病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2[22页]
3、5、3、1、病历书写质控管理制度
3、5、３、１、病历书写质控管理制度各科室:为贯彻省卫生厅《安徽省中医病历书写基本规范》的通知要求，提高病历质量。
现将《医院病历书写质控管理制度》印发给你们,请各科室医务人员认真贯彻落实。
附件：《医院病历书写质控管理制度》附件:医院病历书写质控管理制度一、监控组织(一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任，并下设办公室，由医务科负责。
主要职责:1.负责确立病历质量管理目标;2．对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；４．病历质量进行督促检查并提出改进意见；(二)各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,3－4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。
主要职责:1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。
(二）病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A４纸，左边预留装订线，宋体打印,并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用,病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印,不得自行更改格式。
（三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。
（四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
三、病历质量控制标准执行安徽省卫生厅《安徽省中医病历书写基本规范》(最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围:包括:门(急）诊病历,运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程(一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求.３.医院每年组织１—2次全院性的病历书写规范讲座。
病历书写质控管理系统规章制度检查记录簿3.5.3.2
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录。
病历书写基本规范与质控管理制度
病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。
(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。
包括本科、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。
医院病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医院医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。
二、目的和范围该制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性。
适用范围包括所有医务人员，包括医生、护士和其他涉及病历书写的医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写应使用规范的医学术语和词汇，避免使用模糊不清或含糊不清的表达。
b. 病历应按照时间顺序进行记录，确保病情的连续性和完整性。
c. 病历中的每一项内容都应该具备可读性和可理解性，避免使用缩写或不规范的写法。
d. 病历中的每一项内容都应该准确无误，避免错误的记录和误导性的信息。
2. 病历书写流程a. 医务人员在书写病历前应先对患者进行充分的了解和调查，确保对患者的病情有全面的了解。
b. 病历书写应遵循“四诊合一”的原则，即病史采集、病情观察、辅助检查和诊断治疗四个方面的内容应该齐全。
c. 病历书写应及时完成，避免延误病情和治疗。
3. 病历审核和修订a. 病历应由主治医生负责审核，确保病历的准确性和完整性。
b. 审核时应仔细检查病历中的各项内容，如病史、体格检查、辅助检查结果等。
c. 如发现病历中的错误或遗漏，应及时进行修订，并记录修订的时间和内容。
4. 病历保密a. 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。
b. 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。
5. 病历培训和考核a. 医务人员应定期接受病历书写培训，提高病历书写的技能和水平。
b. 定期进行病历书写质量考核，对病历书写不规范或错误的医务人员进行指导和纠正。
四、责任和监督1. 医院管理层应制定病历书写质量控制制度，并定期进行评估和改进。
2. 医务人员应严格遵守病历书写质量控制制度的要求，确保病历的准确性和完整性。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的文书记录，对于患者的医疗诊断和治疗起着至关重要的作用。
为了保证病历书写质量，提高医疗服务的规范化和专业化水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。
二、目的和范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性。
适合于本医疗机构所有医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的病历纸张，确保文字清晰可读。
b. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗和预后等信息。
c. 病历中的诊断和治疗方案应符合相关的医疗规范和标准。
d. 病历中的医学术语和缩写应准确无误，并在病历附录中进行解释。
2. 病历书写内容a. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
b. 病历应详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。
c. 病历应包括医生的诊断意见、治疗方案和预后评估等内容。
d. 病历应包括医生的签名、职称和日期，确保病历的真实性和可追溯性。
3. 病历书写流程a. 医务人员在接诊患者后，应及时进行病历书写，确保病历的及时性和准确性。
b. 病历书写过程中，应认真核对患者的基本信息和诊断结果，确保病历的一致性和完整性。
c. 病历书写完成后，应经过医生本人的审核和签名确认，确保病历的真实性和可信度。
4. 病历书写质量评估a. 医疗机构将定期对医务人员的病历书写质量进行评估和考核。
b. 评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和可读性等方面。
c. 评估结果将作为医务人员绩效考核和职称评定的重要依据。
