胸腔积液诊断与鉴别诊断
1 胸腔积液诊断与鉴别诊断
一个男性患者，45岁，因为 “ 咳嗽，间断发热1个月 ” 收入院。患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。
入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。
诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。 这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？
从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。 RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差别非常大。另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。 LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。
大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。告诉大家，这个病例实际上是一个很特殊的病例，是淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一个结果。
大家可以看到，实际上淋巴瘤是胸腔里白细胞可以明显的升高，胸腔积液，另外单核细胞为主，淋巴瘤的时候 ADA 也可以明显的升高。所以这个病例我们可以看到两次比较以后，就发现它有一些特别的地
2 方，这些特殊的结果一定要引起大家的重视。这些线索往往就能够提供一些，给我们最终明确诊断提供一些重要的线索。
他第二次住院以后胸腔积液这个特点，实际告诉我们，已经，他的诊断已经明确了。首先他是个青年男性，起病急，发烧，然后抽出一个胸腔积液来是一个多核细胞为主的，LDH明显的升高，葡萄糖明显的降低，那实际上他的诊断很清楚，是一个肺炎旁积液，这个细菌感染，胸膜的细菌感染。所以你，这种病例就被误诊为结核性胸膜炎。
实际上第一次的化验如果我们对这个胸腔积液有认识的话，这种化验的结果在结核是，是不符合结核的。首先结核我们知道是一个单核细胞为主的增多，为主的一个胸腔积液。另外告诉大家，单核，就是结核的时候LDH很少超过1000，而且结核性胸膜炎葡萄糖虽然降低，但是只有轻微的降低，如果胸水的葡萄糖低于一个mmol的，在结核是很少，几乎是见不到的。所以这个胸腔积液，第一次的胸腔积液这个化验，实际上就告诉我们这是一个肺炎旁积液。好，这样我通过两个病例就给大家提到一些胸腔积液诊断中的一些重要的线索。
下边我们就来谈几个问题。第一个，就是胸腔积液的时候，我们平常在临床上常规的这些化验指标，我们是不是对每一个病人都做了充分的检查？第二个问题，大家容易在临床上有疑问的是，抽出一个胸腔积液来，我们要分析它是渗出液，还是漏出液？有时候这些指标可能不是确切，我们如何来判断是渗出液还是漏出液。另外在病因诊断中，刚才我提到肺炎旁积液了，在这种病因诊断中哪些指标有意义？另外大家一想结核性胸膜炎，要找到结核菌非常困难，很少见。在没有找到结核菌的情况下，我们用哪一些指标来诊断结核？它的敏感性和特异性最好。另外最后我还要跟大家强调肺炎旁积液的重要性。
这个，这是一个调查数据是十年前了，我们调查北京地区内几个大医院呼吸科住院的病人胸腔积液的诊断情况，就是以胸腔积液待查收住院的病例一共是668例。我们从这个数据上可以看到，实际上有很多常规的指标并没有查。那就是说，即使在大型的教学医院里面，我们对胸腔积液的检查也不够充分，大家看一下，这是检查项目，这是检查的比例，包括无论从比重、蛋白、LDH来讲，这些常规的化验项目实际上并没有达到百分之百，病人都做了。另外你像胸膜活检，当时的检查比例只有11.5%，那时候胸腔镜就做的很少了，只有4.3%，即使像ADA、结核培养，这样的检查也都不是太满意。出院的时候没有明确诊断的病例达到22.5%，这个数据大家觉得是不是高了一点，实际上在国际上发表的数据里边，胸腔积液待查的病例出院时未明确诊断的大概都在20%左右。可见，胸腔积液的诊断还是比较困难的。
3 下面我们简单地回顾一下胸腔积液的病因，如何来根据它的发病机制来分析胸腔积液的病因？首先从发病机制上讲，我们想到静水压升高，像充血性心力衰竭、心包炎、血容量增加，还有上腔静脉和奇静脉受阻。这些情况会通过静脉压升高引起胸腔积液，大多都是双侧，这种情况是漏出液，临床上很常见，但是对诊断上的问题一般都不大。另外一种，第二种机制是毛细血管通透性增加，像炎症、肿瘤都是通过这个机制引起的胸腔积液。另外膈下的炎症，就是腹腔，腹腔下肝、胆、胰这些部位的炎症也会通过这个炎症的刺激引起胸腔积液。第三个机制是毛细血管内的胶体渗透压降低，最典型的就是低蛋白血症，大家这个都非常熟悉了，就不再进一步的这个赘述。第四个机制是壁层胸膜淋巴引流障碍，这个机制非常重要，就是对恶性肿瘤来讲，恶性肿瘤引起胸腔积液的这个机制呀重要的就是两个，一个是壁层胸膜淋巴引流障碍，第二个就是刚才上边的，就是毛细血管通透性增加。第五个机制就是损伤了，就是创伤，像那个主动脉破裂、食管破裂、胸导管破裂，这些情况在外科会遇到的多一些，我们内科偶尔会碰到的。
