导尿、留置胃管知情同意书
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
放置尿管知情同意书
胃肠减压术知情赞同书患者姓名：病区：年纪：床号：性别：患者 ID号：当前诊疗及依据：拟行手术/操作的名称：胃肠减压术风险见告部分：基于患者所患疾病，需实行本项操作，此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气，减少胃及肠内压力，缓解患者的相关症状和达到治疗的目的。
但本项操作存在必定的医疗风险，特此郑重向患者或家眷见告，因患者个体差别、器材的侵入及某些不行展望的要素，实行本项操作的过程中可能发生的不测状况和并发症，包含但不限于：1.咽部感染。
2.食管、咽、胃黏膜损害、出血。
3.润滑剂过敏。
4.操作未成功或吸引管拥塞。
5.胃穿孔。
6.吸入性肺炎。
7.其余可能的并发症。
假如不进行操作，患者可能面对的风险是：医师署名：日期手术 /操作志愿申请及受权拜托部分：经过医生的详尽见告，我已经充足认识病情，实行手术/操作的原由及其必需性，以及上述风险，并理解这是当前医学上难以防止的风险，经过认真考虑，我赞同接受此项手术 /操作，并有充足的思想准备愿意肩负可能面对的风险。
家眷署名：患者署名：与患者关系：日期：日期：年月日年月日手术 /操作拒绝申明部分：经过医生的详尽见告，我已充足认识病情及不进行手术/操作可能发生的结果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/ 操作治疗，并且愿意肩负因不实行手术/操作而发生的全部结果。
特此署名申明。
家眷署名：患者署名：日期：年月日与患者关系：日期：年月日注： 1.本赞同书原则上应由患者亲身签具，家眷能够但并不是一定同时署名。
化疗知情赞同书患者姓名：病区：年纪：床号：性别：患者 ID号：化疗前诊疗：拟行化疗方案：风险见告部分：基于患者所患疾病，需实行化疗，但化疗存在必定的医疗风险，特此郑重向患者或家眷见告，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的不测，包含但不限于：1. 化疗作为治疗肿瘤的主要手段已宽泛应用于临床，对多种肿瘤拥有优秀的疗效，但不是全部患者都适合于化疗，也不是全部肿瘤都对化疗敏感。
2. 化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有必定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。
护理侵入性操作知情同意书
XXXXX医院护理侵入性操作知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断侵入性操作类型：□导尿术□留置胃管□深、浅静脉置管□灌汤术□洗胃术□血液灌流术根据您的病情，你需要实施该项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该项操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，操作过程中难免会发生一些并发症和意外，严重者会导致一些不良后果。
现将可能出现的问题告知如下，请您认真阅读、理解。
1、导管置入目的：解除尿潴留、记录尿量、防止会阴部湿疹、皮肤损伤。
风险：尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败；其他。
2、胃管置入目的：加强肠内营养，促进病前恢复或术前准备、胃肠减压。
风险：可引起恶心、呕吐；上呼吸道黏膜损伤；严重时可出现窒息、死亡；置管失败；其他。
3、深浅静脉置管目的：快输补液，应用特殊药物，减少对外周静脉的刺激，减轻疼痛。
风险：局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞，导管滑脱、堵塞，严重时可引起呼吸困难、心脏骤停，其他。
4、灌肠术目的：软化粪便、刺激肠蠕动、手术前肠道准备、人工肛门训练、肠道特殊检查。
风险：腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克、其他。
5、洗胃术目的：迅速解除胃内毒物、利用吸引原理排除胃内容物。
风险：食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血，急性胃扩张，吸入性肺炎，窒息，呼吸心脏骤停。
6、血液灌流术目的：解除巴比妥类、非巴比妥类、催眠、镇静药、安定类、解热镇痛类、抗风湿药、抗抑郁药、植物药、动物药、除草剂、杀虫剂类药物引起的药物中毒。
减轻瘙痒、缓解心包炎，治疗肝性脑病、治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象等。
风险：局部感染和败血症；误伤大动脉导致局部出血、血肿、出血性休克；周围组织、神经损伤；心率失常、电解质紊乱；血栓形成及空气栓塞；血小板减少及其他脏器出血；心跳呼吸骤停；其他。
