医院血液透析质控标准
血液透析质控指标
血液透析质控指标
渔沟中心卫生院血液净化中心
质控监测复查指标及时间
达标要求：1.高血压控制：总数60％以上患者透析前血压达到（60岁以下）≤140/90mmHg，（60岁以上）≤150/90mmHg。
2.贫血控制：总数65％以上患者血红蛋白≥100g/L。
3.血钙控制：总数70％以上患者达2.1-2.5mmol/L。
4.血磷控制：总数45％以上患者达0.84-1.78mmol/L(透析前）。
5.PTH控制：总数60％以上患者达正常值2-9倍，40％患者达100-300pg/ml。
6.钙磷乘积控制：＜55mg2/dI2。
7.血清白蛋白控制：总数80％以上患者＞35g/L。
8.KT/V及URR控制：总数80％以上患者spKT/V＞1.2，且URR ＞65％。
9.透析间期体重增长控制：总数80％以上患者＜干体重的5％。
备注：PTH：甲状旁腺激素。
KT/V：尿素清除指数。
URR：尿素下降率。
血液透析质量控制规范(2024)
引言概述：血液透析作为一种替代治疗方法，常用于治疗慢性肾衰竭患者。
血液透析质量控制对患者的治疗效果和生存率有着重要影响。
因此，建立血液透析质量控制规范是保障患者安全和提高治疗效果的关键。
正文内容：1.透析设备的质量控制设备的定期维护：透析设备需要定期进行维护，包括清洁、消毒和更换损坏的零件。
患者透析通量的监测：透析通量是评估透析设备功能的重要指标，需要定期监测和记录。
2.透析液的质量控制透析液成分的监测：透析液中的成分需要符合规定的浓度范围，包括钠、钾、钙、氯等离子。
透析液的细菌和内毒素检测：透析液需要定期进行细菌和内毒素检测，以确保患者的安全。
3.透析过程的质量控制透析时间和频率的控制：透析时间和频率需要根据患者的情况进行合理安排，以达到最佳的治疗效果。
透析剂量的调整：透析剂量需要根据患者的身体负荷和透析效果进行调整，以达到适当的清除效果。
4.血液透析并发症的预防与处理导管相关感染的预防：对于使用导管的患者，需要注意导管的清洁和消毒，以预防导管相关感染的发生。
透析并发症的处理：如透析不适症、低血压等并发症的处理需要及时、准确的应对。
5.透析过程中团队协作的重要性医生、护士和技术人员的协作：在透析过程中，医生、护士和技术人员需要密切配合，确保透析过程的顺利进行。
患者及家属的参与：患者及其家属需要积极参与透析过程，理解并配合医护人员的工作和管理。
总结：血液透析质量控制是保障患者治疗效果和生存率的重要措施。
从透析设备、透析液、透析过程、并发症预防与处理以及团队协作等方面进行规范控制，能够提高治疗效果，减少并发症的发生。
需要医疗团队的共同努力和患者及家属的积极参与，才能够达到最佳的血液透析质量控制效果。
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
6.甲状旁腺激素控制率（10分）：PTH<600pg/ml比例：290%
（10分），85-89%（6分），80-84%（4分），75-79%（2分）
7.透析充分性达标率（SPKt/V2L2）（10分）：290%（10分），85-89%（8分），80-84%,（6分），75-79%,（4分），70-74%,（2分）
2.贫血达标率（15分）：Hb≥100g∕l）280%（15分）,75-79%（14分），70-75%（13分）,65-69%（11分），60-64%（9分），55-59%（7分），50-54%（5分），45-49%（3分），40-44%（1分），
3.血白蛋白达标率（20分）：240g∕l）250%（20分），45-49%（18分）,40-44%（16分）,35-39%（14分），30-34%（12分）,25-29%（8分）,20-24%（4分），15T9%（2分）
4.血钙达标率（2.1-2.5三ol∕l）（10分）：270%（10分），
65-69%（8分），60-64%（6分），55-59%（4分），50-54%（2分）
5.血磷达标率（1.13-1.78mmol∕l）（10分）：＞60%（10分），
55-59%（8分），50-54%（6分），45-49%（4分），40-44%（2
8.尿素氮下降率（URR265%）（5分）：290%（5分），85-89%（4分）,80-84%,（3分），75-79%,（2分），70-74%,（1分）
合计（得分）
备注：若现场核查发现有任何数据虚报情况则该项目不得分。
检查人员签字:
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
医院名：
检查项目
评分标准
得分
血液透析室护理质量控制考核标准
是口否□
结
果
（5分
）
55.对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录
2
检查结果
是口否□
56.仪器设备完疏100$
1
是口否□
57.物品与药品管理合格率100%
1
是□否□
58.透析液、透析用水合格率1（≡
1
是口否□
监测指标
血液透析室合格率295%
总分
（IOo分
）
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
注：
6僦符合标准，请在“是口”打“J”：不符合标准，请在“否□”打“《'：不涉及该项目称为无效项目，在备注栏内用“NA”表示。
2
是口否□
