中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014

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中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)关键字:急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%- 80%。

其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。

急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国开始推广,2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版,为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。

由于近年不断有新研究证据发表,第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。

因此,中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。

为方便临床使用,本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。

撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。

在临床实践中,医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。

一、修订原则1.在循证医学原则指导下,参考国际规范,结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。

推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准,并结合国情和实用性制定。

2.对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价,然后根据证据等级和共识给出推荐意见。

3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。

4.对国内常用疗法,在循证医学原则指导下,充分考虑国情和经验达成共识。

注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。

二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)l推荐强度(分4级,I级最强,IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。

2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南--抗血小板治疗推荐意见

2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南--抗血小板治疗推荐意见
个体化选择(I,C);
非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者,不推荐常规长期应用阿司匹林联
合氯吡格雷抗血小板治疗(I,A)。
附常用评估量表:
ESRS:Essen Stroke Risk Score 项目 <65岁 65-75岁 >75岁 评分 0 1 2 稳定的卒中/TIA 门诊病人: 0-2分 3-6分 低危 中危
MES阳性的颈动脉粥样硬化, n=100
MES阳性的颅内动脉粥样硬化, n=100 发病3个月的卒中和TIA n=7600 主动脉弓源性卒中,n=349
MATCH
2004
18M

ARCH
2014
SPS3 SAMMPRIS
2012 2011
皮层下梗死,n=3020 症状性颅内动脉狭窄,n=451 发病24小时的轻型卒中和高危TIA, n=5179
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
基于SAMMPRIS 研究证据,2014版指南新增推荐建议
2014指南推荐意见: 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%-90%) 的缺血性卒中或TIA患者,应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d(II,B)
此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
口服抗血小板药物 在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用
2014指南推荐意见: 阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以 作为首选抗血小板药物(I类推荐,A级证据) 阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。
3-4Y 90d
A+P不优于A,增加 出血
内科治疗优于支架 A+P优于A,不增加 出血

2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南一、背景急性缺血性脑卒中是一种常见的危急疾病,其症状快速发展,易导致残疾和死亡。

根据数据显示,我国每年新发脑卒中约270万例。

为了更好地指导临床实践,2014年中国脑卒中学会制定了《2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。

二、诊断标准1.临床表现急性缺血性脑卒中的最常见症状是突发中枢性神经系统缺血症状,包括一侧肢体无力和感觉丧失、失语、视力障碍等。

此外,还可能出现头晕、意识障碍等非特异性症状。

2.神经影像学除了临床表现外,神经影像学检查也是诊断急性缺血性脑卒中的关键手段。

常用的检查方法包括CT和MRI。

CT检查可以在最短时间内确定是否出现缺血性病变,MRI检查则可以更准确地确定病变范围和病变类型。

三、治疗原则1.早期干预急性缺血性脑卒中的治疗应该早期干预,以尽早恢复梗死区域的血液流通。

在脑缺血的前6小时内进行血管溶栓治疗可以获得最好的效果,因此可以考虑对于符合溶栓治疗标准的患者,进行溶栓治疗。

2.综合治疗除了溶栓治疗外,还需要进行综合治疗。

例如,抗血小板治疗、抗凝治疗、血压控制、降低血脂、体温管理、血糖控制等措施。

3.康复治疗康复治疗是缺血性脑卒中的重要组成部分,包括运动康复、语言康复、认知康复和精神康复等。

康复治疗可以帮助患者尽早重返社会和家庭。

四、预防措施1.控制危险因素控制危险因素是预防缺血性脑卒中的重要措施之一,危险因素包括高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等。

对于已经出现危险因素的患者,应该积极治疗。

2.生活方式干预积极的生活方式干预也是预防缺血性脑卒中的重要措施之一,可以采取戒烟限酒、科学饮食、适当运动等方式。

3.药物治疗针对高血压、高血脂等危险因素,可以进行药物治疗。

例如,降压药、降脂药等。

五、《2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南》提供了全面而又系统的诊断和治疗方案,为临床医生提供了很好的指导。

通过早期干预和综合治疗,可以在一定程度上减轻患者的痛苦,提高其康复率和生活质量。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南PPT课件

