最新神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识
神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)
1.临床表现：（1）全身炎性反应：出现发热（体温>38 ℃）或低体温（<36℃），心率（>90 次/min）和 呼吸频率（>20 次/min）增快等全身感染表现。（2）意识和精神状态的改变：出现嗜睡、昏睡，甚至昏迷 等意识状态进行性下降,，以及疲乏、精神萎靡不振、谵妄等。（3）颅内压增高的症状及体征：出现头痛头 晕、恶心呕吐、视盘水肿等典型颅内压增高的表现；（4）脑膜刺激征：脑膜炎患者会出现颈部抵抗、克氏 征和布氏征阳性。（5）伴发症状或体征：因感染的机制不同，患者可出现不同的伴发症状或体征，在不同 的功能区会出现不同的局灶性功能缺失体征，同时可能会发生电解质紊乱、脑积水及垂体功能紊乱等。行脑 室-腹腔分流者常伴随腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征。如行脑室-胸腔分流术， 可出现胸膜炎体征。 2.血液相关检查：血常规白细胞>10.0×109/L，中性粒细胞比例>0.8。
六、实验室检查
１.血常规检查：白细胞计数＞10.0×109／Ｌ，中性粒细胞比例＞0.8，部分患者白细胞 计数减少或正常。 ２.脑脊液相关检查：多数CNSIs患者腰椎穿刺开放压＞200mmH2O（1mmH2O＝0.0098KPa）； 急性期脑脊液外观呈混浊、黄色或典型脓性表现。 ３.脑脊液涂片和微生物培养：若疑似颅内感染时，需要在开始应用或更改抗菌药之前、 抗菌药处于谷浓度时收集血清和脑脊液样本行涂片和微生物培养；在行脑脊液培养的同时 ，也应该行2～4次血培养检查；若疑似CNSIs时，对切口分泌物、引流管头端和取出的分 流管等植入物要及时行涂片并送检微生物培养。采集脑脊液标本时，因第1管脑脊液被皮 肤菌群污染的可能性很大，故脑脊液收集要≥2管，可以采用3管法。第1管脑脊液行生化 检查，第2管或第3管脑脊液行常规检查、微生物培养或分子生物学检测。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识解读ppt课件
（1）糖肽类药物 （2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的 情况下使用利奈唑胺 （3）若分离菌株对利福平敏感，可联合用药
注：MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；表中相关药物剂量需根据患者体重、肾功能进行调整。
2020/5/22
目标性抗菌药物治疗表2
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中枢神经系统感染—治疗
病原学诊断明确的患者，高度怀疑耐药菌株时可选择酶抑制剂复合制剂。
脑室内或鞘内抗菌药物应用：
当静脉用药48~72 h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含 防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓 度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取 ）使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和 每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10~30 mg；庆大霉素4~8 mg；多黏菌素E 10 mg；万古霉素5~20 mg。
肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。
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肺部感染—诊断
生物标志物（CRP、PCT、G/GM试验）的检查与评估， 包括CPIS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益 补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程 非常有意义。
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肺部感染—治疗
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肺部感染—诊断
HAP和(或)VAP的临床诊断标准：
即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上 症状：
发热 中性粒细胞增多（>10×109/L）或减少（<4×109/L） 脓性痰
要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺 血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。
广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌药物治疗及医院感染控制：中国专家共识
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。
广泛耐药（extensively drug resistant, XDR）是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。
XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。
用于XDR细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。
抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。
由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。
本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。
需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于 XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。
1多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义2012年由欧洲与美国疾病预防控制中4（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。
耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。
MDR：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。
在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。
XDR：除1〜2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。
PDR：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
神经外科感染诊治专家共识
意识障碍
危险因素之意识障碍
吞咽、咳嗽等 生理反射
减弱或消失
痰、血和 呕吐物等 不易排出
下呼吸道阻塞
肺部感染
长期留置导尿管
尿路感染
1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
其他相关危险因素
手术持续时间长（>4小时） 再次手术者 NNIS危险评分>0分等
周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.
神经外科医院感染应对措施
提高预防意识 加强基础护理 尽量缩短住院时间 积极治疗神经系统原发病 在侵入性诊疗时严格无菌操作 根据感染部位及临床表现合理选用药物
神经外科医院感染的危险因素
侵入性操作 意识障碍 高龄 住院时间长
罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
危险因素之侵入性操作
侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1
机械性损伤
破坏机体正常的 防御和屏障机制
危险因素之高龄
老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染
李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.
