护理个案查房
主要病情：
患者于由轮椅推入病房，患者家属代诉于在家中睡眠时，患者因吸入过量煤烟，出现昏迷，立即送往红兴隆中心医院住院治疗（给予改善循环、高压氧治疗等对症
治疗），40天后患者意识不清，四肢肌张力增高，骶尾部大面积压疮，前往住院治
疗（具体用药不详），1个月后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高。
7
月1日患者在家中无明显诱因，出现抽搐，家人立即将其送往我院神经内科住院治疗，6天后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高,骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，为进一步改善肢体功能障碍来我院，门诊以“一氧化碳中毒”收入我科。
查体：T:37.2°C P:88次/分R：21次/分BP：120/70mmHg
既往史：有“胸腺瘤”手术史3年，“一氧化碳中毒”病史3个月。
辅助检查：胸部CT示：右肺下叶炎症，胸骨固定术后。
心电图示：窦性心动过速
血回报示：白细胞：10.48*10^9/L↑
治疗经过：入院后给予二级护理、低盐低脂饮食、运动疗法、病人发热，给予抗炎对症治疗，密切观察病情变化。
现病情：病人入院第3天，T：38.2°C P：90次/分 R：30次/分
BP：130/70mmHg，
现患者反应迟钝，四肢肌力3级，肌张力增高，双侧巴氏征阳性，自带尿管，
骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，表面有渗出，未露骨组织，给予气垫床，每日涂
抹生肌膏于压疮处，纱布覆盖，护士每两小时翻身一次，保持床单位清洁、
干燥，嘱患者家属加强陪护，防止患者坠床。
目前继续给予康复训练及抗
炎对症治疗。
现治疗： 0.9%氯化钠 100ml头孢西丁钠2.0一日两次静点
0.9%氯化钠250ml，庆大霉素16晚单位一日一次膀胱冲洗
患者现存的问题：
1.体温升高：与细菌引起肺部感染有关。
2.皮肤完整性受损：与长期卧床，被动体位有关。
3.躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。
4、潜在并发症：尿路感染
责任护士希望解决的问题：压疮愈合
病人的要求：自行站立行走
问题一体温升高：与细菌引起肺部感染有关。
主管护师：
1.患者应卧床休息，补充富含蛋白质，高热量，高维生素的清淡易消化饮食，鼓
励多饮水。
2.高热寒战时适当增加被服，应用暖水袋等保暖（防止烫伤），高热者
（38.5℃
以上）于头部，腋下，腹股沟等处放置冰袋、头部凉毛巾冷敷等物理降温，或
酒精擦浴降温，或遵医嘱给小剂量退热药，同时需补充液体，以防虚脱。
3.注意观察病情，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。
告知病人及家
人高热常在抗菌药物治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降，使患者主动
问题二
护士：
皮肤完整性受损：与长期卧床、被动体位有关
1.勤翻身 协助卧床病人 1-2 小时翻身一次，以减轻对局部的固定压迫，翻身
时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。
翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，
以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。
受压的骨突出处要用海绵或海绵圈 垫空，避免压迫。
2.勤擦洗 注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时 用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。
3.勤按摩 每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许 75%
酒精按摩。
骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不 能忽视。
按摩的手法要有足够力量刺激肌肉。
4.勤整理 床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。
