三级质控四级网络模式简介
体检质量管理规定
体检质量管理规定标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]体检医疗质量考核与奖惩办法为了加强体检质量管理，增强员工质量意识，减少体检差错事故、体检纠纷的发生，现制定体检医疗质量考核与奖惩办法。
一、建立四级质量控制体系1、一级质控：一级质控主要是由前台组、预检组、医疗组、检验组、B超组、放射组、心电组、其他医技组的质控人员审核体检信息输入结果。
在审核严格核对体检人员的基本信息杜绝差错，包括辅助单的体检卡号、ID号、姓名、性别、年龄、检查内容及诊断，发现异常及时与相关人员沟通，查找原因，核对数据资料，保证体检数据和体检报告文字的准确性。
2、二级质控：二级质控主要是由医疗组主检医生承担，对体检人员的体检结果进行全面分析，针对体检报告对每个体检人员进行健康状况的评价，提出合理的建议，让体检人员很好地了解自身健康状况以及防治措施，强化体检人员的自我保健意识。
在二级质控过程中，主检医生对一级质控的科室小结质量负有双重核对的作用，以确保体检报告的质量。
3、三级质控：三级质控主要是由总检医师(质控人员)对整份体检报告进行审核，对主检医生给出的综述和建议进行审核，及时修改并完善体检报告质量，对一、二级质控起到把关作用。
4、四级质控：由装订报告人员对整份体检报告的又一次校对、及时补救，避免因在打印、装订报告时张冠李戴而造成体检报告在最后一关出现问题，并用印章在体检报告上印上装订报告人，以确定责任到人。
二、建立体检差错、事故分级管理体系体检质量包括体检医疗质量与体检报告质量二部分，体检医疗质量主要是指体检工作中的质量行为，体检报告质量是指体检报告撰写中的质量行为。
1、一般差错：体检信息输入中出现的文字性错误如错别字，标点符号错误等。
2、中等差错：体检和体检信息输入中出现的漏检、漏输入、错输入、漏采血、错采血、漏报告、错报告、诊断错误等。
3、严重差错：体检和体检信息输入中出现错误，造成客人投诉，未给公司造成经济损失。
三级综合医院全面医疗质量管理体系的建立.介绍
三级综合医院全面医疗质量管理体系的建立已有628 次阅读2012—5—14 11：28 ｜质量管理，医疗医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现,是评价医院整体水平的重要指标。
随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心,医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。
作为三级综合医院，应清醒的认识到当前医疗质量管理面临的形势,采取切实有效的策略和措施，探索三级综合医院全面医疗质量管理体系，使综合医院在新的医疗形势下立于不败之地。
一、医疗质量管理的基本理念:自改革开放以来,通过引进全面质量管理、持续性质量改进、系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法，尤其是自1989年开始在全国医院实施分级管理，2005年实施医院管理年活动以来，我国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形成体系。
1、全面质量管理（total qualitymanagement，TQM）。
是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体,通过科学严密高效的质量保证体系,控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环.全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念,通过发现问题—反馈问题—修正问题-持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标.2、持续质量改进(continuous qualityimp rovement,CQI）。
CQI是在TQM 基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。
CQI强调以患者的需求为导向，通过质量的不断改进来提高患者满意度。
CQI同时体现了医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，而是创造一种氛围。
在这种氛围中,所有成员都积极参与，不断提高质量,追求最佳。
另外，还可以把持续性质量改进理论和方法运用于个人素质的提高，形成PCQI理论(personal continuousquality improvement)对医院管理者和医务人员个体素质加以持续性改进。
“三级质控、四级网络”介绍
.
强调说明
1、请科主任重视护士长、质控员承担的工作 2、院级质控员参与检查时请予以时间上的大力
支持 （每季度一次，历时两天半） 3、请院级、科级质控员认真履职，工作公开、
公平、严谨、透明
强调说明
4、请职能部门检查后针对质控员表现客观打分 5、质控中心保证针对质控的所有培训、会议
均为精简且必须，感谢各部门、科室的大 力帮助及配合！
三级质控
执行级
科室质量与安全管理小组 科主任、护士长、质量控
制专员队伍组成
.