34.透析机每周清洗空气滤网、透析液吸杆及快速接头一次
2
是口否□
35.开封的透析机消毒剂标明开启日期，使用时限不超过
30天
2
是口否□
36.每次上机后对透析机高频接触外表进行擦拭消毒
2
是口否□
37.每次透析结束，应对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦拭消毒
2
是口否□
38.严格执行手卫生规范和要求
2
是口否□
39.各类医疗废物在确保包装安全，密封无泄露的情况下，由专职人员收集，双方签字。存放时间不能超过2天
2
是口否□
40.工作人员至少每半年进行一次感染筛查
1
是口否□
41.透析½疗区的工作人员实行基本防护42.患者更换鞋或带鞋套后再进入透析间
1
是口否□
2
是口否□
建筑布局
8.血透室建筑布局流程符合院感控制要求，分清洁区、半清洁区、污染区，有患者通道、工作人员通道和污物通道，按要求执行
血液透析质量控制指标2021.1.
内瘘感染发生率 = 内瘘感染的患者人数/内瘘透析患者总人数×100%
人工血管感染率 = 人工血管感染的患者数量/人工血管患者总人数×100%
中心静脉置管感染发生率 = 置管感染的例次/置管人数的总天数׉
标准：
（1）自体内瘘的感染发生率﹤1% ；
评价标准：
100%
3、治疗室消毒合格率
科室全部治疗室
治疗室消毒合格率=消毒合格月份/12×100%
评价标准：
100%
合格标准：
空气平均菌落数≤4.0（5min）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm2。
4、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）
所有长期维持性血透患者
包括透析前，透析中，透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。
2、血清营养状况（白蛋白）控制合格率%
所有长期维持性血透患者
血清白蛋白控制合格率=血清白蛋白>35g/L的透析患者数量/同期透析患者总数量×100%
评价标准：
血清白蛋白>35g/L（新版>38g/L）
标准：
内瘘针滑脱率﹤0.01%。
3、内瘘渗血率（%）
血管通路是内瘘、人造血管的长期维持性血透患者
内瘘渗血率（%）= 渗血例数/透析患者总人数
标准：(文献资料)内瘘渗血率﹤4%
（1）轻度渗血为0.5-1.0ml（两根棉签全部被血浸红）；
（2）中度渗血为1.1-3.0ml（覆盖针口纱布全部浸红）；
（3）重度渗血为＞3.0ml（渗血污染铺巾或床单，面积＞5×5㎝2）
血液透析室医院感染管理质量控制指标
血液透析室医院感染管理质量控制指标
一、医院感染发生率≤8%。
二、医院感染漏报率≤10%。
三、医疗器械消毒灭菌合格率100%。
四、医院感染散发病例报告时间≤24h。
五、医院感染聚集或暴发(一周内同种同源3例)病例报告时间≤2h。
六、医疗废物处置合格率100%。
七、血液透析室空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2；卫生手消毒医务人员手≤10cfu/cm2；洗手正确率≥95%，手卫生依从率≥95%。
八、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中的皮肤粘膜消毒剂细菌菌落数总数≤10cfu/ml，其它消毒液染菌量：≤100cfu/ml。
九、透析用水中的细菌总数不超过100cfu/m1，干预水平应建立在系统微生物动力学知识之上，干预最大允许水平为50%；每季度检查透析用水中的内毒素1次，内毒素含量应不超过0.25EU/m1，建立干预水平，通常是最大允许水平50%。
十、其他各项监测指标均应达到国家相关规范要求，如有超标或不合格立即查找、分析原因，进行整改，直至监测合格。
血透质控检查标准
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透
析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
（4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的 1.5 倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。 2．建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染 病例监测。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成 效。
二甲以上综合医院 二级以上综合医院
【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
所有血液透析室 所有血液透析室
评价标准
血液透析治疗质控中心 质控检查评价标准
评价要点
适用医疗机构
1.专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程 （2010 版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求。
1.1医、护、技岗 位设置满足医院功 【Ｃ】 能与任务要求。 1.至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任