5.勤更换 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，不可 让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。
配合治疗。
4.加强病情观察，每 4 小时测生命体征一次。
5.退热出汗时及时更换衣物，防止着凉。
问题三躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。
主管护师：
1保持病人舒适体位。
2翻身拍背，每2小时1次。
3做好生活护理，定时喂饮食，大小便后及时清洁肛周及会阴。
4 躁动、意识障碍病人使用床栏、约束带，以防坠床。
5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。
6补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。
问题四潜在并发症：尿路感染
主管护师：
1.。
2.插管之前必须检查导尿包的有效期、气囊质量，以免在正常充盈范围内因
质量问题而造成气囊破裂致膀胱黏膜损伤，要做好患者行为监管，避免患者不适或无意强行拉脱导管而造成尿道黏膜损伤。
3.严格无菌操作，动作轻柔，操作过程中始终保持一个无菌区域，不慎污染及时更换，切忌拔出的导尿管重新插入，以免感染。
4.导尿前首先清洗患者会阴部，特别是四肢瘫痪、大小便失禁者，反复冲洗以减少尿道微生物的数量。
5.在引流过程中发生脱落及渗尿，应采取无菌操作进行处置，并更换已脱落
导管，保持床单清洁，集尿袋应放置在膀胱水平之下，注意在排放前后洗手防止逆行感染。
护士长总结：
1.今天对105—17杨彩燕护理查房，患者此次以一氧化碳中毒迟发性脑病入院，
伴压疮住院治疗护理。
责任护士护理措施、健康教育到位，各班护士要按等级护理
巡视病房，及早发现病情变化，及时报告医生，及时处理。
2、加强护理告知、健康宣教及疾病知识讲解，以保证患者得到高质量的护理，
提高患者满意度。
3、今天的查房就到这里，谢谢大家，希望继续努力。
个案护理查房总结范文
一、背景为了提高护理质量，加强护理团队之间的交流与合作，本月我们对一位患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者进行了个案护理查房。
本次查房旨在通过全面评估患者的病情、护理措施及护理效果，找出护理过程中的不足，为今后的护理工作提供参考。
二、查房过程1. 查房时间：本月15日2. 查房地点：呼吸内科病房3. 查房人员：呼吸内科护士长、主管医生、责任护士、护理实习生4. 查房内容：（1）患者基本信息：患者，男，65岁，患有慢性阻塞性肺疾病10年，入院前出现呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。
（2）病情评估：患者入院时，呼吸困难明显，咳嗽、咳痰，夜间加重。
查体：呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。
（3）护理措施：责任护士对患者进行了以下护理措施：①给予患者高流量吸氧，维持血氧饱和度在90%以上；②协助患者进行雾化吸入，缓解呼吸道症状；③给予患者翻身、拍背，促进痰液排出；④加强营养支持，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食；⑤密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
（4）护理效果：经过一段时间的治疗和护理，患者呼吸困难明显减轻，咳嗽、咳痰症状有所缓解，血氧饱和度稳定。
三、查房总结1. 优点：（1）责任护士对患者病情观察细致，护理措施到位；（2）护理团队协作良好，对患者的护理需求能够及时响应；（3）患者病情稳定，护理效果明显。
2. 不足：（1）患者入院时，责任护士对病情评估不够全面，未及时发现患者夜间呼吸困难加重的症状；（2）护理过程中，对患者心理护理关注不足，未及时发现患者焦虑、紧张的情绪。
四、改进措施1. 加强对患者病情的观察，特别是夜间病情变化；2. 重视患者心理护理，及时关注患者情绪变化，给予心理支持；3. 加强护理团队培训，提高护理人员的业务水平；4. 优化护理工作流程，提高护理效率。
通过本次个案护理查房，我们充分认识到护理工作中存在的问题，为今后的护理工作提供了有益的借鉴。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高护理质量，为患者提供优质的护理服务。
疑难杂症个案护理查房范文模板
疑难杂症个案护理查房范文模板一、查房主题。