胸腔积液的诊断要有步骤，要有一个很清楚的一个诊断的流程。我给大家介绍的就是 Light 两步法，这个 Light 大家知道了，是美国的一个专家，专门研究胸膜炎和胸腔积液。他提出的两步法是这样，在临床上首先我们通过临床表现和影像学检查明确有没有胸腔积液，有胸腔积液我们在尽可能的情况下就在 B
超引导下做这个胸腔穿刺，抽出来胸腔积液，抽出来胸腔积液以后，我们就进入就是 Light 二步法。第一步，就分析这个胸腔积液是渗出液还是漏出液，这是第一步。第二步，就是查找原因。如果是漏出液就比较简单了，我们就结合临床做出诊断就可以了，这样病人如果有心衰的表现，也符合一个漏出液，又符合心衰，这个我们就做出心衰，就按心衰治疗就好了。如果有严重的低蛋白血症，找到这个原因就对症治疗就好了。如果是一个渗出液，我们就进一步去明确导致渗出液的各种不同的病因，后边我会展开进一步给大家介绍。
这是那个胸膜腔穿刺，检查哪些内容？检查内容包括细胞学，这个细胞学是指找瘤细胞。另外找这个蛋白， LDH 、 pH 值、革兰染色、培养和药皿，就是细菌的培养和药皿，抗酸染色和培养。抗酸染色是找结核菌的，和结核菌的培养。实际上我们看到这一步以后，我们在临床上并没有做的这么全。我们实际上在临床上第一步，胸腔积液第一次抽出胸腔积液以后，首先做一个常规，蛋白 LDH 是必须要做的。另外如果你怀疑有肿瘤，找肿瘤细胞要找。另外结核的检查要做，如果没有明确的细菌感染的情况下，第一步像革兰染色和细菌培养是不一定要做。这是这个情况，要根据临床的表现来决定首选哪些检查。这里有一个很特殊的情况是提出来，如果你抽出胸腔积液来以后，看到这个胸腔积液是化脓的或者是呈乳糜样，或
4 者是像血胸，这种情况下，我们就要考虑右边这个框里边这些疾病。你像乳糜胸的话，我们就要做胆固醇和甘油三酯的检查，如果是血胸就建议大家做红细胞压积，如果你抽出来一个胸腔积液是像静脉血一样，就建议送一个红细胞压积。脓胸的话可以做离心看一看。如果抽出来胸腔积液是一个淡黄色的或者浑浊的，不是脓胸，也不是乳糜胸和血胸，我们就想一想，这个病人根据上面的检查是不是漏出液，如果是就根据情况治疗病因。
如果不是就回过头来，就下一步我们就看到这个病人他应该是一个渗出液了。如果是渗出液我们就做相应的这个胸液分析。如果能明确诊断，给给予相应的治疗，如果不能明确诊断，就进行胸部增强CT的检查。下一步就考虑两个检查，一个可以在这个CT或者B超的引导下做胸膜活检。如果有大量的胸腔积液引起呼吸困难了，同时可以置管引流缓解症状。如果胸腔积液不大，这个置管引流就可以不做了。这是一个第一步。另外一个措施或者是下一步的措施也可以，就是考虑在局麻下做胸腔镜检查。现在我们内科胸腔镜已经比较普及了，在大型的三甲医院呼吸科很多都开展了内科胸腔镜的检查，操作也比较简单，创伤性也小。现在可能说应用比原来，就是说对胸腔镜的使用比原来更积极了，也更多的、也更快的使胸腔积液的病因得到诊断。另外，即使在一些病理我们做了胸腔镜，还不能发现病因的也有。那种情况下我们就要重新考虑可以治疗的疾病，你像肺栓塞、结核、慢性心衰、淋巴瘤。这些情况，在胸腔镜，做了胸腔镜以后，有时候也不能明确诊断。你像肺栓塞，它引起的胸腔积液，做胸腔镜实际上是不能明确诊断的，我们要靠这个通气灌注显象或者是做CTPA看看有没有血栓才能诊断。有些结核，你做胸腔镜检查也会有漏诊。慢性心衰，心衰这个临床表现不是典型，也会有胸腔积液。淋巴瘤有时候诊断也非常困难。在极少数及时做了胸腔镜还不能明确诊断的病例，在密切观察下随访，也是一个这个诊断的一个措施。通过随访会有一些特殊的疾病的表现会越来越变得典型，那最后是诊断得到明确。那这部分病例实际上大概在文献报道，大概有10%。
另外我们就可以看到这里面有一些这个气泡，这里边就说，在脓胸细菌在里边这个繁殖，有气体产生，所以这是一个脓胸的影像学表现。这个是恶性肿瘤，大家可以看到，这儿是这个当成胸膜，大家可以看到这B层胸膜都有强化，这一条，这儿也有，这是B层胸膜的强化。同时我们可以看到，这儿这个有一些结节样的胸膜增厚，结节突出，这种胸膜增厚。这种征象其实是恶性肿瘤，所以在一些病例呀，有必要的时候应该做胸部的增强CT。
5 另外我们还有一些也不要忽视的胸片的一些这个重要的一些诊断线索。大家可以看到这个胸片，大家看到这个胸片以后，第一个印象就是这个病人是左侧的胸腔积液，估计这一点大家不会有疑问。我在这儿特别提出的一点，大家看一下右侧，这个右侧的膈顶还是比较光滑的，右侧肋膈角也能看到。但是大家看到这个右侧这个膈顶有什么问题？就是膈顶的最高端往右边移位了，正常情况下应该是这样的。
我们可以看到右侧的膈顶是往外，往外偏移。这种情况是提示肺底积液，这种肺底积液，通过 B 超、
胸腔积液诊断治疗指南
胸腔积液诊断治疗指南
胸腔积液是一种常见的内科问题，它可以由肺、胸膜和肺外疾病引起。正常情况下，胸膜腔内有一层很薄的液体，起到润滑作用。胸膜腔和其中的液体处于动态平衡状态，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。