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和关爱。
长期随访建议及注意事项
随访时间
出院后1个月、3个月、6个月及1年进行定期随访。
随访内容
了解患者神经功能恢复情况、生活质量、心理状态等,评估治疗效果及预后。
长期随访建议及注意事项
注意事项 遵医嘱按时服药,定期复查;
保持健康的生活方式,如低盐低脂饮食、适量运动、戒烟限酒等;
长期随访建议及注意事项
01
关注病情变化,如出现新的症状 或原有症状加重,应及时就医;
02
加强康复训练,促进神经功能恢 复。
06 总结回顾与展望未来进展方向
CHAPTER
本次指南更新内容总结回顾
指南更新背景
随着医学科学的发展和临床经验的积累,急性缺血性脑卒 中的诊治策略不断更新。本次指南更新旨在更好地指导临 床实践,提高患者预后。
定义
急性缺血性脑卒中是由于脑部血管突 然阻塞导致脑部血流减少或中断,使 得脑部组织缺氧、坏死,从而引起神 经功能障碍的一种急性脑血管疾病。
发病机制
主要包括血栓形成、栓塞、血流动力 学改变等。其中,动脉粥样硬化是急 性缺血性脑卒中的主要病因。
流行病学及危害程度
流行病学
急性缺血性脑卒中具有高发病率 、高死亡率和高致残率的特点。 在全球范围内,每年有大量患者 因此病死亡或留下严重残疾。
包括血常规、凝血功能、 血糖、血脂等,可了解患 者一般情况及病因。
心电图检查
可发现心脏病变,如心房 颤动等,为心源性栓塞提 供依据。
TCD检查
可监测颅内血流速度及方 向,评估血管狭窄程度及 侧支循环情况。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,且不能用非血 管性病因解释者应考虑缺血性脑卒中。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

小板药物、抗凝药物、神经保护剂等,为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法 ,以便于早期干预和治疗,降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异,因此需要进 一步开展个体化治疗研究,以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前,单一治疗方法可能难以取得最佳效果,联合治疗可 能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗 、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访,以评估治疗效果 和生存质量,为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过 程中,包括住院期间和出院后 的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合 作,定期随访和评估,及时调 整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进 展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前,急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期,包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者, 应使用华法林等抗凝药物,预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改 善脑代谢药物,促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况,预防和治 疗各种并发症,如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014

• (五)病因分型 • 对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于 判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。 • 当前国际广泛使用急性卒中(TOAST)病因/发病机制 分型: • 将缺血性脑卒中分为五型: • 1)大动脉粥样硬化型 • 2 )心源性栓塞型 • 3 )小动脉闭塞型 • 4 )其他明确病因型 • 5 )不明原因型等。
• 二、现场处理及运送 • 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,主 要包括: • ①处理气道、呼吸和循环问题; • ②心脏监护; • ③建立静脉通道; • ④吸氧; • ⑤评估有无低血糖。 • 应避免: • ①非低血糖患者输含糖液体; • ②过度降低血压; • ③大量静脉输液。
• 应迅速获取简要病史,包括: • ①症状开始时间,若于睡眠中起病,应以最后表现正常的 时间作为起病时间; • ②近期患病史; • ③既往病史; • ④近期用药史。 • 应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能24h进行 急诊CT检查和具备溶栓条件)。 • 推荐意见: • 对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估 和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐,C级 证据)。
• • • •
(六)诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤: 第一步,是否为脑卒中?排除非血管性疾病。 第二步,是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除 出血性脑卒中。 • 第三步,卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。 • 第四步,能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶 栓部分相关内容)。 • 第五步,病因分型?参考TOAST标准,结合病史、实验 室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。
• • • •
• •
• •
二、一般处理 目前这部分的相关高等级研究证据较少,共识性推荐意见如下: (一)呼吸与吸氧 (1)必要时吸氧,应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应 给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的 患者不需常规吸氧。 (二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查,根据病情,有条件时进行持 续心电监护24h或以上,以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失 常等心脏病变;避免或慎用增加心脏负担的药物。 (三)体温控制 (1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因,如存在感染应给予 抗生素治疗。(2)对体温>38℃的患者应给予退热措施

中国急性期缺血性脑卒中诊治指南(2014)

中国急性期缺血性脑卒中诊治指南(2014)

Ⅳ、急性期诊断与治疗
(五)病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判 断预后、指导治疗和选择二级预防措施。 当前国际广泛使用TOAST病因分型,将缺血性脑卒 中分为:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉 闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等 5 型。
韩国改良-TOAST-2007年
大动脉粥样 硬化
低灌注与缺血半暗带(CBF) 20ml/(100g.min)
The penumbra on CT perfusion
急性期溶栓处理
参与溶栓的人员应牢记时间观念,同 时运用现代影像指导治疗。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014---溶栓治疗推荐
(1)静脉溶栓 1.对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐, A级证据), 3-4.5h内(I级推荐, B级证据 )的患者,应根据适 应证和禁忌证严格筛选患者,尽快静脉给予 rtPA
中度狭窄:内径减少51%-70%; 严重狭窄:内径减少71%-90%
狭窄程度判断