我们以最大的努力，给患者最有效的治疗。
胃管协议书
胃管置入知情同意书患者姓名：_____________________性别：_________ 年龄：______岁身份证号/其他证件号码：___________________联系电话：_____________________________尊敬的患者（家属），您好！根据您的病情及治疗需要，拟进行胃管置入操作。
现就该操作的相关信息告知如下，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。
一、手术名称胃管置入术二、适应症[此处填写具体的医学指征]三、手术目的-提供必要的肠内营养。
-给予特定药物。
- [如有其它目的请补充说明]四、可能的风险与并发症-感染风险。
-鼻咽部损伤。
-呼吸道阻塞。
-胃肠道不适或其他不良反应。
- [根据具体情况可增加更多细节]五、替代方案- [介绍是否有其他可供选择的方法及其优缺点]六、术后护理要点-定期检查胃管位置是否正确。
-注意保持胃管周围区域清洁。
-按照医嘱调整饮食供给方式。
- [其他注意事项]七、费用说明-手术及相关材料费。
-住院期间产生的额外费用。
- [明确各项费用情况]八、特别声明1. 医方已充分告知了本次手术的目的、方法、预期效果以及可能发生的危险性等信息。
2. 患者/家属已经完全理解上述所有内容，并愿意承担由此带来的任何后果。
3. 若患者为未成年人或无法自行作出决定者，则需监护人签字确认。
九、签名患者（如适用）：________________ 日期：____年__月__日监护人/代理人（如适用）：________ 日期：____年__月__日医生签名：______________________ 日期：____年__月__日见证人（如果有）：______________ 日期：____年__月__日。
留置胃管知情同意书
留置胃管知情同意书
背景信息
留置胃管是一种医疗程序，通过将胃管插入患者的胃部，以维持或提供营养支持。
在进行此程序之前，患者需要充分了解该程序的风险、利益和可能的副作用，并给予知情同意。
目的
本知情同意书的目的是确保患者在留置胃管过程中知情，并明确表示同意接受该程序。
知情同意事项
1.程序描述1.程序描述1.程序描述1.程序描述
留置胃管程序包括将胃管插入患者的鼻子或口腔，并缓慢推进到胃部。
该过程可能会引起不适、恶心、喉咙痛或呼吸困难，但痛苦会在程序后逐渐减轻。
2.可能的风险和并发症2.可能的风险和并发症2.可能的风险和
并发症2.可能的风险和并发症
继发感染或炎症
失血或血栓形成
胃管移位或堵塞
感觉过敏或过敏反应
3.预期的益处3.预期的益处3.预期的益处3.预期的益处
维持营养摄入
提供液体或药物
有效缓解胃部压力或疼痛
4.替代方案4.替代方案4.替代方案4.替代方案
在确定留置胃管是合适的情况下，我们将告知您替代方案的可
能性。
根据您的具体状况，医生将确定是否有其他可行的治疗选择。
5.知情同意撤销5.知情同意撤销5.知情同意撤销5.知情同意撤销
您有权在任何时候撤销您的知情同意，并与医生进行讨论以了解可能的后果和替代方案。
同意声明
我确认已经阅读并理解了上述信息，我明确同意接受留置胃管程序，并知晓其风险、利益和可能的并发症。
患者姓名：_________________________
日期：_________________________。
导尿及留置尿管知情同意书
导尿及留置尿管知情同意书导尿及留置尿管知情同意书科别床号姓名住院号尊敬的患者：您好！根据您的病情需要，我们将为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
导尿术的目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的状况。
□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。
导尿术中及导尿后配合事项：1、在导尿过程中您会有一点不适或疼痛感，请您配合护士及医生做放松动作。
2、导尿后如需保留时，请您根据医生及护士的交待不要随意定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视患者尿管情况。
下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。
3、尿管会刺激尿道有不适感，切记不要擅自拔除尿管以免损伤尿道粘膜，甚至大出血。
4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。
5、如需带尿管出院，请按指定的时间回院更换尿管或拔管等。
留置导尿可能出现情况告知如下：1. 尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；4.血尿或血尿加重；5．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。
