护理查房模板最新版本
头晕护理查房记录模板范文
头晕护理查房记录模板范文查房日期：[具体日期]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名]以及科室护士若干。
一、病例介绍。
患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“头晕[X]天”入院。
患者诉头晕呈持续性，无明显诱因，改变体位时头晕稍有加重，伴有轻度恶心，无呕吐、视物旋转等症状。
既往有高血压病史[X]年，规律服用降压药（[具体降压药名称]）。
二、护理评估。
# （一）一般状况。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]，正常。
脉搏：[脉搏数值]次/分，稍快，可能与头晕不适有关。
呼吸：[呼吸数值]次/分，平稳。
血压：[收缩压/舒张压数值]mmHg，血压控制在正常高值范围，责任护士[护士姓名]已告知医生，医生表示密切观察血压变化。
2. 神志与精神状态。
患者神志清楚，精神欠佳，头晕导致患者情绪有些烦躁，总是担心自己得了什么严重的疾病。
责任护士[护士姓名]对患者进行了心理安抚，告知患者目前正在完善各项检查以明确病因，让患者不要过于担心。
# （二）头晕相关评估。
1. 头晕的性质与程度。
患者描述头晕为头部昏沉感，如同脑袋里装了一团棉花。
按照视觉模拟评分法（VAS），患者自评头晕程度为4 5分（0分为无症状，10分为最严重的头晕）。
2. 诱发因素与缓解因素。
询问患者近期生活情况，未发现明显诱发头晕的特殊因素，如劳累、睡眠不足等。
患者表示卧床休息时头晕稍有缓解，但不能完全消失。
# （三）其他评估。
1. 耳部情况。
检查患者耳部，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，无充血等炎症表现。
排除耳部疾病（如中耳炎、梅尼埃病等）导致头晕的可能。
2. 颈部情况。
患者颈部活动无明显受限，但颈部肌肉稍紧张。
责任护士[护士姓名]怀疑可能与患者长期伏案工作，颈部姿势不良有关，已建议医生考虑颈椎方面的检查，如颈椎X 线或CT。
三、护理问题及措施。
# （一）舒适的改变：头晕。
1. 护理措施。
为患者提供安静、舒适、光线柔和的病房环境，减少外界干扰，利于患者休息。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文日期，2023年6月12日。
时间，上午8:00。
地点，XX医院。
主治医生，李医生。
护理人员，护士小王。
患者姓名，王女士。
年龄，65岁。
性别，女。
病历号，123456789。
入院日期，2023年6月10日。
入院诊断，急性心肌梗死。
查房记录：患者王女士因急性心肌梗死入院两天，目前病情稳定。
今日查房，患者神志清楚，表情平和，呼吸平稳，无明显不适。
患者血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5摄氏度，血氧饱和度98%。
患者胸痛症状有所缓解，无心绞痛发作。
患者饮食情况良好，能够进食软食及流食，无恶心、呕吐等不适症状。
大便正常，小便次数正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
患者情绪稳定，与家属交流良好，对治疗积极配合。
患者目前正在接受抗凝治疗，血液检查结果显示凝血功能正常。
患者心电图监测显示心电图ST段有所下移，但整体情况良好，无新的心电图异常表现。
建议继续密切观察患者心电图变化，及时调整治疗方案。
患者皮肤黏膜无黄染，无水肿，无明显皮肤损伤。
静脉通畅，留置针头无渗血渗液。
患者病情稳定，无明显并发症，生命体征平稳。
护理措施，继续监测患者生命体征，保持患者心理舒适，加强健康宣教，指导患者合理饮食和活动，保持室内空气清新，保持患者卧床卧位，预防压疮和深静脉血栓形成，定时更换体位，定时翻身，保持患者皮肤清洁，避免摩擦损伤。
医嘱，继续给予患者抗凝治疗，密切观察患者心电图变化，酌情调整治疗方案。
定期监测患者血压、心率、体温等生命体征，及时处理异常情况。
加强心理护理，保持患者情绪稳定。
饮食宜清淡易消化，避免进食过饱过饥及食用刺激性食物。
总结，患者王女士目前病情稳定，生命体征正常，心理情绪良好，对治疗积极配合。
护理人员将继续密切观察患者病情变化，加强护理措施，确保患者安全舒适。
同时，将与医生密切配合，及时调整治疗方案，争取早日康复出院。
护理查房范文模版
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尊敬的领导、各位专家、同事们：
大家好！今天我负责进行护理查房工作，我将按照医院的规定和要求，认真负责地完成本次查房任务，确保患者得到最好的护理服务。
首先，我将对患者的一般情况进行观察和记录。
我将仔细查看患者的病历资料，了解患者的基本情况、病情变化、治疗方案以及护理要求。
同时，我将观察患者的一般情况，包括意识状态、皮肤颜色、呼吸状况、体温、脉搏、血压等，以便及时发现患者的异常情况。
其次，我将对患者的病情进行详细的观察和记录。
