病历书写自查报告与病历质控员工作记录合集
医院工作记录自查自纠
医院工作记录自查自纠1. 门诊工作记录：1.1. 门诊挂号流程是否疏漏或存在问题？是否有患者在挂号排队中等待时间过长的情况发生？1.2. 医生接诊是否按照规定时间进行？是否存在患者等待时间过长的情况？1.3. 医生开具的处方是否规范、准确？是否存在重复用药或用药错误的情况？1.4. 医生是否认真核对患者的病历和检查报告？是否存在漏诊或误诊的情况？1.5. 门诊缴费流程是否顺畅？是否存在患者因缴费问题而耽误就诊的情况？2. 住院工作记录：2.1. 住院患者的入院流程是否规范、完善？是否存在没有及时核实患者身份和联系方式的情况？2.2. 医生在查房和开具医嘱时是否认真细致？是否存在医嘱内容不清晰或不合理的情况？2.3. 护士是否按规定对患者进行护理和观察？是否存在疏忽疏漏导致患者安全受到威胁的情况？2.4. 住院患者的病情变化是否及时报告给医生？是否存在病情变化未及时处理导致患者恶化的情况？2.5. 住院患者的出院流程是否完善？是否存在出院资料不完整或交接不规范的情况？3. 医疗质控记录：3.1. 医院的医疗质量管理体系是否建立完善？是否存在医疗事故或纠纷的情况？3.2. 医院的医疗设备是否定期检修维护？是否存在设备故障或使用不当导致患者受伤的情况？3.3. 医院的医疗隐私或信息保护措施是否到位？是否存在患者信息泄露或医疗记录被篡改的情况？3.4. 医院的医疗费用是否都依法合规？是否存在收费不透明或乱收费的情况？3.5. 医院的医疗环境是否整洁卫生？是否存在院感疫情或交叉感染的情况？通过以上自查自纠记录，我发现在我的工作中还存在一些问题和不足之处，如门诊挂号流程可以进一步简化，住院患者出院流程需要更加规范等。
我将继续加强自我管理，不断改进工作，提高服务质量，确保患者安全和满意度，为医院的发展贡献自己的力量。
月度临床病历自查在科室的记录
月度临床病历自查在科室的记录一、引言为了加强临床病历质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗质量管理办法》等相关法规要求，我科室积极开展月度临床病历自查工作。
本记录旨在详细阐述自查过程、发现问题及整改措施，以便不断提升我科室的病历质量。
二、自查时间2023年10月1日 - 2023年10月31日三、自查内容1. 病历完整性：检查病历是否缺失必要的首页、病程记录、检查检验结果、医嘱单等。
2. 病历规范性：检查病历是否按照规定格式进行书写，字迹是否清晰，术语是否规范。
3. 病情描述：检查病历中病情描述是否准确、详细，包括症状、体征、诊断依据等。
4. 治疗过程：检查病历中治疗过程是否清晰，治疗方案是否合理，用药是否合规。
5. 医嘱执行情况：检查医嘱是否得到正确执行，用药剂量、用法是否正确。
6. 知情同意：检查病历中是否存在患者或家属签名，知情同意书是否完整。
7. 病历归档及时性：检查病历是否在规定时间内归档。
四、自查过程自查工作由科室负责人牵头，组织临床医生、护士及病历管理人员共同参与。
自查过程中，按照上述自查内容，采取随机抽查的方式，对本科室病历进行全面检查。
在检查过程中，发现问题及时记录，并与相关人员沟通，提出整改措施。
五、自查发现的问题及整改措施1. 问题一：病历完整性方面，部分病历缺失首页。
整改措施：加强对医护人员的教育培训，明确病历首页的重要性，确保首页的完整性。
2. 问题二：病情描述方面，部分病历病情描述不够详细。
整改措施：要求医生在病历中详细记录病情变化，包括症状、体征、诊断依据等，以提高病历质量。
3. 问题三：治疗过程方面，部分病历治疗方案不够合理。
整改措施：组织科室内部培训，提高医生的诊疗水平，确保治疗方案的合理性。
4. 问题四：病历归档及时性方面，部分病历归档延迟。
整改措施：明确病历归档时间节点，加强病历管理人员的工作责任心，确保病历及时归档。
病历质控员的年度总结