☆ TCD 检查

TCD能够提供动脉狭窄信息,确定动脉狭窄的阳性 预测值36%,确定动脉狭窄的阴性预测值86%。 TCD可测定颅外血管或心源性栓子的微栓子信号

(MESs), MESs常见于大动脉闭塞性疾病,这些病人

低血糖可造成脑损害,产生局灶神经系统体征;快 速的检测及处理低血糖非常重要。 糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病 人中风的病情更严重、预后差。 严重的中风可以造成高血糖,高血糖会产生无氧糖 酵解造成组织酸中毒,此外会增加血脑屏障通透性。



血糖高可以是严重血管事件的标志。对于轻到中度 血糖升高的患者,常规应用葡萄糖-钾-胰岛素注射 液并不能改善预后。

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溶栓时间窗
溶栓治疗的时间窗通常为发病后3小时内,越早溶栓,效果越 好。
抗血小板治疗
常用药物
阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物 ,抑制血小板聚集,预防血栓形成。
用药时机
在急性缺血性脑卒中发生后,应尽早 开始抗血小板治疗,以降低复发风险 。
抗凝治疗
常用药物
华法林、肝素等抗凝药物,降低血液凝固风险,预防血栓形成。
二级预防策略
01
02
03
控制危险因素
针对高血压、糖尿病、高 血脂等危险因素进行控制 和管理,降低脑卒中的复 发风险。
合理饮食和运动
保持健康的生活方式,包 括低盐、低脂、低糖饮食 ,适量运动等。
药物治疗
根据医生的建议,使用抗 血小板聚集药物或抗凝药 物等,预防血栓形成。
生活方式与长期管理
戒烟限酒
戒烟、限制饮酒量,有助 于降低脑卒中的风险。
适用人群
抗凝治疗适用于某些特定的高危人群,如房颤患者等,需在医生指导下进行治疗。
降纤治疗
常用药物
巴曲酶、降纤酶等降纤药物,降低血液 中纤维蛋白原的含量,减少血栓形成的 风险。
VS
适用人群
降纤治疗适用于某些特定的患者人群,如 高纤维蛋白原血症患者等,需在医生指导 下进行治疗。
03
急性缺血性脑卒中并发症的
04
急性缺血性脑卒中康复与二
级预防
康复治疗
康复治疗的重要性
急性缺血性脑卒中后,康复治疗 对于恢复患者的功能、减轻残疾 程度、提高生活质量具有重要意
义。
康复治疗的方法
包括物理治疗、作业治疗、言语治 疗、心理治疗等,应根据患者的具 体情况制定个性化的康复治疗方案 。
康复治疗的时间
越早开始康复治疗越好,一般在发 病后2-3周内开始,持续时间因个体 差异而异。
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中国急性期缺血性脑卒中诊治指南(2014精简版)2015-04-30天坛国际脑血管病会议由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上,推荐意见汇总如下。

院前处理对突然出现症状疑似脑卒中(症状见下方)的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐,C级证据)。

若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能:•一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;•一侧面部麻木或口角歪斜;•说话不清或理解语言困难;•双眼向一侧凝视;•一侧或双眼视力丧失或模糊;•眩晕伴呕吐;•既往少见的严重头痛、呕吐•意识障碍或抽搐。

急诊室处理按诊断步骤(是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗)对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)。

卒中单元收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。

急性期诊断与治疗一、评估与诊断•对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查(Ⅰ级推荐)。

•在溶栓等治疗前,应进行头颅平扫CT/MRI检查,排除颅内出血(Ⅰ级推荐)。

•应进行血液学、凝血功能和生化检查(Ⅰ级推荐)。

•所有脑卒中患者应进行心电图检查(Ⅰ级推荐),有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推荐)。

•用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。

•应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐),但在起病早期,应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。

•根据上述规范的诊断流程进行诊断(Ⅰ级推荐)。

二、一般处理(一)呼吸与吸氧•必要时吸氧,应维持氧饱和度>94%。

气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。

•无低氧血症的患者不需常规吸氧。

(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查,根据病情,有条件时进行持续心电监护24h或以上,以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变;避免或慎用增加心脏负担的药物。

(三)体温控制•对体温升高的患者应寻找和处理发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。

•对体温>38℃的患者应给予退热措施。

(四)血压控制•准备溶栓者,血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<180mmHg。

•缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。

应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。

血压持续升高,收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗,并严密观察血压变化。

可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,避免使用引起血压急剧下降的药物。

•卒中后若病情稳定,血压持续≥140mmHg/90mmHg,无禁忌症,可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

•卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。

可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量,处理可能引起心输出量减少的心脏问题。

(五)血糖•血糖超过10mmol /L时可给予胰岛素治疗。

应加强血糖监测,血糖值可控制在7.7-10mmol/L。

•血糖低于3.3mmol/L时,可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。

目标是达到正常血糖。

(六)营养支持•正常经口进食者无需额外补充营养。

•不能正常经口进食者可鼻饲,持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。

三、特异性治疗(一)改善脑血循环1. 溶栓(1)静脉溶栓•对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐,A级证据)和3-4.5h(Ⅰ级推荐,B级证据)的患者,应根据适应证和禁忌证严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。

使用方法:rtPA 0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注,其中10%在最初1分钟内静脉推注,其余持续滴注lh,用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ级推荐,A级证据)。

•如没有条件使用rtPA,且发病在6h内,可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。

使用方法:尿激酶100万-150万IU,溶于生理盐水100-200ml,持续静脉滴注30分钟,用药期间应如严密监护患者(Ⅱ级推荐,B级证据)。

•不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(Ⅰ级推荐,C级证据)。

•溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,应推迟到溶栓24h后开始(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(2)血管内介入治疗•静脉溶栓是血管再通的首选方法(Ⅰ级推荐,A级证据)。

静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误(Ⅰ级推荐,B级证据)。

•发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅰ级推荐,B 级证据)。

•由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓,虽目前有在发病24h 内使用的经验,但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐,C级证据)。

•机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效(Ⅱ级推荐,B级证据)。

但临床效果还需更多随机对照试验验证。

对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(Ⅱ级推荐,C级证据)。

•对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者,进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8h内)可能是合理的(Ⅱ级推荐,B级证据)。

•紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实,应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐,C级证据)。

2.抗血小板•对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。

急性期后可改为预防剂量(50-150mg/d),详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。

•溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(Ⅰ级推荐,B级证据)。

•对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。

3.抗凝•对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。

•关于少数特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐,D级证据)。

•特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者,应在24h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐,B级证据)•对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者,使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(Ⅲ级推荐,B级证据)。

•凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。

目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(Ⅲ级推荐,B级证据)。

4.降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。

5. 扩容•对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩容(Ⅱ级推荐,B级证据)。

•对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。

此类患者不推荐使用扩血管治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。

6.扩张血管对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。

7.其他改善脑血循环的药物在临床工作中,依据随机对照试验结果,个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(二)神经保护•神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅰ级推荐,B级证据)。

•缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者,可继续使用他汀(Ⅱ级推荐,B级证据)•上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(三)其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。

(四)中医中药中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。

建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐,B级证据)或中成药治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。

四、急性期并发症的处理(一)脑水肿与颅内压增高•卧床,床头可抬高至20°-45°。

避免和处理引起颅内压增高的因素,如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(Ⅰ级推荐,D级证据)。

•可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐,C级证据);必要时也可用甘油果糖或速尿等(Ⅱ级推荐,B级证据)。

•对于发病48小时内,60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者,可请脑外科会诊考虑是否行减压术(Ⅰ级推荐,B级证据),60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾,但独立生活能力并未显著改善,因此应更加慎重,可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术(Ⅲ级推荐,C级证据)。

•对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(二)梗死后出血(出血转化)•症状性出血转化:停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物(I级推荐,C级证据);与抗凝和溶栓相关的出血处理等可参见脑出血指南。

•何时开始抗凝和抗血小板治疗:对需要抗栓治疗的患者,可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗,应权衡利弊;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者,可用抗血小板药物代替华法林。

(三)癫痫•不推荐预防性应用抗癫痫药物(IV级推荐,D级证据)。

•孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后,不建议长期使用抗癫痫药物(IV级推荐,D级证据)。

•卒中后2-3个月再发的癫痫,建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗(I级推荐,D级证据)。

•卒中后癫痫持续状态,建议按癫痫持续状态治疗原则处理(I级推荐,D级证据)。

(四)吞咽困难•建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(II级推荐,B 级证据)。

•吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食(II级推荐,B 级证据),吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食(III级推荐,C 级证据)。

(五)肺炎•早期评估和处理吞咽困难和误吸问题,对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐,C级证据)。

•疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素(II级推荐,B级证据)。

(六)排尿障碍与尿路感染•建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗,记录排尿日记(II级推荐,B级证据)。

•尿失禁者应尽量避免留置尿管,可定时使用便盆或便壶,白天每2h1次,晚上每4h1次(I级推荐,C级证据)。

•尿潴留者应测定膀胱残余尿,排尿时可在耻骨上施压加强排尿。

必要时可间歇性导尿或留置导尿(IV级推荐,D级证据)。

•有尿路感染者应给予抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素(I 级推荐,D级证据)。

(七)深静脉血栓形成和肺栓塞推荐意见•鼓励患者尽早活动、抬高下肢;尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液(I级推荐)。

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