管理级
各行政职能部门 环节工作改良 跨部门流程再造
“三级质控、四级网络”
质量控制 中心抽查
督导
职能部门 定期联合
巡检
四级网络
科室质控 小组每月
自控
药医技质 控员定期
互控
.
三、“三级质控、四级网络”模式构建思路
准备阶段
• 相关文件 • 配套政策 • 评分办法 • 奖惩措施出台
第一步
构建推广阶段
•职能部门培训 •院科两级质控员培训 •考核、遴选
第二步
实施阶段
• 现阶段
第三步
.
2014.02 2014.04 2014.05 2014.06
第一步 准备阶段
《科室质量与安全持续改进记录本》 （临床分册、医技分册）
《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》 《山东省千佛山医院质量控制专员评价标准》 《综合目标修订》
《细则》4.1.1.1
“医院质量管理组织”包括？
医院质量管理组织
.
二、我院质控现状
• 我院质量控制委员会组织架构 • 质控中心职责
.
杨美功 满意度调查
不良事件管理 护理质控
“三级质控四级网络”体系构建介绍
“三级质控四级网络”体系构建介绍三级质控、四级网络体系构建是一种在企业质量管理中常用的质控体系，它主要通过将企业质量控制层级化进行管理，以提高质量管理的效率和效果。
本文将介绍三级质控、四级网络体系构建的基本原理和实施步骤。
一、三级质控、四级网络体系构建的基本原理1.层级化管理：三级质控、四级网络体系构建通过将质量管理分为三个或四个层级来进行管理，每个层级负责不同的质量控制工作，形成相互配合、协同运作的质量控制体系。
2.指导和监督：上级层级通过给予下级层级必要的指导和监督，以确保质量控制工作能够得到有效执行和实施。
3.信息流畅：三级质控、四级网络体系构建要求各个层级之间做到信息的流通畅通，通过有效的沟通和信息共享，提高质量控制工作的效率和准确性。
二、三级质控、四级网络体系构建的实施步骤1.制定质量控制层级：首先需要明确质量控制的层级数量，并确定每个层级的责任和职能，确保各个层级之间的工作不会重复或遗漏。
2.设立质量控制组织架构：根据质量控制层级，对质量控制组织架构进行设计，明确各个层级的负责人和管理人员，确保质量控制工作的有效执行。
3.制定质量控制规范和工作流程：为每个层级制定相应的质量控制规范和工作流程，明确每个层级的工作方法和标准，确保质量控制工作的一致性和可追溯性。
4.建立质量控制信息系统：建立质量控制信息系统，用于实现各个层级之间的信息共享和沟通，确保信息的准确传递和及时反馈，提高质量控制工作的效率。
5.培训和推广：对质量控制体系进行培训和推广，确保所有相关人员都具备必要的知识和技能，能够有效地参与和执行质量控制工作。
6.监督和改进：定期进行质量控制工作的监督和评估，及时发现问题和不足，并进行相应的改进和调整，不断提高质量控制体系的效果和质量管理水平。
三、总结三级质控、四级网络体系构建是一种有效的企业质量管理方法，通过将质量控制分为多个层级进行管理，能够提高质量控制工作的效率和准确性，促进质量管理水平的提升。
三级质控四级网络模式简介
业做于细，成于严 行精于思，毁于随
（二）“三级质管”由谁组成？
• 决策级
• 明确院长是医院质 量管理第一责任人
• 分管医疗的副院长 为副主任
• 委员可聘请有丰富 经验的医学专家、 教授，以及机关部 门负责人担任
• 控制级
• 医院职能部门
• 各个质量管理委员 会
• 执行级
• 科室质量与安全管 理小组
• 由科主任、护士长 与具备资质的人员 组成，负责本科室 医疗质量与安全管 理
4．1．2 有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员 会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委 员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决 策提供支持。
4．1．2．1 有医院质量与安全管理委员会及 各质量相关委员会，人员构成合 理，职责明确。
2014下半年会议--讨论通过2015年全年质量管理主题（决策级）
控制级
控制级
是把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中， 对日常工作进行组织、管理和协调。 • 一般是指各个质量管理委员会、各个职能部门 • 要求各委员会每年度至少召开两次质量与安全会议
【Ｃ】 1．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 2．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与
•相辅相承： 督导→发现问题、促使解决； 协调→涉及多部门的问题，组织协调会； 上传下达→迟迟无法解决的问题或困难问题，提交医院办公会——桥梁；
（三）各级别应该干什么？
医院三级质控、四级网络体系构建介绍
针对行政—
联合例查、简报
抓手 问题
针对服务 —
满意度调查
针对全院 —
不良事件
检查分工
检查报告
第三部分
三级质控、四级网络
第三部分、“三级质控、四级网络”
决策级
医院全面质量与安全委员会 与质量安全与控制相关 的重大决策
三级质控
执行级
科室质量与安全管理小组 科主任、护士长、质量控
构建推广阶段
