胆道感染幻灯片课件

病变发展快 胆囊坏疽穿孔→弥漫性腹膜炎
3.实验室检查：WBC↑85%轻度↑（12-15×109/L）；SGPT↑AKP↑；
Tbili↑（50%）；淀粉酶↑（占1/3）
4.影像学： 彩超：胆囊增大，壁增厚，甚至双边征，胆囊内结石光团。对急性胆囊
炎准确率85%-95%。 CT MRI 均能辅助诊断
99mTC-EHIDA扫描（对症状不典型病人）
鉴别：消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位
阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小 肠憩室穿孔、右侧肺炎，胸膜炎、肝炎等。
13
五、治疗：急性结石性胆囊炎，最终需手术治疗。
应争取择期手术治疗，手术方法LC/OC，胆囊造瘘术 1、非手术治疗： ①禁食、输液、 Vit类，纠正水电酸碱失衡， 全身支
碍或胆囊管梗阻。 ★ 需与胃十二指肠溃疡，胃炎，反流性食管炎、
急性胰腺炎、消化道肿瘤、右肾及输尿管疾 病鉴别。
20
慢性胆囊炎胆囊多发结石胆囊壁增厚 21
4.治疗：
①伴有结石或确诊为本病者→胆囊切除，LC首选 ②未伴胆石，症状较轻、影像学检查显示胆囊无明显萎缩，
持疗法。 ②抗生素（G＿有效）＋抗厌氧菌 ③解痉、消炎利胆药。 ④维护重要脏器功能，特别是老年人
密切观察病情变化（全身、局部），随时调整治疗方 案，大多数病人能够控制病情，待急性期过后择期手
术。如病情加重，应及时决定手术治疗。
14
2、手术治疗 手术力求简单、安全、有效
（1） 手术时机：
②细菌感染：

肠内细菌→逆行进入胆道→胆囊,→经血循环，淋
巴→胆囊
主要为G-，以大肠杆菌最常见,其它有克雷伯菌、 肠球菌、铜绿假单孢菌等，厌氧菌也较常见。有报告 30%胆囊胆汁中有幽门螺旋杆菌DNA（胆道逆流）
4
二病理：
1.急性单纯性胆囊炎

→开始胆囊管梗阻，胆囊肿大压力↑粘膜充血水肿，渗出
胆道感染
1
一、急性胆囊炎
2
急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和 （或）细菌性炎症，约95%的病人合并 胆囊结石，称结石性胆囊炎，5%病人未 合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。
3
急性结石性胆囊炎
一、病因：
①胆囊管梗阻：
结石嵌顿梗阻,嵌顿胆囊结石机械刺激,胆囊管炎症 水肿→胆汁滞留,水分吸收→胆汁浓缩→高浓度胆盐具 有细胞毒性,溶解细胞膜中脂类→细胞损害→加重粘膜 的炎症,水肿甚至坏死。
急性胆囊炎,胆囊管因梗阻不显影,敏感性97%，特异性87%； 如果胆囊显影，95%病人排除急性胆囊炎。
7
急性化脓性胆囊炎双边征 急性化脓性胆囊炎脓性胆汁回声 8
急性化脓性胆囊炎胆周渗出腔内近似实变
急性坏疽性胆囊炎 9
胆囊穿孔 10
11
12
四、诊断，鉴别诊断：典型临床表现＋实
验室检查＋影像学。
（3）轻度黄疸，占10%-20%，可能是胆红素通过受损粘膜吸收
而致.或邻近炎症,Oddi括约肌痉挛而致.

10-15% 病人可合并胆总管结石而致黄疸。黄疸较重、且持续,
表示胆总管梗阻可能。
6
2.体格检查：
（1）右上腹不同程度、范围的压痛,反跳痛,肌紧张，Murphy征（＋）. （2）扪及胀大、触痛胆囊； （3）胆囊 发展慢 大网膜包绕,形成边界不清/固定压痛性包块。

①发病48-72小时以内
△急症手术 ②经非手术治疗无效，病情恶化者。

③胆囊穿孔,弥漫性腹膜炎,急性化脓性

胆管炎,急性坏死胰腺炎等并发症者。
△其它病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取病人 情况处于最佳状态时手术。年老体弱、合并多个重要脏
器疾病者，选择手术方法应慎重。
15
（2）手术方法的选择： △胆囊切除术: 首选LC,也可小口OC或传统OC

增加
2.急性化脓性胆囊炎

（梗阻未解除，炎症控制，病变波及肿囊全层，胆囊壁增

厚，血管扩张，浆膜面纤维素及脓性渗出物）
3.急性坏疸性胆囊炎

（梗阻未解除，压力继续增高，胆囊壁张力高，血管受压血

供障碍，胆囊缺血坏死）
4.坏疸穿孔 多发生在胆囊底部，颈部
△梗阻解除，炎症消退→恢复原来结构
急性非结石性胆囊炎（自学）
16
胆囊造口术 17
二、慢性胆囊炎
18
为急性胆囊炎反复发作的结果，70%合并胆 囊结石，
1.病理： 炎症结石反复刺激→膜和粘膜下纤维组织
增生及单核细胞浸润，囊壁增厚，瘢痕化，萎缩，失 去胆囊功能。
2.临床表现： 常不典型，多数病人有胆绞痛病史，

病人常在饱餐、油腻饮食后，出现腹胀、腹痛。

腹痛程度不一，多在上腹部，牵涉到右肩背部，

较少有畏寒、高热、黄疸，可伴有恶心呕吐；
体检：腹部可无体征，或仅有右上腹轻度压痛， Murphy征可（＋）
19
3.诊断： ★B超：胆囊缩小，壁增厚（≥4mm）；排空功能
减退或消失；显示结石，更有助于诊断。 ★OCG:胆囊显影淡薄或不显影，表示胆囊功能障
△ 胆囊部分切除术 同时破坏粘膜-烧灼 化学方法，胆囊粘膜下切除
△胆囊道口术:高危病人:局部炎症水肿,粘连重,解剖关系不清,特别 在急症情况下,可先造口,减压引流,3月后再择期手 术。 ※：年老弱，合并心肺肾多个重要脏器疾病，胆囊取石造 口后是否再行胆囊切除，有争论。
△PTGD(percutaneous transhepatic gallbladder drainage ) CT B超引导下，先减低胆囊内压，急性期过后再择期手术， 适用于病情危重又不适宜手术的化脓性胆囊炎病人
△反复发作→胆囊壁纤维组织增生，瘢痕化,
急性胆囊炎
粘膜消失→慢性胆囊炎甚至萎缩。

△脓液进入胆管胰管→胆管炎，胰腺炎

△结石压迫与炎症浸润→胆囊胃肠道瘘，炎症迅速

消退
5
三、临床表现：
女性多见 男：女＜50岁1：3 ＞50岁1：1.5
1.症状：
（1）突发右上腹阵发性绞痛：急性发作主要是上腹
部疼痛，上腹胀痛不适-阵发性绞痛-持续性疼痛阵发性加剧。饱
餐,进食油腻食物诱发,夜间发作常见.疼痛向右肩部,肩岬部,背部放射. 伴恶心、呕吐、厌食、便秘等,几乎每个急性发作病人都有疼痛,如无疼 痛,则排除本病。
（2）轻、中度发热,无畏寒,如出现寒战高热 →病情加重或出现并发症,如胆囊坏疽、穿孔、积脓, 或合并胆管炎.