5. 病历书写培训和指导a. 医疗机构将定期组织病历书写培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。
b. 培训内容包括病历书写规范、病历内容要求、医学术语和缩写使用等方面。
c. 培训和指导将通过讲座、研讨会、案例分析和实际操作等形式进行。
四、责任和制度执行1. 医务人员对自己书写的病历质量负责，应确保病历的准确性和可信度。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
为了保障病历书写的准确性、规范性和完整性，提高病历质量，制定本病历书写质量控制制度。
二、目的本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确性、规范性和完整性，提高医疗质量，保障患者的权益。
三、适合范围本制度适合于本医疗机构所有医务人员，包括医生、护士和其他相关人员。
四、责任和义务1. 医务人员的责任和义务：a. 严格按照规定的格式和要求书写病历，确保病历的准确性和完整性。
b. 及时记录患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。
c. 在病历中注明医生的签名和日期，确保责任的明确。
d. 遵守医疗机构的相关规章制度，保护患者隐私和医疗机密。
2. 医疗质量管理部门的责任和义务：a. 监督和检查医务人员的病历书写质量，及时发现和纠正问题。
b. 提供培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。
c. 组织病历质量评估，定期汇总和分析病历质量数据。
五、病历书写要求1. 病历的格式：a. 病历封面：包括患者的基本信息、就诊日期、主治医生等。
b. 病历首页：包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查等。
c. 病程记录：包括患者的诊断、治疗过程、用药情况等。
d. 出院小结：包括患者的出院诊断、治疗效果评价、建议等。
2. 病历的内容：a. 主诉：患者的主要症状和就诊原因。
b. 病史：包括既往病史、个人史、家族史等。
c. 体格检查：详细记录患者的身体状况、生命体征等。
d. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。
e. 诊断：明确患者的疾病诊断。
f. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
g. 随访和复诊：记录患者的随访情况和复诊建议。
3. 病历的书写要求：a. 书写工具：使用黑色或者蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或者红色的笔。
b. 书写规范：字迹清晰、工整，不得有涂改和划线。
c. 用语准确：使用标准的医学术语，不得使用口语化和隐晦的表达方式。
医疗病历书写规范及质控标准
经治医师
主治及以上医师
出院或死亡后24h内
首次病志
病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划
经治医师值班医师
经治医师
入院后8h内
无记录扣10分
超时记录扣5分
不规范扣1-2分
日常病程记录
经治医师
收到结果后48h内
无记录扣5分
超时记录扣2分
检查结果签名
操作者
审核者
(必要时)
发报告前
操作与审核者无手写签名扣5分
医技岗位质控
出现误诊、漏诊
扣10分/次
发错报告对象及报告结果
扣50分/次
每缺本人或有资质医师签名
扣10分/次
设备仪器维护保养不到位
扣10分/次
药剂岗位质控
出现错发药品计量/品种
错发给药对象
经治医师
经治医师
死亡后24h内
术后首次病程记录
手术时间、手术麻醉方式、术后诊断、简要经过、术后处理。
手术者或助手
手术者
术后8小时内完成
无记录扣10分
超时记录扣5分
不规范扣2分
麻醉术后访视记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术后72小时内
疑难病例讨论记录
日期、主持与参加者姓名职称职务、讨论意见与主持人小结。
经治医师
麻醉记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术中
手术安全核查记录
表格专页
手术者
麻醉者
巡回护士
同左
手术前、术中、术后三次核查
项目
内容
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
作者：ZHANGJIAN
仅供个人学习，勿做商业用途
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。
版权为张俭个人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is Zhang Jian's personal ownership. 资料
个人收集整理，勿做商业用途
用户可将本文的内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的规定，不得侵犯本网站及相关权利人的合法权利。
除此以外，将本文任何内容或服务用于其他用途时，须征得本人及相关权利人的书面许可，并支付报酬。
资料个人收集整理，勿做商业用途
Users may use the contents or services of this article
for personal study, research or appreciation, and other non-commercial or non-profit purposes, but at the same time, they shall abide by the provisions of copyright law and other relevant laws, and shall not infringe upon the legitimate rights of this website and its relevant obligees. In addition, when any content or service of this article is used for other purposes, written permission and remuneration shall be obtained from the person concerned and the relevant obligee. 资料个人收集整理，勿做商业用途
转载或引用本文内容必须是以新闻性或资料性公共免费信息为使用目的的合理、善意引用，不得对本文内容原意进行曲解、修改，并自负版权等法律责任。
资料个人收集整理，勿做商业用途
Reproduction or quotation of the content of this article must be reasonable and good-faith citation for the use of news or informative public free information. It shall not misinterpret or modify the original intention of the content of this article, and shall bear legal liability such as copyright. 资料个人收集整理，勿做商业用途。