胆道系统感染的抗菌药物防治
慢性胆囊炎的西药治疗及用药指南
慢性胆囊炎的西药治疗及用药指南慢性胆囊炎是指胆囊慢性炎症的一种疾病。
胆囊是我们体内的重要器官之一，其主要功能是存储和分泌胆汁，帮助我们消化脂肪。
然而，不当的饮食习惯、生活方式以及其他因素都可能导致胆囊炎症的发生和发展。
西药治疗是慢性胆囊炎的一种常见治疗方法。
本篇文章将为大家介绍慢性胆囊炎的西药治疗及用药指南。
一、西药治疗1. 抗生素治疗在慢性胆囊炎的治疗中，抗生素是常用的药物之一。
对于感染性胆囊炎而言，抗生素可以有效杀灭细菌，缓解炎症症状。
常用的抗生素包括阿莫西林、氨苄西林、头孢菌素等。
具体的用药剂量和疗程需要根据患者的具体情况由医生来决定。
2. 解痉药物治疗慢性胆囊炎常伴随胆囊的收缩功能紊乱，导致疼痛和不适感。
解痉药物可以舒缓胆囊痉挛，减轻相关症状。
常见的解痉药物有辛伐他汀、丙氨酸酯等。
3. 胆汁酸制剂胆汁酸制剂可以帮助消化脂肪，缓解胆囊的负担，对慢性胆囊炎有一定的治疗作用。
常用的胆汁酸制剂有肉毒碱、乙酰肉毒碱等。
4. 镇痛药物治疗胆囊炎症会引起剧烈的疼痛，镇痛药物可以有效缓解疼痛症状，提高患者的生活质量。
常用的镇痛药物有阿司匹林、布洛芬等。
5. 抗炎药物治疗慢性胆囊炎是由于胆囊长期受到炎症刺激所致，因此抗炎药物在治疗中起到重要的作用。
常见的抗炎药物包括布洛芬、泼尼松龙等。
二、用药指南1. 请遵医嘱使用药物慢性胆囊炎的西药治疗需在医生的指导下进行。
请按医嘱规定使用药物，不可自行增减药量或更换药物。
2. 注意药物禁忌某些药物在慢性胆囊炎患者中可能存在禁忌症，如对某种抗生素过敏者不宜使用相应药物。
在使用药物前，请告知医生您的过敏史以及用药情况。
3. 孕妇、哺乳期患者慎用孕妇和哺乳期患者在使用药物时需谨慎选择，以免对胎儿或婴儿产生不良影响。
在使用药物前，应咨询医生的意见。
4. 避免饮酒及辛辣食物饮酒和摄入辛辣食物可能会刺激胆囊，加重炎症症状。
在治疗期间，应避免饮酒及摄入辛辣食物，保持饮食清淡。
5. 定期复诊慢性胆囊炎需要长期治疗，定期复诊是十分必要的。
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2021(附表)
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2021（附表）为规范和提高我国急性胆道系统感染诊断和治疗水平，中华医学会外科学分会胆道外科学组依据最新文献和循证医学证据更新修订了《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》，于2021 年6 月发表在《中华外科杂志》。
本指南阐述了急性胆道系统感染发病的危险因素及诊断和严重程度分级标准，并明确了急性胆道系统感染的治疗方法，希望能进一步规范抗菌药物的使用。
急性胆道系统感染的治疗应综合外科干预、抗菌药物治疗和全身管理，在专科医师主导下，采取合理诊疗措施，准确把握手术方式和时机，规范使用抗菌药物，使患者获得最佳治疗获益。
节选急性胆囊炎的诊断与严重程度分级表1 急性胆囊炎的诊断标准表2 急性胆囊炎的严重程度分级建议建议1：当血肌酐> 176.8 μmol/L、凝血酶原时间‐国际标准化比值> 1.5 及血小板计数< 100 × 109/L时，需结合患者病史，排除肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍等疾病后，方能正确分级。
当急性胆囊炎患者合并慢性肾功能不全、肝硬化和凝血障碍时，建议行多学科协作，谨慎治疗。
建议2：评估胆囊炎严重程度的同时亦需评估患者的全身状况和合并症，可采用美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)的患者体质分级标准联合年龄校正Charlson合并症指数共同评估（表3）。
急性胆囊炎的治疗1. 基本治疗急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡。
早期应用抗菌药物和镇痛药物，持续监测生命体征和血流动力学指标（低质量证据，强烈推荐）。
2. 手术风险的判断和相应治疗方法的选择(1) 轻度急性胆囊炎：若符合Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index, C CI)≤ 5 和（或）ASA分级≤ Ⅱ级，则其手术风险可判定为低风险，可尽早行胆囊切除术；而对于CCI≥ 6 和（或）ASA分级≥ Ⅲ级的高风险患者，可先行保守治疗，全身情况改善后再判断是否适合手术治疗。
急性胆道系统感染
• 急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常 起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15%。
• 急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创 伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。