我将仔细观察患者的症状和体征变化，包括疼痛、恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、呼吸困难等，以便及时发现患者的病情变化，及时采取相应的护理措施。
接着，我将对患者的护理措施进行评估和记录。
我将评估患者的护理需求，包括营养、排泄、活动、休息、心理、社交等方面的
需求，以便为患者制定个性化的护理计划，并及时调整护理措施，确保患者得到最合理、最有效的护理服务。
最后，我将对患者的护理效果进行评价和记录。
我将评价患者的护理效果，包括症状的改善、体征的稳定、心理状态的改善等，以便及时发现护理效果的不足之处，并及时调整护理措施，确保患者得到最好的护理效果。
总之，我将认真负责地完成本次护理查房工作，确保患者得到最好的护理服务。
希望各位专家、同事们能够给予我宝贵的意见和建议，共同为患者的健康努力奋斗！
谢谢大家！。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文日期，_________ 时间，_________ 地点，_________。
姓名，_________ 年龄，_________ 科室，_________ 床号，_________。
主诉，_________。
入院诊断，_________ 入院日期，_________。
查房记录：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，表情自如，无明显疼痛及不适感。
面色红润，皮肤温暖，无皮肤黏膜出血点、瘀斑等。
呼吸平稳，无明显呼吸困难。
心率____次/分，心律齐，无明显心音增强或减弱。
血压______/____mmHg。
生命体征稳定。
二、生命体征：1. 体温，______℃。
2. 脉搏，______次/分。
3. 呼吸，______次/分。
4. 血压，______/____mmHg。
5. 血氧饱和度，______%。
三、饮食及排泄：患者饮食情况良好，能够自理进食。
大便____次/日，大便性状______。
小便____次/日，小便量______。
四、药物治疗：患者按时按量服用药物，无不良反应。
目前用药情况，_________。
五、体格检查：1. 头颅，头颅无畸形，无头痛头晕，无呕吐。
2. 心肺，心肺听诊无异常，无啰音。
3. 腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛。
4. 四肢，四肢无浮肿，无感觉异常。
六、其他情况：_________。
七、医嘱：1. 继续观察患者生命体征变化情况。
2. 按时给予药物治疗。
3. 饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，指导患者合理饮食及注意事项。
八、医师签名，_________ 护士签名，_________。
以上为患者查房记录，如有不适或特殊情况，请及时上报。
肺炎护理查房范文模板
肺炎护理查房范文模板一、基本信息。
1. 患者姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 住院号：[住院号]5. 入院时间：[具体日期]二、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因出现咳嗽，咳痰，初为少量白色黏痰，后痰量逐渐增多，变为黄色脓痰，伴有发热，体温最高达[具体体温]，伴有畏寒、寒战，自觉乏力、呼吸急促。
遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收入院。
三、既往史。
患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详。
四、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[当前体温]，脉搏：[脉搏次数]次/分，呼吸：[呼吸次数]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
2. 一般状况。
- 患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，口唇轻度发绀，呼吸急促，半卧位。
3. 肺部检查。
- 视诊：双侧胸廓对称，呼吸运动减弱。
- 触诊：双侧语颤增强。
- 叩诊：双肺呈浊音。
- 听诊：双肺可闻及散在湿啰音及支气管呼吸音。
五、辅助检查。
1. 血常规。
- 白细胞计数：[白细胞数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比：[中性粒细胞比例]%，提示存在细菌感染。
2. 胸部X线。
- 双肺可见斑片状阴影，以中下肺野为著，边缘模糊，提示肺部炎症改变。
3. 痰培养。
- 培养出[具体细菌名称]，对[敏感抗生素名称]敏感。
六、护理诊断。
1. 气体交换受损。
- 与肺部炎症导致的通气/换气功能障碍有关。
患者表现为呼吸急促、口唇发绀等。
2. 清理呼吸道无效。
- 与痰液黏稠、咳痰无力有关。
患者痰液增多且黏稠，不易咳出。
3. 体温过高。
- 与肺部感染有关。
患者体温最高达[具体体温]，伴有畏寒、寒战。
4. 潜在并发症：感染性休克。
- 与严重肺部感染、细菌毒素释放有关。