以前认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，但是现在发现，脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。
胸腔积液的病因和发病机制有很多，常见的有胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。这些情况都会导致胸腔积液的产生。 二）胸腔渗出液的产生原因多种多样，常见的包括胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。这些疾病会导致胸膜通透性增加，从而使胸膜产生渗出液。
三）胸腔漏出液的产生则与胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有关。低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病都会导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔漏出液。
四）壁层胸膜淋巴引流障碍也是胸腔渗出液的产生原因之一。癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等疾病都会影响壁层胸膜淋巴引流，从而导致胸腔渗出液的产生。
五）血胸、脓胸和乳糜胸的产生则与损伤有关，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。
六）医源性因素也是引起胸腔积液的原因之一，如药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等。此外，液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等也可能导致胸腔积液的产生。
临床表现】
一）胸腔积液的症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等。不同病因引起的症状有所不同。例如，结核性胸膜炎常伴有发热、干咳、胸痛等症状，而恶性胸腔积液则多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和肿瘤的症状。
胸腔积液渗出液与漏出液的诊断标准
胸腔积液渗出液与漏出液的诊断标准
胸腔积液是指胸腔内积聚的液体，可由于多种疾病引起。根据积液的特点，我们可以将其分为渗出液和漏出液两种类型。而对于正确诊断和治疗胸腔积液，准确鉴别积液的性质非常重要。本文将围绕胸腔积液的渗出液与漏出液的诊断标准展开讨论。
一、 胸腔积液的定义
1. 胸腔积液是指胸膜腔内积聚的液体，可由于多种原因引起，包括感染、心脏病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等。
2. 胸腔积液会导致胸腔内压增加，影响肺部扩张和功能，严重时还可能导致呼吸困难等症状。
二、 胸腔积液的分类
1. 渗出液：主要由于炎症、感染或肿瘤引起，其特点是蛋白含量较高，比重大于1.020。
2. 漏出液：多由于外伤、手术、气胸等原因引起，其特点是蛋白含量低，比重小于1.020。
三、 胸腔积液的诊断标准
1. 临床表现：包括呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状。
2. 影像学检查：胸部X光、CT、MRI等检查可明确积液的部位和范围。 3. 积液液体化验：包括液体常规、蛋白电泳、细胞学检查等，可帮助鉴别积液的类型。
四、 渗出液与漏出液的诊断标准对比
1. 蛋白含量：渗出液蛋白含量大于漏出液。
2. 液体比重：渗出液比重大于漏出液。
3. 病因：渗出液常见于炎症、感染、肿瘤等疾病，漏出液多见于外伤、手术、气胸等情况。
五、 个人观点和理解
作为一种临床常见病症，胸腔积液的正确诊断对于治疗和预后都至关重要。通过对渗出液与漏出液的诊断标准进行深入了解，我们可以更准确地判断积液的性质，为后续的治疗提供指导。医务人员需要认真对待积液的鉴别诊断工作，不断提升自身的临床经验和知识水平。
胸腔积液的诊断标准对于临床工作具有重要意义。通过本文的介绍，相信读者对于胸腔积液的渗出液与漏出液的诊断标准有了更清晰的认识。希望本文能够对您有所帮助。
在知识上，你可以在文章的结尾加上一些问题，引发读者的思考和讨论。并且附上参考文献，提升文章的权威性。文章如果结尾段落可以加上自己的一些总结和个人观点，向读者传递更多的思考和感悟。胸腔积液是一种常见的临床病症，其正确的诊断对于后续的治疗和预后至关重要。在临床工作中，医务人员需要通过对胸腔积液的性质进行准确鉴别，以便针对不同类型的积液进行有针对性的治疗。针对胸腔积液的渗出液与漏出液的诊断标准，我们需要深入了解并严格遵循，以确保患者能够得到有效的治疗。
良恶性胸腔积液的鉴别诊断
良恶性胸腔积液的鉴别诊断