[患者姓名]疑难病症的护理探讨。
二、查房时间。
[具体日期]三、查房地点。
[科室名称]病房。
四、参加人员。
1. 护士长：[护士长姓名]2. 责任护士：[责任护士姓名]3. 护士甲、乙、丙等：[其他护士姓名]五、患者基本情况。
# （一）一般资料。
患者，[患者姓名]，[年龄]岁，性别[患者性别]，因“[主要症状及入院原因]”于[入院日期]入院。
# （二）病史。
患者既往有[列举既往病史，如高血压病史5年、糖尿病病史3年等]，家族史中[如有相关家族病史则简单描述，如父亲有冠心病等]。
# （三）临床表现。
患者目前主要表现为[详细描述患者现在的症状，如持续高热、呼吸困难、全身皮疹伴有瘙痒等]，这些症状给患者的日常生活带来了极大的困扰，患者情绪也比较低落，老是念叨着“这病咋这么折磨人呢”。
六、护理评估。
# （一）生理评估。
1. 生命体征。
体温：波动在[具体体温范围]，就像坐过山车似的，忽高忽低，搞得我们都很紧张。
血压：[具体血压数值]，虽然目前在正常范围波动，但因为有高血压病史，我们也不敢掉以轻心。
脉搏：[脉搏数值]，有时候会有点快，就像小兔子在心里乱蹦跶。
呼吸：[呼吸频率]，呼吸有点急促，特别是在症状发作的时候，感觉像在拉风箱一样。
2. 身体状况。
皮肤方面，那全身的皮疹啊，一块一块的，看着就像地图似的，又红又痒，患者老是忍不住想去挠，我们得时刻盯着，就怕他挠破了感染。
患者的营养状况也不太好，因为这个病，胃口就像个小芝麻，吃啥都不香，体重也在慢慢下降，整个人看起来有点虚弱，就像霜打的茄子。
# （二）心理评估。
患者由于长时间遭受病痛折磨，心理压力特别大。
老是愁眉苦脸的，感觉对治疗都有点灰心了。
他经常跟我们说：“我这病是不是好不了了呀？”那小眼神里满满的都是无助，看着让人心疼。
七、护理问题。
# （一）体温过高。
这体温就像调皮的小鬼，降不下来。
这不仅让患者难受得很，还可能引发其他的并发症，就像一颗定时炸弹。
肺栓塞个案护理查房记录范文
肺栓塞个案护理查房记录范文查房时间：[具体日期和时间]查房地点：[病房号或会议室地点]主持人：护士长[护士长姓名]责任护士：[责任护士姓名]参加人员：科室护士若干。
一、病例介绍（责任护士）“各位小伙伴们，今天咱们来查一下[患者姓名]这个肺栓塞患者的房哈。
这个患者呢，是个[具体年龄]岁的[性别]性，入院之前那可有点吓人。
患者是在[发病诱因，比如长时间坐飞机后突然]就感觉胸闷、胸痛，那疼得就像胸口被大石头压着似的，还喘不上气来，嘴唇都有点发紫了。
家属一看这情况，赶紧就把患者送到咱们医院了。
”“入院之后一检查，好家伙，确诊为肺栓塞了。
患者以前呢，有[相关病史，比如下肢静脉曲张等]，这也是导致肺栓塞的一个危险因素。
现在患者的生命体征是血压[具体数值]、心率[数值]、呼吸[数值]，氧饱和度在吸氧[具体吸氧方式及浓度]的情况下能维持在[数值]左右。
不过患者现在还是感觉比较难受，精神状态也不是特别好。
”二、护理评估。
# （一）身体评估（责任护士边做边说）“咱们先看看患者的身体情况哈。
患者的皮肤有点苍白，这和缺氧可能有关系。
摸摸他的四肢，温度有点低，末梢循环不太好。
再看看腿，因为他有下肢静脉曲张的病史嘛，这腿有点肿，而且按压的时候有个小坑，这就是咱们说的凹陷性水肿。
测量腿围的时候，发现两侧腿围相差了[具体数值]厘米呢，这就说明下肢血液回流可能有问题，血栓可能还在作怪。
”“再看看患者的呼吸，呼吸比较急促，每分钟都达到[具体数值]次了。
胸部听诊呢，能听到一些啰音，这也说明肺部的情况不太乐观。
患者的心脏跳动也比较快，节律倒是还算整齐，不过这么快的心率肯定会让患者觉得心慌慌的。
”# （二）心理评估。
“这患者啊，心理压力可不小。
我跟他聊天的时候就发现，他特别担心自己的病治不好。
毕竟这个肺栓塞听起来就挺吓人的，他老是问我会不会突然就不行了。
而且啊，他在病房里也有点孤单，家属不能一直陪着，他就感觉很无助。
就像个迷路的小孩一样，眼神里都透着害怕呢。
胃癌术后个案护理查房
2023-10-29CATALOGUE 目录•病例介绍•护理计划与实施•护理查房记录•术后并发症预防及处理•出院指导及随访01病例介绍•患者姓名：张先生•年龄：65岁•性别：男•民族：汉族•职业：退休工人•婚姻状况：已婚•文化程度：高中毕业•家庭住址：XX市XX区XX街道XX号•联系电话：XXX-XXXX-XXXX患者基本情况诊断及手术情况手术名称：远端胃大部切除术+淋巴结清扫术手术时间：2022年6月10日上午9点至11点30分手术护士：王护士、张护士手术医生：李医生诊断结果：胃癌（进展期）护理评估患者术后生命体征平稳，心肺功能正常，肝肾功能良好，无感染及并发症发生。