特此对家属告知。
护士或医生签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的风险。
对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行导尿术。
患者本人或代理人签字：与患者的关系：年月日。
放置胃管知情同意书
2、误入气管或诱发窒息。
3、鼻、食管、胃粘膜糜烂位。
7、可能诱发或加重心脏病或高血压。
8、胃管过敏，胶布过敏。
9、在保留胃管过程中，可能会发生胃管阻塞，或导致食管、胃粘膜慢性炎症或溃疡、出血。
安庆秉风康复医院（安庆市纺织医院东区）
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
科室：
病区：
床号：
诊断：
拟治疗方案：
风险告知部分：
患者因吞咽障碍或者各种原因引起不能进食、水或者进食量过少，不能满足机体需要，或者进行胃肠道的治疗，或进行洗胃以排除毒素，或者进行胃肠减压以排除胃肠内积气、积液，需放置胃肠管，但本项操作存在风险，特此郑重向患者或家属告知，放置胃管操作中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
10、其它可能出现的情况。
如不进行操作，患者可能面临的风险是：
医师签名：日期：年月日
操作志愿申请及授权委托部分：
经过医师的详细告知，我已充分了解病情、施行操作的原因及其必要性和上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签名：日期：年月日
家属/代理人签名：与患者的关系：日期：年月日
操作拒绝声明部分：
经过医师的详细告知，我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签名：日期：年月日
家属/代理人签名：与患者的关系：日期：年月日
放置胃管知情同意书
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
导尿及留置导尿知情同意书
导尿及留置导尿知情同意书尊敬的患者：在进行导尿或留置导尿前，您必须签署一份“导尿及留置导尿知情同意书”。
该同意书是在您了解可能的风险和利益后同意进行导尿或留置导尿的书面文件。
在您签署同意书之前，请先详细阅读以下内容，以了解导尿及留置导尿的相关信息。
一、导尿导尿是一种医疗操作，旨在通过插入一根软管（导尿管）将尿液从膀胱中排出。
导尿可能会被用于解决以下情况：1. 临时协助流尿，如在某些手术中或因为尿路感染而导致的排尿疼痛。
2. 帮助确定泌尿系统问题，例如测量残余尿量。
3. 长期导尿的患者中，如多发性硬化症或脊髓损伤，它可以是必要的治疗手段。
导尿可能会引起不适或疼痛感，尤其是在插尿管时和在最初的一段时间内。
有时，导尿可能会引起感染，但维护良好的个人卫生和通常的医生禁忌是可以减少风险的。
在进行导尿操作之前，请确保您已知晓这些风险。
二、留置导尿留置导尿是将导尿管插入膀胱内并保留在内部的程序。
留置导尿可能会应用于以下情况：1. 解决尿路闭塞和阻塞问题的长期处理，以及有时需要手术治疗。
2. 因身体虚弱、残疾或神经系统疾病等患者无法自行排尿时的处理。
留置导尿具有导尿操作的相同风险和利益，但提高了引发感染和泌尿系统损伤的风险，尤其是导管留置时间较长的情况下。
因此，请确保您已了解留置导尿的风险，并与您的医生讨论留置导尿的必要性和可用性。
三、知情同意书知情同意书是对您进行导尿或留置导尿之前必须签署的文件。
您的签名表明您已阅读并理解了上述所有信息，并同意进行导尿或留置导尿。
如果您不确定，请随时询问医生或护士，在您明确所有问题和遗漏之前请勿签署同意书。
因此，我們建議您在作出决定前先考虑一下自己的健康和对手术的了解程度，并咨询医生的意见，权衡利弊，做出更明智的选择。
最后，我们保证将为您提供最好的医疗服务，提高您的接受治疗的成功率。
护理留置导管侵入性操作知情同意书
护理留置导管/侵入性操作知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：疾病介绍、治疗建议及潜在风险：1、根据患者的病情需要进行操作。
这是常用的、有助于诊断/治疗/保护的手段，但由于其具有侵入性/损伤性的特点及风险、患者具有个体差异及某些不可预料的因素。
可能伴有背面第条中所述的并发症等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，医护人员会尽力避免上述并发症或不良反应后果发生，但不能保证该操作方法绝对效果和安全，出现严重并发症者有可能导致死亡。
2、一旦发生上述风险和意外，医护人员会采取措施积极应对措施。
患者知情选择：1、您已经了解、同意医生/护士告知的内容；2、我授权在操作中医护人员可以根据我的病情或紧急情况下对预定的操作方式作出调整，并保证承担全部所需费用；3、你的医生/护士已向您作了充分的解释；4、您已获得了安全、护理风险防范的相关信息。