患者若感染未能有效控制，可能出现血压下降、意识障碍等休克表现。
七、护理措施。
（一）气体交换受损。
1. 休息与体位。
- 协助患者取半卧位，以利于呼吸和减轻呼吸困难症状。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文护理查房记录模板范文：日期：XXXX年XX月XX日科室：XX病房床号：XX号床姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁主要诊断：XXX查房时间：XX时XX分查房人：XXX入院情况：患者于XXXX年XX月XX日入院，主诉XXXX，入院时意识清醒，言语清楚。
全身查体无明显异常，生命体征平稳。
查体结果如下：（此处根据实际情况进行填写）诊断与治疗情况：根据患者的病情及各项检查结果，诊断为XXXX。
治疗方案为（具体的治疗措施）。
目前患者按时服药，治疗效果良好。
生命体征观察：- 血压：XX/XX mmHg- 脉搏：XX 次/分- 呼吸：XX 次/分- 体温：XX℃皮肤情况：患者皮肤整体状态良好，无红肿、水肿、糜烂等异常。
皮肤干燥程度适中，未见明显湿疹或破溃。
呼吸系统：患者呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无啰音。
咳嗽少量白色痰，痰液分泌物较少。
循环系统：两侧动脉搏动对称，无水肿。
心率规律，无明显心律不齐，心音正常。
消化系统：患者饮食正常，无食欲不振症状。
腹部平坦，柔软无压痛。
泌尿系统：患者排尿正常，无尿急、尿频、尿痛等症状。
尿量适中，尿液呈清黄色。
神经系统：患者神志清楚，精神状态良好。
四肢活动自如，无麻木、感觉异常。
无明显肌力减弱。
其他问题：- 未见异常发现。
问题与计划：- 目前患者病情平稳，生命体征稳定，继续按照治疗方案进行治疗。
- 建议继续加强患者的营养支持，定期进行血常规检查，监测治疗效果。
- 注意皮肤护理，保持皮肤的清洁与湿润。
- 定期观察患者自主活动能力，防止压疮发生。
备注：- 具体医嘱：XXXX（根据实际情况填写）以上为本次查房记录，如有疑问请及时与主治医师联系。
查房人签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
护理查房记录范文
患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。
患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。
患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。
当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。
患者及家属要求住院治疗。
二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。
2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。
3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。
4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。
三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。
患者生命体征平稳，无异常。
2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。
夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。
（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。
患者对治疗依从性良好。
（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。
3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。
（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。
（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。
（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。
4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。
（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。
四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。
患者日常生活护理查房范本