身体状况心理状况家庭支持社会支持患者术后情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。
患者家庭支持系统完善，家庭成员能够积极参与患者的康复过程，提供情感支持和照顾。
患者社会支持系统良好，朋友和社区能够提供必要的帮助和支持。
02护理计划与实施术后密切监测患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压、体温等，以及麻醉苏醒情况。
术后一般护理监测生命体征术后根据麻醉方式及手术方式，指导患者采取适当的卧位，协助患者进行适当的活动，预防术后并发症。
卧位与活动妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量及性状，及时发现并处理异常情况。
引流管护理对患者进行疼痛评估，了解疼痛的性质、程度和部位，以及疼痛对睡眠和日常生活的影响。
疼痛评估疼痛药物治疗非药物缓解疼痛根据患者情况，遵医嘱给予适当的镇痛药物，缓解疼痛症状，提高患者的生活质量。
采取转移注意力、放松技巧、物理治疗等方式，辅助缓解患者的疼痛。
03疼痛护理0201根据手术方式和医嘱，指导患者禁食及进食的时间和种类，逐渐从流质饮食过渡到正常饮食。
禁食与进食根据患者的营养需求，制定个性化的饮食计划，保证营养的摄入和吸收。
营养支持注意饮食卫生，避免进食不洁、刺激性强的食物，以减少不良反应和刺激。
饮食卫生饮食护理家庭与社会支持与患者家属和社会支持系统保持联系，提供必要的支持和协助，共同关注患者的身心健康。
个案护理查房记录模板
个案护理查房记录模板日期：_________________姓名：_________________病床号：_________________1.客观检查：1.1身体体征：- 血压：______/_______mmHg-心率：_________次/分-呼吸频率：_________次/分-体温：_________℃-意识状态：_________（清醒、嗜睡、昏迷等）-皮肤状态：_________（湿疹、疮疖、发红等）-瞳孔状态：_________（对光反应正常、异常等）1.2呼吸系统：-呼吸音：_________（清晰、哮鸣、湿罗音等）-咳嗽情况：_________（无咳嗽、干咳、咳痰等）-痰液：_________（无痰、黄痰、白痰、血痰等）-氧饱和度：_________%1.3心血管系统：-心音：_________（正常、异常等）-脉搏：_________（规律、不规律等）- 血压：______/_______mmHg1.4消化系统：-饮食摄入情况：_________（正常、厌食、呕吐、腹泻等）-腹部触诊：_________（无压痛、腹固、包块等）-排尿情况：_________（正常、尿频、尿痛等）1.5泌尿系统：-排尿情况：_________（正常、尿频、尿痛等）- 尿量：_________ml1.6神经系统：-运动功能：_________（正常、活动受限等）-神经感觉：_________（正常、感觉异常等）-反射：_________（正常、刺激反射减弱等）2.护理观察及处理：2.1睡眠情况：_________（正常、入睡困难、中途醒来等）-处理措施：_________（调整环境、提供安眠药物等）2.2饮食情况：_________（正常、进食不佳、需辅助饮食等）-处理措施：_________（提供轻食、管饲、配备饮食师等）2.3药物治疗：-药物名称：_________-剂量：_________（用药频次、用药途径等）-不良反应：_________（有无药物过敏等）2.4疼痛管理：-疼痛程度：_________（VAS评分或描述疼痛特征）-处理措施：_________（使用止痛药、按摩、物理疗法等）2.5导管护理：-导管部位：_________-导管状况：_________（有无异物、有无红肿症状等）-护理措施：_________（更换导管、保持导管通畅等）2.6隔离观察：-隔离原因：_________-观察内容：_________（皮肤状况、呕吐、腹泻等）-处理措施：_________（增加洗手次数、佩戴隔离服等）3.总结与评估：综上所述，本次个案护理查房记录表明个案客观指标基本稳定，不存在明显异常情况。
个案护理查房模版
3.检查本科室护士对糖尿病病人血糖管理情况；
4.检查人文护理在该患者护理过程中的应用。
病史摘要
阳性指征
治疗护理
措施
二、主要治疗措施如下：
1、XXX
三、主要护理诊断
1、XXX
四、护理措施（具体内容详见护理计划单）
1、选择主要策略写
