学生使用开放实验室及大型仪器设备申请登记表
开放实验室使用申请表(学生用表)
申请人
联系电话
年级专业
实验室房间号
指导教师
申请理由
申请使用时间
年 月 日—— 年 月 日
实验设备
名称
型号
数量
实验耗材
名称
单位
数量
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度及严格执行仪器的操作规程，爱护实验物品；若有损坏，本人愿意按相关规定，赔偿一切损失。请批准为盼。签名：时间：指导教师：签名：时间：
实验中心主任、实验室老师：
签名：时间：
备注：实验结束后，需由实验室老师检查设备还原情况，并签字后方能离开。
学院实训实验器材设备借用申请登记表
学院实训实验器材设备借用申请登记表
学院实训实验器材设备申请借用责任书
为了满足教育教学需要，学院实训室贵重器材设备对学院教师开放。
同时为了更好地管理实训室贵重器材设备，申请借用的教师应承担以下责任：
1.请借用者爱护所借用的器材设备，不随意拆卸器材设备的各种部件。
2.严格执行设备操作程序，不得随意转借给他人使用。
3.当不用或调离工作时，请及时办理退借手续。
4.借用的器材设备在退还时损坏或遗失，照价赔偿。
5.按时归还器材设备，超出借用登记时间仍须继续使用者，须按程序重新填写借用申请登记表。
6.器材设备借用期间如果出现任何违反操作或违反学院相关规定的事件，由借用者承担全部责任。
申请借用人必须接受以上条款方可借用实训室贵重器材设备。
本安全责任书留实训教研室存档。
申请借用人：
签字时间：。
药学院实验室及大型仪器使用申请表最终版
申请人
所属系所
申请日期
联系电话
课题来源及项目名称
实验内容
预计使用时间
年月日——年月日
需使用的仪器设备或实验室
实验耗材
自备（）领用（）
大型仪器设备使用协议
申请方保证：
1、遵守中心制定的各项规章制度；
2、爱护公共财产和实验设备，承担相应职责和义务；
3、在仪器使用期间申请人负责该仪器（室）的一切卫生与安全问题！
申请人签字：
年月日
项目负责人
（导师）
签字院部负责人签字备注药学院实验中心制
大型仪器管理平台使用申请表 (课题组用)
Form CF-LA 大型仪器管理平台使用申请表 (课题组用）
相关的人员信息 (包括学生和管理老师): 2
姓名一卡通帐号Email 电话 & 手机人员类型 3
1.由于平台和学校的一卡通系统绑定, 请用户在填写该表前确定已经激活统一卡通帐户，并请认真填写一卡
通帐号和Email地址, 否则会造成信息统一录入失败，耽误您的仪器正常使用。
2.人员类型包括以下几种类型: 本科生, 硕士研究生, 博士研究生, 科研助理, 实验室管理员, 技术员, 博
士后。
3.由于本表录入的人员使用仪器产生的费用会从课题组财务帐号扣除, 请谨慎填写相关人员信息。
4.暂时无法激活一卡通帐号的人员不用填入本表, 此类人员可在课题组帐号设置成功后自行注册。
5.其他详细信息您可登录平台后依据提示修改。
大学实验室开放登记表
实验耗材
及金额(元)
材料消耗费
合计（元）
实验室
审核意见
实验室主任（签名）：201年月日
实验室依托单位审核意见
负责人（签名）：201年月日
注：此表一式2份，实验室、实验中心各备案1份。
大学实验室开放登记表
201～201学年第学期
实验室名称：开放形式：（定时、预约、全天候）
实验Байду номын сангаас目名称
性质
来源
（课内拓展、教师科研、实验室自拟、学生自选、学科竞赛等）
开放类型
（预约实验型、科研型、科技活动型、大型仪器型等）
实际学时数
实验指导教师姓名
职称
参加学生人数及姓名
实验目的、内容
使用仪器
设备名称
实验取得成果（报告、论文、作品等）
实验室使用申请表
3.正确使用实验室设备及仪器，保证实验室设备及仪器安全；
4.按时进出实验室，保持实验室整洁并做好卫生工作；
签名： 年 月 日
指
导
教
师
承
诺
1.对学生进行安全教育；
2.对学生进行实验方案指导，配合实验室工作人员做好仪器、设备操作指导；
3.督促学生按时完成实验项目；
4.承担学生的人身安全、实验室设施的安全责任；
实验室使用申请表
（学生用表）
申请人
姓名
所在学院
学号
联系电话
指导教师
姓名
联系电话
使用实验室
使用设备
□否
□是，设备：
借用工具
□否