•职能部门培训 •院科两级质控员培训 •考核、遴选
第二步
实施阶段
• 现阶段
第三步
2013.04 2013.12 2014.01 2014.02
第一步 准备阶段
《科室质量与安全持续改进记录本》 （临床分册、医技分册）
临床记录本
《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》 《山东省千佛山医院质量控制专员评价标准》 《综合目标修订》
工作感悟
顺势而为 知行合一 伯乐相马 团队合力
计划调研 稳步推进 沟通反馈 合作共赢
先求稳妥、次求变化
77
工作感悟
1、请科主任重视护士长、质控员承担的工作 2、院级质控员参与检查时请予以时间上的大力 支持 （每季度一次，历时两天） 3、请质控员认真履职，工作公开、公平、严谨、 透明
制专员队伍组成
管理级
各行政职能部门 环节工作改良 跨部门流程再造
第三部分、“三级质控、四级网络”
质量控制 中心抽查
督导
职能部门 定期联合
巡检
四级网络
科室质控 小组每月
自控
药医技质 控员定期
互控
“三级质控、四级网络”模式构建思路
准备阶段
• 相关文件 • 配套政策 • 评分办法 • 奖惩措施出台
三级质控四级网络模式简介
业做于细，成于严 行精于思，毁于随
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室按照文件要求遴选2015科级质控员
科室质控员按照要求履职
科级质控员按照培训和文件要求， 对医院十八个本进行管理，并组织 每月科室的质量与安全活动，如实 记录在《医院质量管理与持续改进 记录本》中。
科室患者健康教育
多学科联合会诊
科室业务学习
年终质量管理 成果展示
四级网络
科室质管 小组每月
自控
-科室质量与安全持续 改进记录本
药医技质 管员定期
互控
-综合目标（下页截图） -质量控制专员管理办法 -质量控制专员评价标准 -职能部门评价院级质管员打分表 -月度联合检查问题反馈单
实例二 院领导联合检查
（加强控制级检查力度）
2014年院领导联合检查工作布置
2014年院领导联合检查工作反馈
2．有多部门质量管理协调机制。
3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安
全工作实施监控，有相应措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与 质量与安全管理的医院文化。
实例一 质控中心工作
（控制级，建立四级网络）
杨美功 满意度调查
（二）“三级质管”由谁组成？
• 决策级
• 明确院长是医院质 量管理第一责任人
• 分管医疗的副院长 为副主任
• 委员可聘请有丰富 经验的医学专家、 教授，以及机关部 门负责人担任
• 控制级
• 医院职能部门
• 各个质量管理委员 会
• 执行级
医院医疗质量安全与风险管理体系
XXX中医院质量平安与风险治理体系医疗质量是医院生存的根本,是推进医院开展的支柱,是表达医院综合竞争力的重要指标.为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作,保证医院医疗平安,建立灵台县皇甫谧中医院医疗质量治理体系.一、目标通过医疗质量治理体系的建设,使我院医疗质量治理工作到达规范化、科学化和系统化,有效防止或减少医疗效劳活动中造成的直接或潜在的医疗伤害,把医疗风险限制在最小程度.二、组织治理〔一〕成立灵台县皇甫谧中医院医疗质量治理委员会.委员会主任：XXX委员会副主任：XXX委员会成员:XXX XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX主要责任：1、医院医疗质量治理,监督指导医疗质量治理工作标准化运行.2、制定医院医疗质量评价标准,指导科室开展医疗质量治理工作,促进医疗平安.3、对医疗质量治理的开展趋势进行前瞻性研究, 探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法.4、依法对执业人员及其执业范围进行治理,严格按程序审批新技术工程及重要手术,负责医疗成果的评审工作5、定期召开医疗质量治理工作专题会议,每季度至少一次,重点分析近期存在的医疗平安隐患,研究讨论整改意见.〔二〕各临床科室由科室主任及护士长牵头,科室骨干成员参与, 成立医疗质量限制小组.主要责任：1、完成科室质量治理及限制工作.2、制定年度医疗质量限制方案及实施方案3、每月底对科室质量限制情况进行总结,填写每月医疗质量管理与持续改良总结4、每年底对本科室医疗质量治理及限制情况进行总结,并撰写科室年度医疗治疗总结.三、主要内容〔一〕建立健全医疗质量相关制度,使我院医疗质量治理标准化、制度化.依照国家相关卫生法律法规如〈〈执业医师法?、〈〈病历书写根本规范?、〈〈医疗机构治理条例?、〈〈医疗事故处理条例?及〈〈中华人民共和国侵权责任法?等为标准,结合医院实际情况,组织各部门、相关专家不断完善医院医疗护理核心制度、技术标准及其他相关规章制度, 完善制度体系建设.健全各科室工作制度及各级人员岗位责任, 落实各科室、各级医务人员的责、权、利.