【Ａ】符合“Ｂ”，并 登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
2.2有紧急意外情
况与并发症的紧急 【Ｃ】
处理预案。
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、
皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器
血液透析技术质量控制指标
血液透析技术质量控制指标一、单次透析充分性达标率定义：维持性血液透析患者单次透析KT/V> 1.2的比例计算公式:单次透析充分性达标率＝单次血透KT/V> 1.2的例数/维持性血液透析患者×100％意义：反映透析充分性，体现透析质量的指标。
二、内瘘或移植血管的比例定义：内瘘或移植血管作为永久通路的比例。
计算公式:内瘘或移植血管的比例比例=内瘘或移植血管的患者例数/同期维持性血液透析患者总例数×100％意义：反映透析中心血管通路种类的构成，体现透析质量的指标。
三、血清白蛋白达标率定义：维持性血液透析患者血清白蛋白大于35g/L的比例。
计算公式:血清白蛋白达标率＝血清白蛋白大于35g/L患者例数/同期维持性血透总例数×100％意义：反映透析患者营养状况和体现透析质量的指标。
定义：维持性血液透析患者血红蛋白大于等于100g/L的比例。
计算公式:血红蛋白达标率＝血红蛋白大于等于100g/L的患者例数/同期维持性血液透析患者总例数×100％意义：反映透析患者贫血控制和体现透析质量的指标。
五、血清钙达标率定义：维持性血液透析患者血清钙在2.1-2.5mmol/L的比例。
计算公式:血清钙达标率＝血清钙在2.1-2.5mmol/L的患者例数/同期维持性血液透析患者总例数×100％意义：反映透析患者血清钙的达标情况和体现透析质量的指标。
六、血清磷达标率定义：维持性血液透析患者血清磷在1.13-1.78mmol/L的比例。
计算公式:血清磷达标率＝血清磷在1.13-1.78mmol/L的患者例数/同期维持性血液透析患者总例数×100％意义：反映透析患者血清磷的达标情况和体现透析质量的指标。
定义：维持性血液透析患者血清PTH在100-600 pg/ml 的比例。
计算公式:血清PTH达标率＝血清PTH在在100-600 pg/ml的患者例数/同期维持性血液透析患者总例数×100％意义：反映透析患者血清PTH的达标情况和体现透析质量的指标。
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1、科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；落实不到位，每项扣1分。
2、患者知情同意制度落实不到位扣2分。
3、信息未网络上报扣4分，上报不及时扣1分，不准确扣2分。
4、透析病历不全面、不完整每项扣1分。
查看资料
现场考核
五、感
染控制
管理要
求
（10分）
1、血液透析室人员严格贯彻执行卫生部《医院管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关要求。
2、建立健全并落实以下规章制度：
⑴医院感控和消毒隔离制度；
⑵透析液和透析用水质量监测制度
⑶医院感染监测和报告制度；
⑷设备设施及一次性物品的管理制度；
⑸患者登记和医疗文书管理制度；
⑹医务人员职业安全和知识培训管理制度；
⑺患者知情同意制度；
⑻医疗废物管理制度等。
3、血液透析病例网信息上报及时准确；
4、透析病历管理规范，资料齐全完整。
5、严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
⑴进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
⑵接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
⑶各种用于注射、穿刺、
采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
6、设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
2、无相对固定医师扣2分；
3、护士配备不足扣2分；
4、医师、护士和技师未进修或培训扣2分，进修不满3个月扣1分。
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现场提问
三、设
施设备
（10分）
1、每个血液透析单元由一台血液透析机和一张床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
2、透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
7、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区血液透析机相互不能混用。
8、透析管路预冲后4小时内使用，否则要重新冲洗。
9、消毒物品应标明消毒有效期限，超出有效期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。
10、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。