危险因素之住院时间长
随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1 研究显示，当住院时间>30天时，医院感染发生率显著增加
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)医院感染(hospital－acquired infection, HAI)是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。
为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同组织了国内35位相关领域专家学者，并成立了由5位专家组成的编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行了分析，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)》(以下简称共识)，供临床医务人员参考。
一、神经外科医院感染总论1．神经外科医院感染发生率与常见部位：医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。
美国疾病控制与预防中心(CDC)规定医院感染为患者在住院48 h以后发生的感染[3]。
(1)神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。
近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%～9.60%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。
神经外科重症监护病房(ICU)的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染[6,7,8]。
(2)神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。
一项荟萃分析对38 834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%[9]。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识
神经外科VAP经验性抗菌药物治疗
无MDR高风险因素 选择下列一种药物：抗假单胞菌的普通 β内酰胺类抗菌药物或碳青霉烯抗菌药 物或单环β内酰胺类
中国神经外科重症患者感染诊治专 家共识（2017/6/6）
编自： 中华学杂志. 2017年6月6日第97卷第21期
目录 神经外科重症患者感染概括
肺部感染
中枢神经系统感染
背景
2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师协会重症医学医师分会 联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》 2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017），主要针对神经外 科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等
神经外科肺部感染的危险因素
神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神
经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大
方面： （1）意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多 发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应 （2）高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变; （3）体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管 理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等
神经外科感染发生率和常见部位
神经外科住院患者医院获得性感染总体发生率为约6-12%，主要类型是HAP、 VAP、SSI，此外有尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染、压疮 在细菌流行病学方面，主要是凝固酶阳性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠 埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等
(或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。
舒普深神经外科核心幻灯
目录
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神经外科HAP
2
神经外科SSI
1、神经外科HAP
神经外科医院感染发生率
1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005; 15(7):739-742. 2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645. 3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232. 4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394. 5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469.
神经外科HAP的危险因素
分类 患者自身相关因素
医源性因素
危险因素
• 高龄 • 意识障碍 • 长期住院 • 应激反应
• H2受体阻滞剂的应用 • 长时间使用广谱抗生素 • 使用免疫抑制剂 • 呼吸道侵袭性操作（气管插管、气管切开、机械通气等） • 感染控制措施不利
神经外科HAP常见病原菌
常见病原菌：
HAP分类
主要病原菌
早发性HAP
肺炎链球菌； 流感嗜血杆菌； MSSA； 甲氧西林敏感肠杆菌
迟发性HAP 或VAP
除早发性HAP的病原菌外，还包括以下： 铜绿假单胞菌； 肺炎克雷伯菌； 不动杆菌； 嗜麦芽窄食单胞菌； MRSA；
舒普深
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神经外科HAP的抗菌治疗
怀疑HAP
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症管理专家共识神经外科重症患者的管理是一项极具挑战性的工作，需要多学科的协作和综合的治疗策略。
以下是基于专家们的经验和研究形成的一些共识。
一、病情评估准确而及时的病情评估是神经外科重症管理的基础。
首先，神经系统的评估至关重要。
通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔对光反射、肢体活动等指标，可以初步了解患者的意识状态和神经功能受损程度。
同时，借助影像学检查，如头颅 CT、MRI 等，明确脑部病变的位置、大小和性质。
此外，全身状况的评估也不能忽视。
包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。
还需考虑患者的基础疾病，如高血压、糖尿病等，以及是否存在感染、电解质紊乱等并发症。
二、颅内压监测与管理颅内压升高是神经外科重症患者常见且危险的情况。
颅内压监测有助于早期发现问题并指导治疗。
常用的监测方法有脑室内置管、脑实质内探头等。
一旦发现颅内压升高，应采取综合措施进行管理。
首先，保持患者头部抬高 30 度左右，以促进静脉回流。
适当限制液体入量，避免脑水肿加重。
使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米等，但要注意其副作用，如肾功能损害、电解质紊乱等。
对于严重的颅内高压，可能需要进行手术干预，如去骨瓣减压术、脑室外引流术等。
三、气道管理保持气道通畅是神经外科重症患者管理的关键环节。
对于意识障碍或呼吸功能受损的患者，应及时进行气管插管或气管切开。
定期进行气道分泌物的吸引，防止痰液堵塞。
同时，要注意预防肺部感染。
加强口腔护理，合理使用抗生素。
定期进行肺部听诊和胸部影像学检查，以便早期发现并处理肺部问题。
四、营养支持神经外科重症患者往往处于高代谢状态，营养支持至关重要。
早期肠内营养是首选，一般在患者血流动力学稳定、胃肠道功能允许的情况下，应在 24 48 小时内开始。
营养配方应根据患者的具体情况制定，包括热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等的合理搭配。
注意监测患者的营养指标，如体重、白蛋白、前白蛋白等，及时调整营养方案。