〔二〕完善质控体系,强化质量监督1、健全医疗质量监控组织,各级组织严格履行责任医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络〔院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员白查互控〕,制定质控目标,明确各个质控网络的工作职能及责任分工, 各级组织定期开展监督检查,有效地进行白控和互控,实施环节和终末医疗质量全面监控,促进了院领导、职能部门和业务科室之间治理上的互动,形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局.〔1〕一级网络：由科室每个医务人员进行白控和互控,使医务人员切实做到质量从身边做起,白我约束,互相监督.各科质控员〔质控医师、质控护师、质控技师〕严格根据医院的规章制度和质控标准, 实时监控本科和相关部门的医疗质量动态, 如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量,报告本科的医疗过失情况以及提出改良医疗质量的合理化建议.〔2〕二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的科室质控小组实施第二级质控,每月有方案地组织本科室医疗、护理、技术质量的白测白评工作,根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作责任的情况,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,白我查找医疗隐患,白评工作优劣,在科内通报正反典型及抓重点教育讲评,并及时制定质量改良方案、举措和设计新的质量目标,实现以科室为单位的组织治理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性.(3)三级网络：由与医护质量治理工作有关的职能部门负责实施第三级质控,如信息科及时准确地统计各科室的根底质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；控感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控, 随时掌握医院感染动态,并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等限制工作；医务部负责催促、协调上述职能部门对各科室的考评工作,收集反应各层面质控信息,定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作,调查核实医疗缺陷情况,将检查结果及时书面反应至有关科室, 并制订考评标准和质量限制方案,组织每季度一次的医疗质量专项检查工作,不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等.(4)四级质控：由医院医疗质量治理委员实施第四级质控,作为院级督查及决策层,定期召开会议研讨、分析、处理质量治理工作中的重要问题,对医疗质量典型案例进行评议,综合评价医疗质量, 制定质量治理战略、质量方针目标、质量治理方案、质量体系建设等医疗治理决策.2、突出重点,把握关键,增强薄弱环节质控实施以环节质量为重点的全程限制治理模式,尤其抓重点环节、重点科室、重点人群,对易出医疗平安问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查,并采取相应限制举措,及时纠正存在的质量问题.(1)针对病历质量监控不到位的情况,增强对病案文书的质量治理,对住院病历实施二级质量限制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性,严格根据〈〈病历退修标准?对有缺陷病历(如资料缺失和记录不全等)及时登记并通知修正,经再次质检合格前方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历,按病历评分标准进行评分,质控科将检查结果反应至相关科室, 催促其提出整改举措,不断提周病案书写的完整性和准确性.(2)实行每月一次的医疗质量查房制度,检查人员由业务副院长及医务科、质控科、护理部、药剂科、控感部门等有关人员组成, 主要内容包括：①检查各项规章制度如三级检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时,在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重病人组织进行专项检查,共同分析诊断治疗中的难点,提出处理意见.每次查房情况定期以通报形式下发各科室,互相学习经验,改正缺乏,共同提升医疗质量.3、强化约束机制,严格实施奖惩制度,做到奖罚清楚、责任明确(1)运用鼓励与约束相结合的方式,将每季度医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核, 作为科室的绩效评价指标,与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩,增强质控工作的约束力;(2)设立医疗质量优胜奖、质量限制奖,每年评选一次,并对质量治理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；(3)建立医疗缺陷责任追究制度,对违反医疗规章制度者果断严肃处理,视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处分,延迟责任人评聘及晋升,对发生重大医疗、过失事故的科室,取消年终评优资格并承当相应的经济赔偿责任.