床边查看
责任护士进行床边护理：床边巡视、评价健康教育效果
个案护理查房讨论记录
时间
地点
主持人
责任护士
参加人员
病人信名
性 别
入院日期
住院诊断
查房目的
例：各位护理姐妹大家好，今天我们查房对象是肺部感染的病人，是由N1级护士储瑞娣准备的，12床患者XXX，入院诊断是肺部感染，同时还伴有高血压、糖尿病。本次查房的目的如下：
1.复习肺部感染相关知识，巩固氧疗并发症护理；
讨论记录
XXX问
XXX答
护士长
点 评
效果评价
持续改进
Icu个案追踪护理查房
Icu 个案追踪护理查房一．查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入ICU 开始相关的护理质量与安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。
查找相关薄弱环节，改进相关流程，促进系统进步。
二．查房内容： 1.个案病例：患者张佩连，男，80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断：喘病证型：痰热蕴肺西医诊断：肺部感染；U型呼吸衰竭；直肠癌根治术后”于2012-08-10 14:24 收治入院。
患者于12天前受凉后出现咳嗽，咯吐少量黄粘痰，未予重视。
于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液、胸膜增厚，考虑U型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气，BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH?O, FIO2：40%,潮气量450ml左右，无胸闷气喘，无呕吐，尿量30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。
患者胸闷气喘改善，但出现发热，体温波动于36.0-38.7 C，咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，血象高，痰培养为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头抱吡抗感染。
患者体温下降，血象仍高。
为进一步治疗，转入ICU。
入院时：患者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹胀，保留尿管，尿量正常，大便自解，夜寐欠安。
既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全病史，3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有15cm大小的手术疤痕，有过慢性支气管炎病史，一直未系统治疗，预防接种史随当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。
查体：体温36.5 C脉搏80次/分呼吸25次/分血压132/50mmHg两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。
护理个案查房
护理个案查房整洁。
护理建议：1、加强对患者的观察，及时记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，发现异常情况及时汇报医生。
2、加强肢体功能康复训练，进行主动、被动运动，促进肌肉松弛，防止肌肉萎缩，提高患者自理能力。
3、加强护理措施，每日定时翻身，保持皮肤清洁干燥，避免压疮加重，定时更换气垫床，避免疼痛和不适。
4、加强营养监护，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，保证患者身体需要，增强免疫力，促进康复。
5、加强心理护理，关注患者的情绪变化，提供温暖关怀，鼓励患者积极面对疾病，增强治疗信心。
6、加强家属教育，告知家属病情及治疗进展，指导家属正确护理，提醒家属注意患者的饮食、休息和药物的使用。
4进行康复训练，包括肌肉按摩、被动活动和功能训练等，以促进神经功能恢复。
5协助病人进行床边转移和坐起活动，逐步恢复躯体活动能力。
6注意观察病人的神经系统状况，及时报告医生并调整治疗方案。
问题四潜在并发症：尿路感染。
护士：1注意保持病人个人卫生，定时更换尿布，避免尿液滞留。
2鼓励病人多饮水，促进排尿，避免尿路感染。
3协助病人进行膀胱冲洗，清洁尿路，预防感染。
