功血首次病程记录
青春期功血典型病历
2000-9-26
子宫4.6´3.5´2.0cm，内膜厚0.9cm，宫腔内近宫底处见0.6´0.6cm无回声，左卵巢1.2´2.0cm，右卵巢2.0´1.0cm。诊断：宫腔内少量积液。
性激素水平
2000-9-26
LH 0.9mIU/ml；FSH 5.3 mIU/ml；E2 1911.5pg/ml；T 0.1ng/dl
2002-9-26
WBC 7.6×10^9/L；Gran 53.4%；Lym 36.7%；HgB48g/L；HCT16.4%；Plt 347×10^9/L
2000-9-28
WBC 13.1×10^9/L；Gran 61.9%；Lym 29.4%；HgB76g/L；HCT 23.7%；Plt 344×10^9/L
（文字部分内容）本例无病理结果
见附件（光盘中的cs.wmv文件）
病理诊断
（图片备注）
（分期诊断）
（图片名称）
研究进展
题目
（文字内容）
参考文献
பைடு நூலகம்题目
作者
出处
摘要（小于1200字）
关键字
Mechanisms of abnormal uterine bleeding.
Livingstone M, Fraser IS.
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Chinaobgyn.jpg
青春期功血典型病历
基本情况
患者姓名
张××
病历号
C690675
性别
女
出生日期
1984-7-8
体重
58kg
身高
158cm
血型
O型
Rh因子
＋
入院日期
异常子宫出血入院记录+首次病程记录
广州XX医院入院记录病区：综合住院病区姓名：冯小君性别：女年龄：44岁床号：22 住院号：001188姓名：冯小君出生地：广东省广州市性别：女职业：无业年龄：44岁入院日期：2019-01-21 16:09:46民族：汉族记录时间：2019-01-21 16:09:46婚姻状态：已婚联系方式：病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：反复下腹疼痛3月余，不规则阴道流血28天。
现病史：患者于3个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。
2018年12月24日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用2-3块卫生巾/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，2019年1月2日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，1月15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾4-5块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。
为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以“1、异常子宫出血2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减。
既往史：患者2001年剖宫产一胎+双侧输卵管结扎术。
6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗。
既往有“双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详）。
否认“高血压、糖尿病”病史。
否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
否认外伤及输血史。
未发现药物及食物过敏史，预防接种不详。
个人史：出生原籍，未到过其他疫区，无不良嗜好。
月经史：平素月经规则，周期28-35天，经期5-7天干净，经量正常，偶有痛经史，患者于6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
异常子宫出血入院记录首次病程记录
异常子宫出血入院记录+首次病程记录入院记录患者姓名：张女士年龄：35岁性别：女入院时间：2023年6月12日入院方式：步行入院主诉：异常子宫出血现病史：张女士自述，从2023年5月开始，出现月经不规律，经量增多，经期延长，偶有下腹隐痛。
曾自行口服药物（具体不详），症状略有改善。
但出血仍未得到有效控制，严重影响日常生活和工作。
此次因出血持续约10天，且出血量较大，故前来我院妇科就诊。
既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。
无肝炎、结核等传染病史。
无外伤手术史。
无输血史。
个人史：患者从事办公室工作，生活规律，无烟酒等不良嗜好。
无冶游史。
婚姻家庭情况：已婚，有一子，夫妻关系和睦。
家庭支持系统良好。
体检：T: 37℃ P: 80次/分 R: 20次/分 BP: 120/80mmHg神志清楚，精神状态良好。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无异常。
腹部平软，无压痛、反跳痛。
肝脾肋下未触及。
移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
妇科检查：外阴发育良好，阴道通畅，阴道壁无充血。
宫颈光滑，无糜烂样改变。
宫体增大，质地中等，活动度好，无压痛。
双附件区无压痛。
实验室检查：血常规：血红蛋白105g/L 红细胞3.5×1012/L 血小板200×109/L尿常规：正常肝肾功能：正常凝血功能：正常盆腔B超：子宫肌瘤可能性较大，具体待进一步检查。
诊断：1.异常子宫出血2.子宫肌瘤（可能性大）首次病程记录：时间：2023年6月12日患者张女士，女，35岁，因“异常子宫出血”入院。
入院后进行了一系列的检查和评估，现将初步诊断和后续治疗方案说明如下：诊断：1.异常子宫出血：患者的症状和体征符合异常子宫出血的诊断标准。
具体病因待进一步检查确定。
2.子宫肌瘤（可能性大）：根据盆腔B超检查的结果，子宫肌瘤的可能性较大。
但具体诊断需要进一步的检查和评估。
初步治疗方案：1.针对异常子宫出血的症状，给予对症治疗，如止血、抗炎等。
功能性子宫出血病历模板
患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差，饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