摘要】 胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。
【关键词】 胸腔积液 鉴别诊断
1 区别漏出液和渗出液
胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。即①胸液蛋白/血清蛋白(P/Spro)>0.5。②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。③胸液乳酸脱氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液，否则为漏出液。
2 良恶性胸腔积液的鉴别
2.1胸腔积液生化检查
2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。而结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。
2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。其次以肝，脾，胰，肺和肿瘤组织。红细胞内含量极为丰富。当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血中活性升高。恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏感性为80%，特异性为73%[2]。
2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。当出现结核性胸膜渗液时，T淋巴细胞和单核—巨噬细胞系可能被分枝杆菌激活，而引起胸水ADA活性升高。而在肿瘤发生机制中，往往存在不同程度的机体免疫功能抑制，而作为抗肿瘤的T细胞功能受抑最为明显，ADA活性不增加。ADA可能是鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液的较理想指标。
胸腔积液诊断治疗指南 2
胸腔积液诊断治疗指南
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion，简称胸水）。
【胸水循环机制】以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（如兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过进人胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收。但是，自从上世纪八十年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔（stomas），脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（图2-11-1）。人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计，见图2-11-2。壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，而胸腔内压约-5cmH2O，其流体静水压差等于30-（-5）=35cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内移动。与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度，血浆胶体渗透压约34cmH20。胸水含有少量的蛋白质，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度34-5=29cmH2O。因此，流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔（图2-11-2带箭头虚线）。由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。
胸腔积液鉴别诊断
胸腔积液鉴别诊断
一、漏出性（水胸）胸腔积液
当充血性心力衰竭，肾病综合症，肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起
胸水；任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液；部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造
成胸水。临床表现有咳嗽、胸部胀闷，气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征。胸水为无透明，相对
密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5；胸水的乳酸脱氢酶低于