患者日常生活护理查房范本一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：住院号：病区：入院日期：主治医师：二、生命体征（1）体温：______℃（2）呼吸：______次/分（3）脉搏：______次/分（4）血压： ______ mmHg（收缩压） / ______ mmHg（舒张压）（5）血氧饱和度：______%三、一般情况（1）精神状态：（2）意识水平：（3）面色：（4）皮肤情况：（5）黏膜情况：（6）五官及听力状况：（7）嗜睡、嗜睡、呕吐、烦躁等不适症状记录：（8）其它异常情况：四、饮食与营养摄入（1）饮食习惯：（2）特殊口服摄入要求：（3）病患目前饮食习惯符合日常、恢复期、高蛋白需求、高热量需求：（4）餐具清洁和消毒情况：（5）饮食摄入及进食困难情况记录：（6）协助饮食的辅助设备使用情况记录：（7）协助进食的护理方法：（如口腔清洁、入餐前准备等）（8）其它与饮食有关的问题：五、排泄情况（1）排尿：次数______次，排尿情况______（如尿量、颜色、气味等）（2）排便：次数______次，排便情况______（如便量、颜色、气味等）（3）大小便困难或其他异常情况记录：（4）尿袋（便盆）使用情况记录：（5）协助排便（排尿）的护理方法：（如灌肠、导尿等）（6）这次查房前发生的排便（排尿）失禁、漏失情况记录：六、个人卫生护理（1）自己卫生需求：（2）自理情况：患者________为自理/部分自理/完全卧床（3）协助个人卫生的辅助设备使用情况记录：（如洗漱用品、卫生纸等）（4）协助个人卫生的护理方法：（5）洗澡：频率______，具体操作______（6）皮肤护理：频率______，具体操作______（7）牙齿护理：频率______，具体操作______（8）头发护理：频率______，具体操作______（9）指甲护理：频率______，具体操作______（10）特殊护理需求：如伤口护理、导尿管护理、造瘘管护理等七、活动与体位（1）患者活动能力：患者______为独立/需协助/完全卧床（2）协助活动和体位的设备使用情况记录：（如轮椅、活动护理床等）（3）协助活动和体位的护理方法记录：（如起床、翻身、螺旋按摩等）（4）预防压疮措施和评估记录：（如加压区域、皮肤评估等）（5）预防深静脉血栓形成措施和评估记录：（如抗凝、穿着弹力袜等）八、睡眠与休息（1）睡眠习惯：睡眠时间______，睡眠质量______（如安静、中途醒来等）（2）如有睡眠障碍，记录具体症状和措施：（如失眠、入睡困难、多梦等）（3）安抚和缓解焦虑的方法：（如按摩、音乐疗法等）（4）夜间去除尿袋的频率和方法记录：（如导尿袋、尿不湿等）九、文化娱乐与心理支持（1）患者喜欢的文娱活动：________（2）是否有家属照顾：有/无（3）患者的心理状态评估：（如焦虑、抑郁、痛苦等）十、其他（1）特殊护理措施和需求（2）卫生用品及消耗品需求十一、护理措施及待解决问题汇总（1）患者存在的问题及需解决的措施：（如疼痛、焦虑、饮食习惯改善等）（2）护理计划和预计完成时间（3）护理措施协调与交流：与其他部门的护理交接记录（4）医嘱的执行情况记录以上是我为您提供的患者日常生活护理查房范本，根据患者的具体情况进行适当调整，以确保护理工作的有效执行。
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护，测血压Q4H
06
1.28继续输血补液及抗感 染，持续吸氧及心电 监护
03
1.25血红蛋白75g/L，口 服补血药，血生化示血钾 3.24mmol/L，予补钾纠 正电解质紊乱等对症治疗。 停保留导尿后小便能自解
.
05
1.27血红蛋白95g/L血象不高， 血小板276*10~9/L.给予出院， 病理报告：子宫肌层未见占 位，部分血管扩张，最大内 径约12mm，宫腔内壁见少 许胎盘粘连
.
护理诊断与措施 03 Diagnostic measur .
护理诊断
组织灌注量改变或血容量不足 四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出 血丢失过多体液有关
有感染的危险 与失血后抵抗力降低及手术操作有关
活动无耐力 与大量失血，体质虚弱有关
焦虑、恐惧 与大出血危及生命，担心害怕预后有关
生活自理缺陷 与产后出血，活动受限有关
熟悉几组正常值
血红蛋白：110-160g/L
血小板：106-360*10~9/L
D-二聚体<232ng/ml
血钾3.50-5.10mmol/L
羊水平段 是羊水池的深度，正常范围是30-70mm，低于30mm为羊水过少，高 于70mm为羊水过多
羊水指数 以脐水平线和腹白线为标志将子宫直角分为四个象限，分别量每个象限 中羊水的最大深度，再相加求其总和。总和值在8～24厘米的范围之内 属于正常状态
术中出血约3200ml,尿量450ml，输血500ml，输血浆400ml，并持续扩容补液。术中急查血常规：血红 蛋白45g/L，血小板61*10~9/L、凝血三项异常，D-二聚体542ng/ml.术毕手术室观察两小时，观察过程 中输血500ml，血浆200ml，尿量600ml。生命体征平稳后于1.22 00:20返回病房，病情告知家属并下达 病危通知书，病情若无好转可能需转上级医院进一步治疗
向患者及家属介绍负责 医生护士，告诉患者医 护人员会尽心尽力做好 各项治疗及护理工作建 立良好的护患关系