全院各级质控网络成员履行各白责任,层级质控,四级检查,动态监控,一级向一级负责双向反应,各个环节紧密结合,形成分片、分点白查互控的闭环监控体系,加大了日常质控工作的督查力度.(三)建立健全质控标准和检查考核标准,完善医疗质量评价体系建设,使医疗质量评价体系标准化、标准化.1、制定具体、明确和可衡量的各科室医疗质量限制指标,如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量本钱限制指标、机器运作指标等,标准各级医护人员的操作程序、诊疗行为,使业务活动纳入标准化治理轨道.2、组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度建立健全考核标准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者平安考核标准、医疗效劳流程考核标准、医疗技术考核标准、医疗文书考核标准等,标准医疗质量治理检查工作,科学、高效的推动医疗质量持续改良.3、在质控内容上强调对质量I可题是否有整改举措、改良举措是否及时,突出对医疗质量的持续改良,形成质控的良性循环.〔四〕实施临床路径,增强病种质量治理为了标准临床诊疗行为,提升医疗质量,保证医疗平安,依照卫生部〈〈临床路径治理指导原那么?和相关标准,大力推进我院临床路径管工作.〔五〕建立有效的医患沟通机制,保证患者知情同意权利借鉴国内知名医院的成功经验,进一步完善医疗知情告知,统- 各项诊疗操作〈〈知情同意书?的内容和格式,让及时患者了解和掌握治疗信息,配合医务人员完成治疗.为有效防范平安隐患和医疗纠纷提供知情保证.〔六〕严格医疗技术的准入治理,防范医疗风险,保证医疗平安.严格根据〈〈医疗技术临床应用治理方法?和医院〈〈新技术、新材料准入制度?相关规定,严把医疗技术准入关,认真执行各级手术准入制度,规定引进应用的新技术、新工程必须符合国家的有关法律法规的要求,不得违背医学伦理道德,并严格执行新技术、新工程的申报和评审工作.〔七〕增强医疗质量培训,强化医务人员质量限制意识,营造良好的质量文化气氛.1、制定医疗质量培训方案,开展全方位、多途径、多层面的医疗质量培训工作.2、为医护人员定期开展医疗法律法规、维权白律及医疗平安讲座,增强依法行医法制观念,增强防范医疗过失事故的水平3、增强岗前培训和继续教育工作,提升医务人员的业务素质.〔1〕对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核,增强根底理论、根本操作、根本技能的学习；〔2〕认真抓好在岗人员的业务学习,有方案、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训,对住院医师加强以“三基〞、“三严〞为重点的标准化培训,对专科人员突出“高、精、尖〞专科技术培训,选派技术骨干到省内外医院进修,提升专业技能水平；〔3〕对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地增强执业技能培训和考核.〔八〕增强信息治理系统建设,提升医疗质量治理水平.利用医院信息治理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势,我院将在下一步的工作中,增强医院信息系统建设, 将医疗质量监测、缺陷监控及环节质量警示分析纳入信息系统,使医院质量治理网络化、信息化、数字化、平台化,提升医疗质量限制及治理的效率与水平.XXX 中医院二0一八年一月十日。
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4．1．2 有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员 会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委 员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决 策提供支持。
4．1．2．1 有医院质量与安全管理委员会及 各质量相关委员会，人员构成合 理，职责明确。
控制级
各质量专业委员会、各行 政职能部门 环节工作改良
跨部门流程再造
评审标准
评审要点
4．1．1 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患 者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科 室质量管理第一责任人的管理职责。
2014下半年会议--讨论通过2015年全年质量管理主题（决策级）
控制级
控制级
是把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中， 对日常工作进行组织、管理和协调。 • 一般是指各个质量管理委员会、各个职能部门 • 要求各委员会每年度至少召开两次质量与安全会议
