） 抑制剂等。
思考
• 处理胸腹腔积液时，初次抽液量多少适宜？ • 双侧胸水如何处理？ • 腔内注射糖皮质激素是否正确？ • 分隔状积水如何处理？ • 抽液后白蛋白补充如何计算？
恶性胸腔积液的诊断
• 如果胸腔积液脱落细胞学检查阴性，可采
用胸腔镜活检，因其损伤小，可在任何部 位活检，对明确诊断非常有帮助，同时也 可进行治疗。 • 闭式胸膜活检术的敏感性低于胸腔积液脱 落细胞学检查。
恶性胸腔积液的诊断
• 在胸腔镜、胸液脱落细胞学检查和闭式胸
膜活检术对恶性胸腔积液诊断的对比研究 中，三者的诊断敏感性分别为95%、62% 和44%。 • 影像学和胸液肿瘤标志物检查对恶性胸腔 积液的诊断有一定帮助。
恶性腹腔积液的处理
腹腔内原发或转移性肿瘤引起的腹水 称为恶性腹腔积液或癌性腹水。约占腹水 病例的25%。
恶性腹腔积液的病因
女性以卵巢癌占首位，男性以肝癌及 消化道肿瘤多见。另外有13～22%恶性腹 水病例找不到原发肿瘤病灶。
恶性腹腔积液的发病机制
• 腹膜毛细血管通透性增加：肿瘤细胞对腹膜的浸
恶性胸腔积液的成因
• 一般认为肿瘤阻塞壁层胸膜血管、淋巴管，或转
移至纵隔淋巴结，使胸腔积液的回流吸收受阻； 以及肿瘤直接侵犯和伴随的炎症使毛细血管的通 透性增加是MPE产生的原因。 继发于淋巴管阻塞的胸液再吸收减少曾被认为是 MPE产生的主要原因。然而，最近认为肿瘤产生 的细胞因子所引起的胸液产生增多是MPE的主要 成因。1999年，Cheng等证明了MPE中VEGF明显 增高。
恶性腹腔积液的鉴别诊断
• 肿瘤标志物检测：如CEA、CA125、AFP等。
腹水中肿瘤标志物的检测有助于良恶性腹 水的鉴别及寻找恶性腹水的组织来源。 • 腹水中细胞DNA异倍体检测：阳性率50% 左右。
恶性腹腔积液的鉴别诊断
• 近年开展的检测项目还有：人端粒酶逆转
录酶（hTERT），血管内皮生长因子 （VEGF），基质金属蛋白酶类（MMPs）等； • 多项联合检测意义重大，应因地制宜开展： 脱落细胞学特异度高，但敏感度不高；肿 瘤标志物其特异度及敏感度均有限；流式 细胞分析成本高，基层医院使用困难。
癌性胸水与结核性胸水的鉴别
癌性胸水与结核性胸水的鉴别 癌性胸水 结核性胸水 40岁以上多见 较年轻 少有，表现为间歇热 常有，多为午后潮热 进行性胸痛 积液增多时疼痛减轻 为血性 草黄色，偶见淡红色 可找到癌细胞 查出结核杆菌 肺内或胸膜肿块影 见原发性结核病灶 阴性 阳性 可查到肿瘤病灶 阴性 阳性多见 阴性
恶性胸腔积液（MPE）的处理
2012年6月
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion）又称癌性胸水，是肿瘤发生胸膜 转移或胸膜原发肿瘤所致的常见并发症， 约占全部胸腔积液病例的50%以上。
恶性胸腔积液的病因
• • • • • • • •
肺癌 乳腺癌 淋巴瘤、白血病 原发灶不明肿瘤 生殖系统肿瘤 胃肠道肿瘤 泌尿道肿瘤 其它 40% 25% 15% 10% 6% 5% 3% 5%
小血管硬化，尚可杀伤胸水内的癌细胞， 有效率60%左右，不良反应是轻度贫血和 白细胞下降。 • 体外照射：纵隔放疗能使68%的淋巴瘤及 50%转移癌患者的乳糜胸得到控制。 • 外科治疗：胸膜切除术，胸-腹分流术。创 伤大，实际应用少。
恶性胸腔积液的疗效评价
• 疗效根据WHO标准评价：胸腔积液完全消失，症
恶性胸腔积液的治疗
• 全身化疗：对那些化疗敏感的肿瘤，如小
细胞肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、睾丸肿瘤及 乳腺癌，局部治疗应与全身化疗相结合， 可根据肿瘤的组织学类型选择有效的全身 治疗药物。 • 局部治疗：对大多数恶性胸腔积液而言， 可仅考虑局部治疗。无症状的早期胸腔积 液也应及早处理。
恶性胸腔积液的治疗
广泛。包括：IL-Ⅱ、INF、TNF、TIL细胞、 CP、OK-432(国内沙培林、力尔凡) 、胞必 佳、PVI、重组腺病毒p53等。 • 中药制剂：鱼腥草注射液、康莱特注射液、 鸦胆子乳注射液及榄香烯乳注射液均有试 用报告，其中榄香烯乳注射液作用最强。
恶性胸腔积液的治疗
• 放射性核素：Au及P可使胸膜的间皮细胞和
恶性胸腔积液的治疗
• 胸膜硬化剂：如四环素、奎纳克林、、滑
石粉、强力霉素等，有效率高，但副反应 大。因为药物来源限制，实际应用少。 • 抗肿瘤药物：博来霉素有效率高，达80% 左右，毒性小。常用的还有顺铂、氟脲嘧 啶、丝裂霉素等，有效率报道不一。 • 热疗：多配合腔内化疗。