200U/L，胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6；葡萄糖含量与血糖相仿；胸水中白细胞常完全工于
1X10/L，无致病菌。
二、结核性胸腔积液
结核 性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应，为儿童和青少年原发感染或继发结核病累
及胸脯膜的后果。临床上起病可较急，亦可缓渐，有发热，胸痛，干咳，同时有疲乏，消瘦，食欲缺乏，
盗汗等结核中毒 症状。干性胸膜炎阶段，胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧，胸膜摩擦音为重要体征。随着胸
腔积液量的增多，患者渐感气短，胸液为草黄色透明或舟混浊，呈毛玻璃状，较解放后 积液可为深黄色
混鼝，胸液相对密度常在1.016以上，白细胞总数为1~2X10/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期则以
淋巴细胞占多数，间皮细胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中
溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高；胸液涂片和集菌均易找到结核菌，培养法约有1/3阳性。胸膜活检1/2病例
可见干酪或非干酪肉芽肿组织，当胸膜有炎性粘连时，可形成包裹性胸腔积液。
三、恶性胸腔积液
原发癌以肺癌和乳癌为主，其次为淋巴瘤；少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等，肿瘤引起胸腔积液的
直接机理有胸膜转移，使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻，纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；
支管气阻塞使胸膜腔压力减低；心包受累（血管静水压升高，产生漏出液。）音接机理有低蛋白血症，阻
塞性肺炎，肺栓塞以及放射治疗并发症。恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外，临床上常有气促，消瘦，
良恶性胸腔积液的诊断与鉴别诊断
２０１１年７月１９卷第７期 中外妇儿健康 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｎｄ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｗｏｍｅｎ Ｈｅａｌｔｈ 综 述 良恶性胸腔积液的诊断与鉴别诊断 柯延捷申洪 【中途分类号】Ｒ４４５ 【文献标识码】Ｄ 【文章编号】１６７２—６３８３一（２０１１）０７一ＯＯ４４—０３ 【关键词】 良／恶性胸腔积液；诊断；鉴别；肿瘤；结核 胸腔积液（ｐｌｅｕｒ￣ｅｆｆｕｓｉｏｎ，ＰＥ）又称胸水，指胸腔内体液的过量积聚， 是一种常见的临床症状，可由多种病因引起。在我国最常见的良、恶性胸 腔积液分别是由是结核、肿瘤引起的胸腔积液。本文从影像学、生化指 标、细胞学、肿瘤标志物、细胞因子及胸腔镜６个方面综述良、恶性胸腔积 液的诊断及鉴别诊断。 １影像学 １．１胸部ｃＴ：胸部ＣＴ通过显示肿块、结节、胸膜斑块的分布和钙化， 包裹积液的部位和程度，胸膜增厚的程度，检测常规胸片上难分辨的病 变。恶性胸水ＣＴ常见结节状胸膜增厚．纵隔胸膜受累，胸膜增厚常＞ ＩＯｍｍ，呈环状增厚或不规则肥厚。伴肺内肿块与结节和纵隔淋巴结肿大 多提示为恶性胸水。良性胸水ＣＴ主要胸膜改变为片状或条索状阴影、 胸膜均匀肥厚、包裹性胸水和胸膜钙化“・ 。ＣＴ能清晰显示病变的结 构，但敏感性较差，对胸腔积液良恶性的鉴别有一定作用。 １．２正电子发射型计算机断层显像（ＰＥＴ）：作为肺癌患者的术前检 查项目之一，ＰＥＴ是一项精确且经济的临床分期检查。ＰＥＴ通过鉴别组 织的代谢活性（ｓｕｖ）诊断恶性肿瘤并能发现恶性结节或器官系统损伤。 有研究显示，通过ＰＥＴ图像的半定量分析能区分良恶性胸腔积液及鉴别 肿瘤是否原发于胸腔 Ｊ。又有研究表明，ＰＥＴ在区分非小细胞性肺癌胸 膜转移的敏感性和特异性分别为９５％和６７％［４ｊ。但对于更远处的转移， ｃＴ和ＰＥＴ的效果均不理想 Ｊ。此外，全身ＰＥＴ显像还可进行肿瘤分期， 为肿瘤选择治疗方案提供有价值的依据。ＣＴ在发现肿瘤胸壁浸润早期 和淋巴结转移方面的敏感性不如ＰＥＴ。ＰＥＴ和ＣＴ的联合检测能得出更 准确的结论 』。 ２生化指标 区别胸腔积液是渗出液还是漏出液是鉴别积液良恶性的一个重要方 面，最常用的是１９７２年由Ｌｉｇｈｔ提出的标准。当积液满足下列三项中任 意一项时，可以考虑积液为渗出液：胸腔积液蛋白和血清蛋白比值＞０．５； 胸腔积液乳酸脱氢酶（ＬＯＳ）和血清ＬＤＨ比值＞０．６；胸腔积液ＬＤＨ大于 正常血清水平上限的２／３。Ｌｉｇｈｔ标准对于渗出液的确诊率可达１００％，但 是特异性不高，仍然有１５％一３０％的漏出液可被误诊为渗出液 Ｊ。有学 者认为，胸腔积液的粘滞度因其较高的敏感性和特异性也可以作为鉴别 积液为渗出液还是漏出液的一项标准，渗出性胸腔积液的粘滞（１．