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当日病房治疗及护理
回房神志清楚，重度贫血貌，血压96/57mmHg，心率89次/分氧 饱和度100%，继续输血及血浆，持续吸氧及心电监护
回房2小时后协助患者翻身，出现血压下降至46/21mmHg伴呕吐 心率130次/分，腹部切口无渗血，阴道无活动性出血。立即予多 巴胺10mg静推升血压，并予复方氯化钠及羟乙基扩容治疗，请 ICU会诊后再次查血常规：血红蛋白58g/L，血小板44*10~9/LlD二聚体953ng/ml，十几分钟后血压100/60mmHg.请血液科会诊 予地塞米松10mg静滴升血小板
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组织灌注量改变或血容量不足 护理措施
迅速建立三组静脉通路遵 医嘱快速补充血容量输注 血及血浆，维持体液平衡 遵医嘱持续给氧
合理调整补液速度，准确 记录尿量，评估组织灌注 及肾功能情况。必要时用 升压药
密切观察生命体征及阴道 流血、腹部切口渗血情况。 并及时做好记录
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有感染的危险护理措施
遵医嘱给予预防性的抗生素 Q12H静脉滴注
产后大出血 护理查房
Postpartum hemorrhage care check house
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1 病例介绍
目录
Contents
2 产后大出血知识
3 护理诊断与措施
4 护理评价及文书
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病例介绍 01 Case introduction
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简要病史
患者胡玉娟，24岁 系孕39+3周G2P0，阴道流液1小时余于2015-01-21 15:25入院。产 检：宫高32cm，腹围99cm，LOA，胎心138次/分，无宫缩。阴道 检查：宫口未开，先露头，衔接高浮，胎膜已破，羊水清。心电图提 示 窦 性 心 动 过 速 ， ST-T 段 改 变 ， 当 日 B 超 提 示 单 胎 晚 孕 ， 双 顶 径 90mm，羊水指数13cm，胎盘成熟度Ⅱ级血常规：血红蛋白114G/L 血小板78*10~9/L.因胎膜早破、血小板减少于18:05在连硬外麻醉下 行剖宫产术
晨08:30统计共输血500ml，输血浆450ml，共计入量3550ml，尿 量2700ml。复查血常规：血红蛋白78G/L，血小板53*10~9/L， D-二聚体164ng/ml.病情稳定，进食半流质饮食，协助勤翻身，活 动双下肢
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术后2-7日病房治疗及护理
02
1.24停吸氧及心电监
04
1.26停病重
应严格无菌操作，操作前后要 洗手
每天用碘伏会阴擦洗两次尽量 保持会阴部清洁与干燥。会阴 垫应当用消毒的纸或卫生巾要 勤更换
.
监测生命体征的变化，有异常 及时报告医生
活动无耐力护理措施
提供安静舒适的环境，注意保暖 经常询问患者的需求，及时予以 满足；嘱产妇卧床休息至出血停 止，保持充足的睡眠和休息，保 持心情舒畅
产后出血知识 02 Knoedge bleeding .
胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称产后出血娩 出24小时后至6周出血称晚期产后出血。为分娩期严重 并发症，居我国产妇死亡原因首位，发病率占分娩总数 的2%—3%，因估计失血量偏少实际发病率更高
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产后出血处理原则
1 针对出血原因，迅速止血 2 补充血容量，纠正失血性休克 3 防止感染
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手术经过
腹部横切口及子宫下段弧形切口后探及胎头高浮，胎头位于耻骨联合右上方，取出一足月活女婴，羊水Ⅲ 度污染，量约300ml，子宫肌层肌注缩宫素20u。胎盘希氏娩出，子宫收缩乏力，予持续子宫按摩、舌下 含服卡孕栓1粒、静滴缩宫素10u，并给与参麦参附益气固血，子宫收缩无好转，给予宫腔填塞医用绷带 仍见明显渗血，立即行子宫捆绑术，术中子宫收缩仍无明显好转，血压80/50mmHg，立即给予输血及血 浆，考虑子宫收缩乏力、产后大出血、失血性休克，病情告知家属，立即行次全子宫切除术
尽可能陪在病人身边，给予同情 与安慰，以增加安全感；在治疗 过程中，使用通俗易懂的语言向 病人及家属解释有关病情和实施 各种处理措施的目的，让产妇觉 得病情好转，以配合治疗增加康 复的信心
指导病人增加营养，进食高营养 高热量、富含铁剂的食品，以增 强机体抵抗力
鼓励家属给予心理安慰
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焦虑、恐惧 护理措施