急性胆管炎的病因与预后
• 一、常见的病因有： • 胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性 胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素。 • 二、危险因素： • 胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影。
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南 解读
蔡芬芬
胆道系统感染概述
• 急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。 • 急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90%-95% 由胆囊结石引起，5%-10%为非结石性胆囊炎。 • 急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆道感 染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。
注：确诊急性胆管炎：症状和体征中≥2项+实验室检查+影像学检查；疑似急性 胆管炎：仅症状和体征中≥2项
急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估2
根据症状、体征、治疗效果的不同，本指南将急性胆管炎分为轻、中、重度三 级。 严重程度 轻度 中度 评估标准 对于支持治疗和抗菌治疗有效 对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并MODS
1.白细胞＞18×109/L 2.右上腹可触及包块 3.发病持续时间＞72h 4.局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性 腹膜炎，肝脓肿 1.低血压，需要使用多巴胺＞5μg/(kg·min)维持，或需要使 用多巴酚丁胺 2.意识障碍 3.氧合指数＜300mmHg(1mmHg=0.133kPa) 4.凝血酶原时间国际标准化比值＞1.5 5.少尿(尿量＜17ml/h)，血肌酐＞20mg/L 6.血小板＜10×109/L
内科治疗胆囊炎的有效药物介绍
内科治疗胆囊炎的有效药物介绍胆囊炎是一种常见的胆道疾病，主要表现为胆囊的炎症和感染。
胆囊炎可以分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎两种类型。
在内科治疗胆囊炎中，药物是非常重要的一部分。
本文将针对内科治疗胆囊炎的药物进行介绍，以帮助患者更好地了解和选择合适的药物治疗。
一、抗生素抗生素是治疗胆囊炎的主要药物之一，特别适用于急性胆囊炎和胆囊感染较为严重的患者。
常用的抗生素包括：阿莫西林克拉维酸钾（Amoxicillin/clavulanate potassium）、头孢噻肟（Ceftriaxone）、氟喹诺酮类（Fluoroquinolones）等。
这些抗生素可以有效抑制胆囊内的细菌繁殖，并帮助控制感染。
二、解痉药胆囊炎患者常有腹痛和胆囊痉挛的症状，解痉药可以缓解这些症状，减轻患者的不适感。
常用的解痉药包括：布托啡酮（Butylscopolamine）、丙硫氧嗪（Chlorpromazine）等。
这些药物通过抑制平滑肌收缩，减轻胆囊的痉挛，起到缓解胆囊炎症状的作用。
三、胆汁酸胆汁酸是一种能够促进胆汁排泄的物质，具有降低胆固醇浓度、减少胆固醇结晶形成的作用。
对于患有胆固醇结石的胆囊炎患者，胆汁酸药物可以帮助溶解结石，改善病情。
常用的胆汁酸药物有：乌拉地尔（Ursodeoxycholic acid）和降药酸（Chenodeoxycholic acid）等。
但需要注意的是，胆汁酸药物的治疗效果较为缓慢，需长期用药。
四、胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂是一类能够降低肠道对胆固醇的吸收的药物。
对于合并有胆固醇代谢异常的胆囊炎患者，胆固醇吸收抑制剂的使用可以减少胆固醇在胆汁中的浓度，防止结石进一步形成。
常用的胆固醇吸收抑制剂有：依折麦布（Ezetimibe）和大麦苷脂（Plant sterols）等。
五、胆囊动力药物胆囊动力药物可以增加胆囊收缩力，促进胆汁排泄，对于胆囊炎患者的治疗也有一定的作用。
常用的胆囊动力药物包括：硫酸鱼苔胆碱（Sulfated cholic acid）、丁酸红霉素（Prokinetics）等。
环丙沙星、头孢呋辛钠与甲硝唑配组治疗胆系感染的药物经济学研究
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胆系 感 染 指 整 个 胆 道 系 统 的 急 慢 性 炎 症 性 病 变 ， 为胆石 症 长期存 在 引起 的 既发性病 变 ， 多 胆系感 染患 者的胆 汁 中能培养 出不 同类 型 的细菌 。 目前 治 疗胆 系感染 的药 物很 多 。为 比较 不 同抗 菌药 物配组 治疗 胆道感 染 的安全性 、 效性 和经济 性 ， 有 优化给 药