３７＋０． １６ｍＰａ）度明显的高于漏出性胸腔积液（０．９３＋０．０３ｍＰａ），并建议以１ ｍＰａ作为诊断的参考临界点 Ｊ。 胸腔积液的ＰＨ也对积液的良恶性有一定的提示作用。胸腔积液的 低ＰＨ（＜７．３０）和低葡萄糖（＜６０ｒａｇ／ｄＬ）常提示伴有感染或出血。大约 １／３的恶性胸腔积液患者ＰＨ值较正常者低，同时有低ＰＨ的恶性胸腔积 液患者往往提示治疗后预后不良 Ｊ。 ３细胞学检查 ３．１肿瘤细胞：胸腔积液中找到恶性肿瘤细胞是确诊恶性胸水的一 种快速、可靠、重复性好且经济的方法。诊断主要依据细胞形态学标准。 国外有文献报道。恶性胸腔积液的诊断敏感性为８１．２％一８２．８％，特异 性为４４．６％一８１．３％，诊断的准确率可达７１．Ｏ％。细胞学检查在区分良 恶性胸腔积液方面表现出较好的诊断价值，但是对于区分原发性与转移 性恶性胸水，则表现出较低的诊出率Ｌｌ 。细胞学检查的准确性与病理医 生的经验有一定关系。此外，某些肿瘤细胞的非典型性，细胞涂片中细胞 的重叠及反应性增生的问皮细胞数量等都会影响结果。临床细胞病理学 可进一步结合免疫组化（ＩＨＣ）和其他分子技术诊断。Ｋｕｓｈｉｔａｎｉ等的研究 建议将ＣＥＡ、钙视网膜蛋白、ＷＴ１或血栓调节蛋白联合检测，以区分上皮 样间皮瘤和肺腺癌 。 ３．２流式细胞分析（ＦＣＭ）：通过检测ＤＮＡ的含量，可分析细胞周期 各时相百分比、周期动力学参数及ＤＮＡ异倍体。依据ＤＮＡ含量的微小 变化可判断细胞是否为恶性，异倍体的出现提示恶性胸腔积液。有实验 报道，胸腔积液中ＤＮＡ异倍体测定的特异性为７６％，敏感性为７３％；而 ＣＥＡ特异性为１００％，敏感性为７０％。ＣＥＡ与ＤＮＡ异倍体测定比较，其 差异无统计学意义＿ｌ 。ＦＣＭ ＤＮＡ定量分析敏感性、特异性均低，仅能作 为细胞学诊断的辅助诊断 。ＦＣＭ目前常用于各类细胞免疫表型分析 （ｃｙｔｏｍｅｔＩｉｃ ｉｍｍｕｎｏｐｈｅｎｏｔｙｐｉｎｇ）。最近有实验报道，用ＦＣＭ检测胸腔积液 中各种上皮细胞或间皮细胞的抗体，其特异性和敏感性不亚于免疫组化 方法［ 。 ４肿瘤标志物 ４．１癌胚抗原（ＣＥＡ）：发现较早，是目前应用最广泛的广谱肿瘤标志 物。胸腔积液中高水平的ＣＥＡ多来自其中的肿瘤细胞。肺腺癌及肺鳞 癌时，胸腔积液中ＣＥＡ水平均有明显升高。ＣＥＡ对于良恶性胸腔积液的 鉴别有重要意义。但在确定恶性胸水中肿瘤细胞的来源时，其特异性较 ・４４・ 差，建议使用联合检测，有助于进一步提高诊断的准确性。 ４．２糖链抗原５４—９（ＣＡ５４—９）：为恶性胸腔积液中的肿瘤标志物。 免疫组化证实，正常上皮细胞的胞膜上有表达。有实验表明，ＣＡ５４—９作 为肿瘤标志物，在恶性胸腔积液的诊断中，其敏感性为０．４９，但特异性达 ０．９９［ 。 ４．３糖链抗原１５—３（ＣＡ１５—３）：是一种乳腺癌相关抗原，乳腺癌患 者常有ＣＡ一１５３升高，肺癌患者也有不同程度的表达。有数据显示，在 恶性胸腔积液中，ＣＡ１５—３的敏感性为０．４５。若ＣＥＡ，ＣＡ５４—９。ＣＡ１５— ３联合检测，敏感性为６５％，特异性为９９％，准确性为８５％。排除间皮瘤 和血液性疾病后，敏感性为７７％，特异性为１００％，准确性为９２％，因此 可显著提高恶性胸腔积液的诊断率和准确性 ］。也有学者建议在鉴别 良、恶性胸水时，对胸水进行ＣＥＡ、ＣＡ１５３、ＣＡ１９９联合测定，以提高诊断 的准确性［ 。 ４．４糖链抗原１２５（ＣＡ１２５）：为１９１８年发现的卵巢癌相关抗原，存在 于上皮性卵巢癌组织和病人血清中，也可由正常细胞合成。其他非卵巢 恶性肿瘤也有一定的阳性率，如乳腺癌４０％，肺癌４１．４％。免疫组化研 究证实，胸膜和腹膜也可合成ＣＡ１２５【ｔＴ］。但其在肺腺癌和间皮瘤患者胸 腔积液中的水平明显高于良性积液，提示ＣＡ１２５可用于区分恶性胸水与 结核性胸水 。有报道，恶性胸腔积液中ＣＡ１２５增高水平为９５．２％， 而良性则仅为４．７％。ＣＡ１２５对于鉴别良、恶性胸水有一定价值，将其 与ＣＥＡ值联合检测，灵敏度能提高至１００％，特异度也可达８７．１０％，而 单一血清ＣＡ１２５检测不能有效鉴别良、恶性胸水ｕ 。 ４．５甲状腺转录因子一１（ＴｒＦ一１）：ＴｒＦ一１是包含一个同源结构域 的转录因子，它选择性地表达于甲状腺，肺和间脑的组织中。标记肺腺 癌，甲状腺肿瘤及小细胞癌时显现出相对高的敏感性和特异性。胸水离 心后分别作巴氏和免疫荧光染色，通过ＴｒＦ一１可诊断小细胞肺癌，对诊 断原发性肺腺癌性胸水的敏感性和特异性分别为８８．２％和１００％［驯。． 还可以用于原发性肺癌和转移性肺癌的鉴别诊断［ “。最近，有报道指出 Ｎａｐｓｉｎ Ａ（ＴＡ０２）可作为１ＴＦ一１的一个选择性替代标志用于胸腔积液的 诊断 ］。 ４．６神经元特异性烯醇化酶（ＮＳＥ）：在中枢及外周神经元和ＡＰＵＤ 细胞中均表达。ＮＳＥ在神经系统肿瘤和小细胞肺癌所致的恶性胸水 （５０％－７０％）中高表达 Ｊ。但是在良性胸水，非小细胞性肺癌患者的 胸腔积液中也可见其水平升高。有学者指出ＣＥＡ和ＮＳＥ的联合检测可 能更具有诊断意义 Ｊ。单独使用ＮＳＥ在区分良、恶性胸腔积液方面可能 无意义，但其血清水平高于胸水水平，可能对血清学检查有帮助 Ｊ。 ４．７端粒酶：人类几乎所有类型肿瘤中均可检出端粒酶。在某些分裂 旺盛的正常组织细胞中也有表达，多用ＰＣＲ和ＥＬＩＳＡ检测。在早先的研 究中，端粒酶一直被认为是一种敏感性和特异性强的用于良恶性胸腔积 液鉴别诊断的标志物；有实验表明其敏感性和特异性均在９０％以 上 ’ Ｊ。但最近也有研究报道，以端粒酶的活性作为恶性胸水和结核 性胸水的鉴别诊断依据没有意义，敏感性甚至低于单独使用细胞学 检查［剐。 ４．８细胞角质蛋白一２１（ＣＹＦＲＡ２１—１）：细胞角质蛋白１９的可溶性 片段在多种上皮性肿瘤患者的血清中可见增高。在肺癌亚型检测中的敏 感性依次为：鳞癌＞腺癌＞小细胞癌。有研究认为ＣＹＦＲＡ２１—１与ＣＥＡ， ＳＭＲＰ（ｓｏｌｕｂｌｅ ｍｅｓｏｔｈｅｌｉｎ—ｒｅｌａｔｅｄ ｐｅｐｔｉｄｅｓ）联合检测是区别良、恶性胸水 的最合适的指标 Ｊ。ＣＥＡ和ＣＹＦＲＡ２１—１的敏感性与特异性分别为 ４５．９％和９７．０％，４７．３％和９１．８％，但二者的ＳＲＯＣ ｃｕｎｅ（ＡＵＣｓ）分别 为０．７６９１、０．８２１３，表明二者在鉴别诊断良恶性胸水方面没有显著差别， 都是良好的诊断标志物［３ｏｊ。 常用于良、恶性胸腔积液鉴别的标志物有ＣＥＡ、ＣＡ１２５、ＣＡ１５—３及 ＣＹＦＲＡ２１一Ｉ。其中ＣＡ１５—３及ＣＹＦＲＡ２１—１单独使用时诊断价值较其 它的高。当联合使用其中两项以上标志物或结合ｃ一反应蛋白（ＣＲＰ）等 其它指标对良、恶性胸腔积液诊断的敏感性和准确性明显高于单项指标 的使用 ｌＩ 』。因此，目前的研究都不建议使用单一肿瘤标志物作为鉴 别诊断良恶性胸水的标准，联合使用两种或以上的肿瘤标志物组合能提 高诊断的敏感性和准确性。诊断时应将标志物的检测结果与临床表现及 各项其他检查相结合。 ５细胞因子 ５．１腺苷脱氨酶（ＡＤＡ）：ＡＤＡ是一种巯基酶，属细胞免疫功能相关 的核酸代谢酶，它广泛分布于人体各组织中。在肿瘤和肺结核患者的胸 腔积液中均可见ＡＤＡ活性增高。ＡＤＡ有ＡＤＡ１，ＡＤＡ２两种同工酶。 ＡＤＡｔ存在于体内大多数细胞，而ＡＤＡ２仅存在于单核细胞和被分枝杆 菌激活的巨噬细胞中。在结核性胸腔积液中主要是ＡＤＡ２的水平增高，
胸腔积液的诊断与鉴别诊断--呼吸系统疾病(12)
新医学２００６年１１月第３７卷第１１期 ７５９
莲韩０诩座 胸腔积液的诊断与鉴别诊断
一一呼吸系统疾病（１２）
中山大学附属第一医院呼吸内科（５１００８０） 谢灿茂唐可京
［关键词］ 肺 胸膜 胸腔积液 诊断 鉴别诊断
ｌ 引 言
胸腔积液是由肺、胸膜和多种肺外疾病所致的一种常
见临床症候，以胸膜腔内病理性液体积聚为特征。在工业
化国家，胸腔积液的年发病率约为３２０／１０万，在美国平均
每年新增１３０万患者。不同病因的胸腔积液其治疗措施和
预后截然不同，故其诊断与鉴别诊断一直是临床医生十分
关注的问题。在临床上对胸腔积液进行诊断与鉴别诊断应
遵循３个步骤，综合分析方可得出正确的诊断。
２胸腔积液的诊断与鉴别诊断
２．１确定是否存在胸腔积液
２．１．１ 症状和体征 少量胸腔积液在临床上可无明显症
状，炎性渗出性胸膜炎者常有刺激性干咳和患侧胸痛，随
着胸腔积液量的增加，胸痛可减轻或｛肖失而出现逐渐加重
的胸闷、气促。中等量以上胸腔积液或基础肺功能较差者
则有胸闷、气促；大量胸腔积液者有心悸和呼吸困难，甚
至出现端坐呼吸及发绀。
少量胸腔积液者常无明显体征，或可见患侧胸廓呼吸
运动减弱，部分患者可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。
有中至大量胸腔积液的患者喜患侧卧位，视诊可见患侧胸
廓饱满、肋间隙增宽，患侧呼吸运动受限；触诊可发现气
管向健侧移位，患侧呼吸运动减弱、语音震颤减弱或消失；
叩诊时积液区呈浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出，
右侧胸腔积液时心界向左侧移位；听诊时积液区呼吸音和
语音共振减弱或消失。在体征上，胸腔积液需与气胸和胸
膜增厚相鉴别。叩诊时气胸患侧为鼓音；视诊时胸膜增厚
患侧胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄，触诊时气管向患侧移
位等，与胸腔积液不同。
２．１．２ 影像学检查胸部ｘ线检查是发现胸腔积液的基本
方法。游离胸腔积液的ｘ线表现主要取决于患者的体位。
在后前位胸片上，通常积液量在２００ ｍＬ左右时即可见到肋
结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断
结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断
结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断是临床较常见的疑难问题，虽有多种方法用于诊断，但仍有部分患者长期不能确诊，故两者鉴别仍是研究热点。本文对此方面的一些进展做一综述。
1 胸腔镜