4定时观察病人的尿液情况，及时发现异常并报告医生。
问题五责任护士希望解决的问题：压疮愈合。
护士：1定时观察病人的压疮情况，及时更换敷料，保持伤口清洁。
2进行压疮预防，注意翻身、按摩、保持皮肤清洁干燥等，减少局部压迫。
3协助医生制定治疗方案，按时给药，加强康复训练，促进伤口愈合。
问题六病人的要求：自行站立行走。
主管护师：1制定个性化的康复计划，包括肌肉锻炼、平衡训练、步态训练等，逐步提高病人的躯体活动能力。
2协助病人进行床边起坐、站立、行走等训练，注意安全，防止坠床和跌倒。
3鼓励病人积极配合康复训练，逐步恢复自理能力，达到自行站立行走的目标。
临床个案护理查房
临床个案护理查房
由副主任护师以上或护士长承担主要查房者。
每月1~2次或遇有危重、疑难、少见病的病例时可增加查房次数。
查房时间以30~40分钟为宜。
1、查房病例的选择
由责任护士提供病例，选择专科危重、疑难、少见病例，护士长提前计划安排时间，通知参加查房人员，并告诉该病人的查房内容和要点，以便了解病史相关知识，查阅有关资料便于讨论。
临床特殊典型病例也可作为全院护理查房的病案提供给全院护士讨论，由护理部安排。
2、查房程序
(1)报告病史。
由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。
(2)查体、查病历。
查房者对病人进行补充询问和护理查体，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确，护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对护士满意度如何，护理病历记录是否及时、完整、准确，并及时纠正病历书写中存在的缺陷。
(3)查房内容及要点。
查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。
例如，对呼吸窘迫综合征(RDS)的病例查房，可结合病人讲解该病的特征和肺表面活性物质(PS)的药效性和使用方法。
(4)总结与评价。
对病人所实施的护理作出概括性总结。
在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术等。
个案护理查房模板
个案护理查房模板篇一：个案查房模版护理个案查房日期：2013年11月26 号地点：心血管科主持人：张敏参加人：详见护理查房记录查房主题：一例冠状动脉粥样硬化性心脏病病患者的护理个案查房查房目的：了解并学习冠心病病人的护理要点护理评估：患者藏荣太，男，69岁，主因“胸闷胸痛反复发作3年，加重3天”于11月21日收住入院，入院时诉：胸痛偶作，位于胸骨中段后方，放射至左肩，伴有气短心慌，纳可，二便尚调，夜寐安。
舌质暗紫，苔薄黄，脉细涩。
，证属：气阴两虚，入院查体：体温:36.4℃呼吸:18次/分BP:148/70mmHg，心率66次/分，律齐，偶及早搏。
心脏彩超显示：左室舒张功能减退；胸部CT示：支气管病变。
TNI:<0.16ng. 既往史：既往有高血压病史10余年，血压最高达190/120mmHg，服用“代文、拜新同”控制血压，血压控制一般。
有长期饮酒、吸烟史。
中医诊断：胸痹（气阴两虚）西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛2.高血压3级（极高危）中医治则：益心舒、银杏叶、丹参粉针等药物以益气养阴、活血散瘀；拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集，来适可调脂，单硝扩冠，曲美他嗪改善心肌代谢，前列地尔改善微循环，洛丁新降压，地尔硫卓扩冠降压等。
护理诊断 1.不舒适：胸痛与心肌缺血、缺氧有关2.活动无耐力与心肌缺血、缺氧有关3.知识缺乏缺乏疾病相关知识护理措施(1)胸痛发作时应立即卧床休息，观察胸痛发作的时间、程度、诱因、性质、持续时间，观察心率、心律、血压及ECG 变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心恶吐等。
(2)胸痛发作时给予硝酸甘油舌下含服，观察胸痛病情变化。
告知患者药物名称、作用及注意事项，外出时随身携带以备急用。
(3)心理护理：安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。
(4)减少或避免诱因：避免劳累、剧烈活动、情绪激动、饱餐、便秘、感染等诱因(5)制定活动计划:评估患者活动受限程度，心绞痛发作时应立即停止活动，缓解期可适当活动，最大活动量以不发生心绞痛症状为度。