□是，工具：
是否开通门禁
□否
□是一卡通号___________________
使用时间
实验内容
学
生
承
诺
1.遵守《XX大学实验室规则》、《XX大学学生实验室守则》、《XX大学实验室安全制度》；
5.本科生使用实验、非工作日研究生使用实验室，指导教师必须场。
签名： 年 月 日
实验室负责人审批
注：本表一式二份：指导老师、实验室负责教师各执一份存档。
XX医科大学实验实训中心仪器设备使用申请表
XX医科大学实验实训中心仪器设备使用申请表
备注：本表一式两份，申请教师所属科研实验室、实验实训中心各一份。
填表说明
1.科研实验室
（1）分析测试中心
（2）省现代中药工程实验室
（3）针灸针法实验室
（4）中医药基因表达调节实验室
（5）多发性硬化益气活血重点研究室
（6）中医脑病学省重点实验室
（7）基于炎性反应的重大疾病创新药物省重点实验室
（8）实验方剂学实验室
（9）中医药优势技术精准集成化创新中心
2.所属科研实验室
不属于以上（2）-（9）实验室固定人员和流动人员，若申请在分析测试中心做实验，请在“所属科研实验室”填写“分析测试中心”；
属于以上（2）-（9）实验室固定人员和流动人员，请在“所属科研实验室”填写相应实验室名称。
3. 使用期限
精密仪器、高值设备：按照检测批次数，逐次申请。
高效液相色谱仪、各类电子显微镜、图像成像及分析系统、各类扫描仪、培养箱、实验动物行为学检测设备等：预约使用小时数。
血细胞分析仪、生化分析仪、血流变检测仪、血小板聚集仪、电泳仪、核酸蛋白测定仪、梯度PCR仪、DNA扩增仪、、原位杂交仪光谱仪、质谱仪、电解质分析仪、水分分析仪、干燥器、切片机、烘片机等：按照测试样本批次数，预约使用次数。
以上均由仪器负责人按照预约情况安排具体时间点。
4.使用注意事项
精密仪器、高值设备：由仪器负责人操作和维护。
因仪器设备使用申请人操作不当，造成仪器设备损坏者，照价赔偿。
实验室使用申请表
申请服务内容
□实验室场地□教师机和投影仪□学生电脑___台
□自带软件安装服务□数据库（）
□软件（）□其他：
实验研发团队负责人申请签字：
签字
20年月日
经济与管理实验教学中心意见：
签字（盖章）
20年月日
注：1.开放时间：周一至周五8:00～17:00
2.使用者原则上一周预约次数不超过2次，每次预约时间不超过4节课。
实验室使用申请表
20年月日
学院
实验项目名称
实验类型
□演示类□验证类□综合类□设计研究类□其他
实验类别
□基础类□专业基础类□专业类□其他
实验适用
专业
实验者类别
□本科□硕士□博士
研发团队
负责人
团队
成员
负责人
手机
电子邮箱
申请使用实□沙河7号学院楼218（46机位）
使用
3.预约电话：学院南路校区实验室：62289020联系人：黄老师
沙河校区实验室：61776552联系人：韩老师
4.使用实验室应严格遵守实验室管理规章制度，保持实验室整洁，并按要求认真填写有关使用记录，爱护仪器设备，如有损坏，应照章赔偿。
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学生使用开放实验室及大型仪器设备申请登记表
注：本科生教学实验项目不填此表此联为实验室主任留存备档
安全手册
1.进入本实验室实验的学生，需仔细阅读实验守则和实验室安全规则。
2.对带有旋转构件，气、液压管道及容器，重物装卸、搬运，强电等内容，具有一定危险因素的实验
项目，需指导教师现场跟随指导。
3.进入实验室的实验项目严格执行校保密制度的相关规定。
使用联网计算机严格遵守学生上网规定。
4.实验中保持实验场地整洁有序，实验结束后清理实验场地，借用的物品归还至原处。
你是否仔细阅读以上条款小组代表
学生使用开放实验室及大型设备申请登记表
注：本科生教学实验项目不填此表此联为实验教师留存凭据
安全手册
1.进入本实验室实验的学生，需仔细阅读实验守则和实验室安全规则。
2.对带有旋转构件，气、液压管道及容器，重物装卸、搬运，强电等内容，具有一定危险因素的实
验项目，需指导教师现场跟随指导。
3.进入实验室的实验项目严格执行校保密制度的相关规定。
使用联网计算机严格遵守学生上网规定。
4.实验中保持实验场地整洁有序，实验结束后清理实验场地，借用的物品归还至原处。
你是否仔细阅读以上条款小组代表
仪器设备使用登记表。