对常规检查不 能明确诊断的胸腔积液，胸腔镜检查是一项有效的方法。甄艳芬等【1】对114例疑难胸腔积液患者行该项检查，诊断率为91.2%。张敦华等【2】报道 146例胸腔积液患者行该项检查，对良恶性胸腔积液诊断，敏感性为91.2%，特异性为100%，诊断准确率为93.2%。两组患者均无严重并发症发生， 主要并发症为切口局部皮下气肿，术后轻微发热及切口局部疼痛。张氏【2】认为胸腔镜检查不能常规替代简便的胸液试验室诊断和针刺胸膜活检，但如前者检查3
次和后者1次均阴性者，应立即决定作胸腔镜检查，以免贻误诊断时机。对经胸腔镜检查而未能确诊的原因，甄氏【1】分析首先是胸腔镜检查不及时，胸膜内已形 成广泛粘连，不能发现病变所在部位，盲目取活检或无法取活检而告失败；其次考虑与胸膜活检标本表浅有关。
2 胸腔积液的细胞学及相关检查
2.1 胸液密度梯度离心法 胸液中查到癌细胞是确诊恶性胸液的金标准，故提高病理细胞检出阳性率依然是研究重点。通过淋巴细胞分离液的密度梯度离心法浓缩胸液中的肿瘤细胞，可提高恶性胸液中病理细胞检出率、在37例恶性胸液中，该法检出病理细胞阳性率 为78%，高于离心沉渣涂片法（30％）和直接涂片法（11％）【3】。其原理为肿瘤细胞均悬浮于单个核细胞层，浓缩了胸液中的病理细胞数量，提高了阳性检出率。
2.2 流式细胞光度术(FCM) 细胞核DNA含量异常（即异倍体）是恶性肿瘤的一个标志，时国朝等【4】报道应用FCM测定57例良恶性胸液细胞DNA含量，对恶性胸液诊断敏感性为80.6%，特异性为92.3%。
2.3 核仁组成区嗜银蛋白（AgNOR)检测 细胞核的核仁由位于某些染色体上特殊部位的核仁组成区产生核仁组成区的数目反映了核和细胞的增生活性，恶性胸液细胞AgNOR一般明显高于良性胸液该法 有助于不典型的间皮细胞及恶性肿瘤细胞的鉴别。有研究报道若以每个核AgNOR数>3.8且形态为弥散型作为恶性胸液的诊断标准，则本法诊断恶性胸 液的敏感性为80％，特异性为97％【5】。
MMP—9和TIMP—1在鉴别诊断良恶性胸腔积液中的应用
MMP—9和TIMP—1在鉴别诊断良恶性胸腔积液中的应用
胸腔积液是指胸腔内由于不同疾病或损伤导致的液体聚集。胸腔积液可以是由于心脏疾病、肺部感染、肺癌等病变所致，其中一部分为良性积液，另一部分则为恶性积液。良恶性胸腔积液的鉴别对于患者的治疗和预后至关重要。寻找一种简便、准确的方法进行胸腔积液的鉴别诊断非常重要。
MMP-9（基质金属蛋白酶9）和TIMP-1（组织金属蛋白酶抑制物1）是两种与炎症和肿瘤相关的蛋白质。MMP-9在许多组织中都有表达，而TIMP-1则是其天然抑制剂。MMP-9和TIMP-1在肿瘤转移和炎症反应中起着重要的作用，因此被广泛地应用于良恶性胸腔积液的鉴别诊断。
研究表明，MMP-9和TIMP-1在良恶性胸腔积液的鉴别诊断中具有一定的潜力。下面将从两个方面详细介绍它们在鉴别诊断中的应用。
一、MMP-9在鉴别诊断中的应用
一项研究对72例患者的胸腔积液进行了检测，结果显示恶性胸腔积液中MMP-9的水平明显升高，而良性积液中MMP-9的表达较低。另一项研究发现，MMP-9与恶性胸腔积液的诊断有着较高的敏感性和特异性，可以作为预测恶性胸腔积液的一种重要指标。
MMP-9和TIMP-1在良恶性胸腔积液的鉴别诊断中均具有一定的应用潜力。结合两者的表达水平，可以更准确地判断胸腔积液的良恶性，为患者的治疗和预后提供重要的参考依据。
还有一些其他方法也可以用于胸腔积液的鉴别诊断，例如细胞学检查、生化分析和影像学检查等。结合这些方法，可以更全面地评估胸腔积液的性质，提高鉴别诊断的准确性。
需要指出的是，虽然MMP-9和TIMP-1在鉴别诊断中有一定的应用前景，但其作为单一指标仍然存在一定的局限性。未来需要进一步开展大样本、多中心的临床研究，验证MMP-9和TIMP-1在胸腔积液鉴别诊断中的准确性和可靠性，为临床应用提供更充分的依据。
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秘-#…c 胸腔积液诊断与鉴别诊断
一个男性患者，45岁，因为 “ 咳嗽，连续发热1个月 〞 收入院。患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。
入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。
诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。 这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？
从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。 RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差异非常大。另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。 LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。