崩漏首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“月经周期紊乱半年，阴道出血反复发作1周。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“功能性子宫出血”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者无明显诱因发现月经周期紊乱半年，阴道出血反复发作1周。
曾在院外诊治（具体不详），病情无好转，今日感病情加重，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“功能性子宫出血”收住院。
入院症见：月经周期紊乱，经血非时而下，淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，面浮肢肿，面色淡黄，患者神清语利，精神差，平素饮食可，夜寐欠佳，二便调。
2、既往史：既往有风湿病史。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
功血大病历
入院病历姓名：唐玉娥籍贯：渝奉性别：女职业：学生年龄：16岁婚否：未婚民族：汉族入院日期：2008-8-21 11：10病史陈述者：患者本人采集日期：2008-8-21 11:10可靠程度：可靠完成日期：2008-8-21 14:30联系电话：无家庭地址：长安乡歇马村3组主诉：阴道不规则流血2＋月,加重1＋天。
现病史：患者月经初潮15岁，平时月经周期30-50 天，经期7-8天，经量中，2月前患者月经来潮，经量时多时少，有血凝块，伴有头昏、心慌、乏力，无腹痛，无畏寒、发热，1月前在二门诊给予口服药物治疗后（具体用药不详）症状无好转，昨日阴道流血增多,超过平时月经量（家属估计估计昨日出血量约200ml），心慌、乏力加重，逐来我院就诊，以“青春期功血，失血性贫血”收入院。
自患病以来，患者精神、饮食差，睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:无肝炎、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史。
幼年预防接种史不祥。
各系统回顾无特殊病史。
个人史：生居本地，中学生，无外地长期居住史，无烟、酒嗜好。
月经史：15岁月经初潮，周期30-50天，经期7-8天，经量中，无痛经史。
婚育史：未婚。
家族史：否认传染病及遗传病史，父母体健。
体格检查Ｔ36.5℃Ｐ92次/分Ｒ20次/分BP117/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，重度贫血貌，步入病房，查体合作。
全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣及肝掌。
全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小、形态正常，无包块及压痛，眉毛无脱落，无倒睫，眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，听力正常。
鼻外观无畸形，无鼻翼扇动。
唇色苍白，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双乳房对称，无包块。
双肺呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及猫喘，心界叩诊正常。
功能性子宫出血病历模板教学内容
功能性子宫出血病历模板患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差，饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
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功血首次病程记录
2010-10-25，11:00
患者,女，48岁因“月经絮乱，不规则阴道流血一年余”入院。
㈠病历特点:
1、患儿老年女性，已婚已育。
2、缘患者于一年余前无明显诱因出现月经絮乱，月经量增多，经期延长，多则长达十多天，呈不规则，无伴腹痛、腹胀，无畏寒发热，无头晕眼花，无尿频、尿急、尿痛，无明显里急后重感，患者未予重视。
今年8月份曾因阴道流血20天，量多，偶伴头晕，无伴腹痛、腹胀，无畏寒发热，到沙田卫生院就诊，行诊刮术，予抗炎、止血、补液等治疗，因重度贫血，予输血治疗，治疗后症状好转出院，出院后无阴道流血。
现10天前无明显诱因再次出现阴道流血，量多，无伴腹痛、腹胀，无畏寒发热，无头晕眼花，今未进一步治疗，到我院就诊，B超提示“宫腔积液”，门诊拟“更年期功血？”收住本科。
自发病以来，患者精神、胃纳良好，二便正常。
3、查体：T36.8℃，P72次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，神清，精神好，自动体位，胸廓对称，心率P68次/分，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，四肢活动好，肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。
妇科情况：阴毛呈倒三角行分布，外阴发育正常，已婚已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，阴道畅，壁光滑，见阴道流血，色暗红，伴块状内膜样组织排出，宫颈常大,表面光滑，子宫前位，常大，无压痛，双侧附件未触及异常。
4、辅助检查：2010-10-24我院门诊B超示：宫腔积液；右侧卵巢飞赘生性囊肿（大小约2.8x2.3cm），建议第3天到第7天复查。
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断:阴道流血查因：①功血？②子宫内膜病变？
诊断依据:1、患者老年女性，因“月经絮乱，不规则阴道流血一年余”入院；2、妇检：外阴发育正常，已婚已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，
阴道畅，壁光滑，见阴道流血，色暗红，伴块状内膜样组织排出，宫颈常大,表面光滑，子宫前位，常大，无压痛，双侧附件未触及异常。
3、B超示：宫腔积液；右侧卵巢飞赘生性囊肿（大小约2.8x2.3cm），建议第3天到第7天复查。
2、鉴别诊断:
1、子宫腺肌病
①支持点:不规则阴道流血，月经量增多，经期延长，多则长达十多天。
②不支持点:妇检子宫未及异常；B超未见子宫肌瘤。
③结论:可排除。
㈢诊疗计划:
1、完善相关检查：三大常规、凝血功能、生化全套、心电图等检查。
2、予抗炎、止血等对症治疗。
住院医师:
上级医师:。