有可 比性 。Ａ组 ： 采用 每天环 丙沙 星针 （０ ／ ， ２０ｍｓ瓶 广 东南 新 制药 ） ０ ｇ静 脉 滴 注 ， 硝 唑 １ｇ １０ ４ ０ｍ 甲 （０ ｍｌ ． ／ ， 内 制 剂 ）静 脉滴 注 。Ｂ组 ： ， ５ｇ袋 院 ０ ， 采用 每 天头孢 呋辛钠 针 （ ．５ｇ瓶 ， 兰 素威 斯 康 新 制 药 ０ ７ ／ 葛 企业 ） ． １５ｇ溶于 ２ ０ｍ 生理 盐水 中静脉 滴注 ， ５ ｌ 甲硝 唑 １０ｍ （ ． ） 静 脉滴 注 。 ０ ｌＯ ５ｇ ，
肝胆外科感染的抗菌药物治疗
绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安）
实验室检查结果 以下指标正常3 d后可以考虑停药
体温 心率(<90／min)
呼吸(<20／min) 白细胞计数(≤10×109/L)
抗菌疗效不好的原因和对策
（1）药物未能有效覆盖病原菌（如铜绿假单胞菌、厌氧 菌），应适当扩大抗菌谱
肝胆外科感染针对性治疗
常见致病菌及敏感的抗生素
甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）
首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类
甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌（MSCNS）
首选氯唑西林，还可选用氟喹诺酮类
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）
首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺
胆总管或肝内胆管结石
合并胆管狭窄 高龄(>65～70岁) 有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等
肝胆外科感染的抗生素预防
用药选择
选择第二、三代头孢菌素
给药时机
术前30 min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度
给药剂量
手术时间超过3～4 h，应追加1个剂量（头孢曲松除外）
降阶梯疗法
重拳出击，先强后弱，先广谱后窄谱
理想抗生素的选择
有效对抗和覆盖病原菌
维持较长时间的有效血药浓度
在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案
目标：实现针对性治疗，减少细菌耐药
抗生素使用策略
建立各单位的细菌学和耐药性监测系统
通过动态监测致病菌菌群和药敏变化，一个单位甚至地区在一个时 期内集中使用几种敏感性高的抗生素 在细菌敏感性有所下降而尚未产生耐药时，即及时调整下一时期的 用药，集中交替使用另几种敏感性高的抗生素
急性胆道系统感染诊断和治疗指南
• 因此，应及时对急性胆管炎作出诊断与严重程度评估
急性胆管炎的诊断标准
诊断依据
诊断标准
症状和体征
胆道疾病史，高热和(或)寒战，黄疸，腹痛及 腹部压痛(右上腹或中上腹)
实验室检查
炎症反应指标(白细胞/C反应蛋白升高等)，肝 功能异常
影像学检查
胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等
注： 确诊急性胆管炎：症状和体征中≥2项+实验室检查+影像学检查；疑似急性胆管炎：仅症状和体征中≥2项
重度
• 低血压，需要使用多巴胺>5μg/(kg.min) 维持，或需要使用多巴酚 丁胺
• 意识障碍 • 氧合指数<300mmHg(1mmHg=0.133kPa) • 凝血酶原时间国际标准化比值>1.5 • 少尿(尿量<17ml/h)，血肌酐>20mg/L • 血小板<10×109/L
注：重度胆管炎：符合重度评估标准1-6项中任何1项
• 头孢哌酮/舒巴坦 2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1) • 哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d • 氨苄西林/舒巴坦6.0-12.0g/d
第二代头孢菌素或者氧 头孢烯类药物
• 头孢美唑 2.0-8.0g/d • 头孢替安 4.0-6.0g/d • 拉氧头孢 1.0-4.0g/d
含β-内酰胺酶抑制剂的复 • 头孢哌酮/舒巴坦 2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1)
合制剂
• 哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d
第三代、四代头孢菌素*
• 头孢哌酮 2.0-4.0g/d • 头孢曲松 1.0-2.0g/d • 头孢他啶 4.0-6.0g/d • 头孢吡肟 2.0-6.0g/d
常见手术预防性使用抗菌药物
外二科
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3] ±[5]甲硝唑