患方签名：（患者本人患者家属父母监护人委托代理人）告知医生/护士签名：签字日期：年月日护理留置导管/侵入性操作知情同意书一、各类穿刺和注射1、疼痛；2、出血；3、血肿形成；4、液体外渗，严重出现皮肤坏死；5、感染；6、神经损伤；7、血栓形成；8、静脉炎；9、穿刺不成功。
一、安置尿管1、泌尿系感染；2、尿道口漏尿；3、尿道损伤；4、尿道狭窄；5、膀胱痉挛或挛缩；6、疼痛、不适；7、安置不成功；8、拔管困难；9、拔管后尿潴留；10、尿道外口溃疡。
二、安置胃管1、恶心、呕吐、呛咳；2、误吸；3、窒息；4、感染；5、咽喉部疼痛；6、消化道出血；7、鼻腔粘膜出血；8、鼻中隔脓肿；9、安置不成功；10、呼吸心跳骤停。
三、鼻饲1、腹泻；2、胃食管反流和误吸；3、便秘；4、鼻、咽、食管黏膜损伤和出血；5、胃出血；6、胃潴留；7、呼吸、心跳骤停；8、败血症。
四、吸痰1、缺氧；2、气管粘膜出血；3、心律紊乱；4、呛咳；5、呼吸、心跳骤停。
五、气管切开护理1、出血；2、管道脱落；3、切口感染；4、缺氧；5、气道损伤；6、心律紊乱；7、疼痛；8、气管内导管阻塞；9、呕吐、误吸。
放置尿管知情同意书模板
胃肠减压术知情同意书
注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
化疗知情同意书
腹腔穿刺术知情同意书
注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
气管插管、呼吸机辅助呼吸使用知情同意书
注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
放置胃肠管知情同意书
注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
有创检查/治疗知情同意书
2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
自行鼻饲告知书。
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（导尿）
姓名：性别：住院号：病室：床号：
诊断：
目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：
定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：
1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：
置管后注意事项：
1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；
2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；
3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；
4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；
5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；
6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；
7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：
对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：
患者或法定代理人签名：与患者关系：
谈话医师或护士：
年月日
（留置胃管）
姓名：性别：住院号：病室：床号：
诊断：
方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内
可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天
目的：
1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
b、进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。
c、术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。
d、通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断
定于年月日在无菌操作条件下行留置胃管术，该操作有时会发生以下情况和危险性：
1、异物置入，病人不适，导致患者的不合作。
2、插管不畅，误入气管、引起呛咳、窒息。
3、操作部位出现粘膜损伤、出血。
4、其他：
对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：
患者或法定代理人签名：与患者关系：
谈话医师或护士：
日期：年月日。