【Ｃ】 1．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 2．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。 2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。
不良事件管理 护理质管
我院质管现状
许冬梅
全面负责质管工作，制定年度工作计划、 协调需多部门联合解决的问题
李永刚 简报、绩效对接
质管主题统计 医技质管
赵瑞萍 临床质管
分析、反馈问题 培训、技能考核 集团及合作医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导
决策级
决策级
负责确定组织的目标、纲领和实施方案，进行宏观控制， 一般是指医院质量与安全管理委员会 • 明确院长是医院质量管理第一责任人 • 分管医疗的副院长为副主任 • 委员可聘请有丰富经验的医学专家、教授， • 以及机关部门负责人担任
4．1．1．1 有健全的质量 管理体系，院 长是第一责任 人。
【Ｃ】 1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、
质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第
一责任人。 3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
（一）什么叫“三级案，进行宏观控制， 一般是指医院质量与安全管理委员会
控制级：是把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中， 对日常工作进行组织、管理和协调，一般是指各个质量管理委员会
执行级：是在决策层的领导和管理层的协调下，把组织目标转化为 具体行动，一般是指科室质量与安全管理小组和各委员会下设办公室
•相辅相承： 督导→发现问题、促使解决； 协调→涉及多部门的问题，组织协调会； 上传下达→迟迟无法解决的问题或困难问题，提交医院办公会——桥梁；
（三）各级别应该干什么？
决策级
医院质量与安全委员会 与质量安全与控制相关
的重大决策
三级质管
执行级
科室质量与安全管理小组 科主任、护士长、质量控
制专员队伍组成
三级质控、四级网络 工作模式简介
山东省千佛山医院 赵瑞萍
戴明环—JCI推崇、国内评审推广
边总结，边提高
2
边计划，边提高
P
A
D
C
边检查，边提高
边执行，边提高
《细则》4.1.1.1
“医院质量管理组织”包括？
医院质量管理组织
解决问题： （一）三级质管是什么？ （二）三级质管由谁组成？ （三）各级别应该干什么？ （四）各级别怎么干？（实例）
《关于印发2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院质量管理年活动方案的 通知》卫医发[2007] 84号
《医院管理学》人民卫生出版社
质量控制中心
•不重复： 质控中心：发现问题→反映问题→追踪问题的解决情况； 解决问题→相应的职能处室负责；
•不冲突： 职能处室各司其职，负责各自所辖范围的质量控制、制定质控标准、与临床 科室发生直接关系（培训、管理、考核等）；
2．有多部门质量管理协调机制。
3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安
全工作实施监控，有相应措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与 质量与安全管理的医院文化。
实例一 质控中心工作
（控制级，建立四级网络）
杨美功 满意度调查
（二）“三级质管”由谁组成？
• 决策级
• 明确院长是医院质 量管理第一责任人
• 分管医疗的副院长 为副主任
• 委员可聘请有丰富 经验的医学专家、 教授，以及机关部 门负责人担任
• 控制级
• 医院职能部门
• 各个质量管理委员 会
• 执行级
• 科室质量与安全管 理小组
• 由科主任、护士长 与具备资质的人员 组成，负责本科室 医疗质量与安全管 理
【Ｃ】 1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相
关委员会工作。 2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、
药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理 委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。 3．各委员会有明确的职责与人员组成。 4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临 床应用与伦理委员会。
考核方案。 3．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。 4．定期分析医疗质量评价工作的结果。 5．有履行指导、检查、考核的工作记录。
4．1．1．2
职能部门履行指导、检
查、考核、评价和监督 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能。
1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工
作履行审核、评价、监督职能。