注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。
[2]胃十二指肠手术、肝胆系统，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。
引产术
会阴撕裂修补术
妇产科
Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
第一、二代头孢菌素[3] ±[5]甲硝唑
关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）
外二科
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素[3]，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素
乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）
妇产科
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素[3]
经阴道或经腹腔子宫切除术
妇产科
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）[3]，或头霉素类
腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）
妇产科
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类
羊膜早破或剖宫产术
妇产科
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3] ±[5]甲硝唑
人工流产-刮宫术
妇产科
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
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胆道系统感染的抗菌药物防治
胆道系统外科感染主要是急性胆囊炎和胆管炎。
无论是否需要手术 ,使用抗菌药物均是治疗的基本措施。
一、胆道系统感染的细菌学
正常胆汁是无菌的 ,但如果胆道系统存在阻塞或异物(如胆石症、胆管狭窄、胆管内支架) ,或抗反流机制被削弱(如施行Oddi括约肌切开术或胆肠吻合术后) ,胆汁便会带菌并容易引起感染。
另外,胆道系统的有创性操作,如进行内镜逆行胰胆管造影,有时也会导致胆道感染。
胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌。
肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌)大约占60 %～80 %,然后依次是肠球菌(约占14 %)、厌氧类杆菌(10 %)和梭状芽胞杆菌 (7%) ,近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。
厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15 %到 90 %不等,主要与病情有关。
厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的比例就越高 ,并以急性胆管炎多见。
有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者 ,厌氧菌中类杆菌占80 %～90 %,绝大部分是脆弱类杆菌(70 %～80 %)。
在发病早期 ,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后 ,可能出现绿脓杆菌；有胆肠吻合或胆道支架者，绿脓杆菌出现的机会较多。
重症胆管炎患者，40 %～50 %可发生菌血症。
在胆源性菌血症中，大肠杆菌占一半以上，其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等，类杆菌占20 %左右 ,梭状芽胞杆菌占6 %。
肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多，但如临床上感染不易控制，且肠球菌反复在培养中出现时 ,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。
二、胆道感染的抗菌药物治疗
1.药物的选择：对抗菌药物的选择取决于胆道感染的类型、病程、严重程度、致病菌种、该细菌对抗生素的敏感性、抗菌药物在胆汁中的浓度等。
如果患者合并肝肾功能损害,还应考虑到抗生素的排泄途径问题。
抗生素的抗菌谱和当时当地的细菌耐药情况是选择抗生素最主要的依据。
应选择对革兰阴性肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。
对重度感染和复杂病例,还应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌，这时往往需要联合用药。