3、水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏；
4、透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏；布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品
5、血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、干手物品或设备。
6、基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品。
医院血液透析质控标准
内容
项目
基 本 标 准
标准分
评 价 要 点
评价方法
一、建
筑分布
（10分）
1、布局合理，分区明确，标识清楚；
2、分辅助区域和工作区域。工作区域包括透析治疗室、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。
3、工作人员和病人通道分行。
4、有传染病人专用透析区和透析单位。
六、各
项监测
（20分）
1、物体表面、空气、医务人员手监测：每月对透析室空气、物品、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，超标时分析原因进行整改后复检合格。
2、透析液和透析用水质量监测：
⑴透析用水电导度﹤10us/cm；
⑵纯水的PH值应维持在5-7的正常范围；
⑶透析液、透析用水细菌学检测，最初应每周检测一次，连续2次检测结果符合要求后，应每月检测一次，细菌菌落数﹤200cfu/ml；透析液采样部位为透析液进入透析器前，透析用水采样部位为反渗水管路末端。
11、透析废水应排入医疗污水系统。
12、医疗废物处置符合《医疗废物管理条例》等要求；
13、严格落实手卫生规范。
14、工作人员定期体检，；操作时严格消毒隔离，加强个人防护，必要时注射疫苗。
15、对透析中出现发热反应的病人，及时正确处理，查找感染源，采取控制措施。
20
一项不符合要求扣1分。
现场查看
查看资料
2、清洁区保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，并有记录，空气培养细菌数﹤500cfu/㎡。
3、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。
4、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁；地面有血液、体液及分泌物污染时，使用消毒液擦拭；透析单元内物品表面细菌数﹤10cfu/㎡；明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒。
10
1、布局不合理、分区不明确、工作区不符合要求每项扣2分。
2、工作人员和病人共用通道扣2分。
3、无传染病人专用透析单位扣2分。
现场查看
二、人
员要求
（10分）
1、医师配备：至少固定有2名执业医师；二级医院负责人由中级以上专业技术职务资格的执业医师担任，并具备透析专业知识和血液透析工作经验。
2、护士配备：每台血液透析机至少配备0.4名护士，二级医院护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业职务任职资格的注册护士担；每名护士每班负责治疗和护理的患者相对集中，数量不超过5名。
6、三级医院血液透机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分；其他设备、防护用品缺一项扣0.5分；
7、急救设备缺一项扣1分
8、未配备上网电脑扣1分。
现场查看
四、质
量管理
（10分）
1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行；定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
7、急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
8、信息化设备：至少具备一台能够上网的电脑。
10
1、透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分；
2、透析治疗区未设护士站扣0.5分；
3、水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分；
4、治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分；
5、手卫生设施不符合要求每项扣0.5分；
3、工程技术人员配备：20台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任；技师需具备有中专以上学历，具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。
4、医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
10
1、核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣2分；