在此基础上,首选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物。
绝大部分抗菌药物主要经肾脏排泄,它们在胆汁中形成的浓度一般低于或相当于血清浓度,因此当患者合并有肾功能不全时,必须减少用药剂量。
经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物,如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等，则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度(前3种可达到血清浓度10倍以上) ,并且在肾脏功能发生损害时,可转由肝脏进行排泄。
因此，这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件。
大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度，不是治疗胆道感染的理想抗生素。
2.急性胆道感染的经验治疗：临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素。
在此基础上添加β内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素，可以在一定程度上扩大抗菌谱(例如覆盖绿脓杆菌和厌氧菌)，加大抗菌力度。
对中、重度胆道感染，可以选用下列经验治疗方案(均经静脉给药)：
方案1(广谱青霉素)：哌拉西林(2～4g,1/8h)加甲硝唑(1g,1/12h)；或哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6 h)；或替卡西林/克拉维酸(3.2g，1/6 h)；或氨苄西林/舒巴坦(3 g，1/6 h)；或氨苄西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12 h)。
方案2(第三代头孢菌素)：头孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12 h)；或头
孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)；或头孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12 h)。
方案3:氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)。
此方案尤其适用于对青霉素过敏者。
3.方案的调整：在经验治疗的同时,应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流液)进行细菌培养和药敏试验。
得到化验结果后，即根据药敏报告和临床对经验治疗的反应重新评估用药方案 ,并应以临床评估为主。
评估应在用药 72 h后进行 ,不宜过早或频繁换药。
临床疗效不好的原因和对策有：(1)药物未能有效覆盖病原菌(如绿脓杆菌、厌氧菌),应适当扩大抗菌谱；
(2)抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联用)；
(3)药物在胆汁中浓度过低,应调整品种；(4)病原菌特别耐药(如细菌产超广谱酶、产Apm C 酶),也应调整品种；(5)存在必须手术的情况，应及时进行外科干预 (胆道引流)。
三、胆道手术部位感染的抗生素预防
抗生素对于预防胆道手术部位感染的作用是确定的。
胆道手术预防性使用抗生素的适应证有：(1)急性胆道感染；(2)病情较复杂，预计胆汁有菌；(3)胆总管或肝内胆管结石；(4)合并胆管狭窄；(5)高龄(>65～70岁)；(6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等。
择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素预防尚存在争议，国外多数学者主张不用，理由是感染率很低，仅0.5 %,而国内则大多使用抗生素。
合理的选择看来应当是：预计能顺利完成的单纯胆囊切除(如胆囊隆起性病变)，不必预防用药；估计腹腔镜胆囊切除操作困难、有可能中转手术者，或有感染高危因素者，则应该使用抗生素预防。
预防用药一般选择第二、三代头孢菌素,如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等，也可用广谱青霉素如哌拉西林、氨苄西林。
抗生素应在手术开始前30min开始静脉滴入，保证在整个手术过程中体内有足够的抗生素浓度（>最小抑菌浓度90）。
绝大部分β-内酰胺类抗生素的血清半衰期不超过1.5～2 h,因此如果手术时间超过3～4 h,应追加1个剂量。
若使用头孢曲松则无须追加剂量。
择期性胆道手术后一般无须再继续给药。
若手术中发现已有感染,或污染严重(如分破感染的胆囊),术后可以继续用药24～48 h。
预防用药最易犯的错误是时机不当 (术前、术中不用,手术结束后再用)和疗程过长 (3～5d甚至直到拆线),应当避免。