病历质控员的年度总结前言作为一名病历质控员，我时刻关注着医院病历的完整性、准确性和合规性。
在过去的一年里，我积极参与了各项病历质控工作，通过与医务人员的紧密合作，取得了一些有意义的成果。
接下来，我将总结一下我在这一年中所做的工作和所取得的成绩。
工作内容作为病历质控员，我的工作主要包括以下几个方面：病历审核我负责对医院内各科室的病历进行审核，确保病历书写规范、记录完整、诊疗过程清晰。
在审核过程中，我注意到了一些常见问题，如医务人员书写不规范、用词不准确等。
通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的质量，提升了病历的整体水平。
病案统计除了审核病历，我还参与了病案统计的工作。
每月底，我会对医院的病案进行统计分析，包括病种统计、手术统计等。
通过对统计数据的分析，我帮助医院了解不同科室的病种构成、手术量等情况，为医院的管理决策提供了参考依据。
质量控制指标制定在过去的一年中，我还参与了医院质量控制指标的制定工作。
与医院管理层和相关科室进行沟通和协商，我帮助制定了一些科学、合理的质控指标，如病历书写一致性指标、病种诊断符合率指标等。
这些指标的制定对于医院提高病历质量、提升医疗服务水平具有重要意义。
工作成果在过去的一年中，我在病历质控工作中取得了一些成绩：病历书写规范度提高通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的规范程度。
现在，大部分医务人员已经养成了良好的记录习惯，病历的书写质量得到了明显提升。
这不仅有助于医务人员更好地沟通交流，也为后续的医疗工作提供了重要的基础资料。
病案质量得到保障通过审核工作，我及时发现了一些病历不完整、不准确的问题，并及时与医务人员进行沟通，帮助他们进行修改和补充。
这有助于保障病案的完整性和准确性，减少了医疗纠纷的风险。
质量控制工作的提升我参与的病历质量控制指标制定工作，为医院提升质量控制工作的科学性和有效性提供了支持。
制定的指标对医院的病历质量进行了明确的要求，有利于医务人员明确标准、改进工作，提高医院的整体医疗质量。
病案复印自查自纠报告
病案复印自查自纠报告一、起因、目的和意义病案是医院医务人员在为患者提供诊疗服务时必须建立和保存的重要资料，不仅反映了患者的病情、治疗过程和效果，更是医院各项管理和评价工作的重要依据。
病案复印自查自纠是医院质量管理的一项重要内容，是防范医疗纠纷，提高医疗服务质量和促进医疗卫生事业发展的有效措施。
本次自查自纠报告的起因是为了充分了解医院病案管理情况，排查病案质量存在的问题，找出病案管理工作的薄弱环节和不足之处，及时整改，以提高病案管理水平和提升医院服务质量和效能。
二、自查自纠的基本要求1、确保病案审核真实可靠，维护患者合法权益。
2、确保书写规范、内容完整，能够真实反映患者病情与治疗过程。
3、确保病案的规范管理、完善记录、准确复印；确保病案信息的保密性与真实性。
4、通过立足岗位，发现问题，及时整改，改进工作方式和方法，提高病案管理水平。
5、对病案管理工作进行全面检查，挖掘问题，搞清病因，及时整改，确保病案管理的规范与安全。
三、自查自纠方法1、人员分工：由质量管理办公室牵头，各临床科室协助，属地化处理，确保全程参与。
2、查找数据：根据病案复印资质，通过系统查询，汇总病案复印情况。
3、问题整理：对病案复印过程中存在的问题进行分类整理，明确问题范畴和性质。
4、整改措施：针对问题，制定相应整改措施，明确责任人，限期整改。
5、报告落实：将自查自纠情况向领导汇报，确保问题的整改和落实。
四、自查自纠结果1、病案复印情况：本次自查自纠发现，病案复印存在以下问题：一是复印病案不规范，存在错漏、不准确的情况；二是个别科室在病案复印过程中未注意保密性，存在信息泄露的情况；三是复印图文不清晰，不易辨认，影响审阅和使用；四是复印质量不一致，有的过于模糊，有的过于深浅不一。
2、整改措施：为解决上述问题，我们将采取以下整改措施：一是加强人员培训，提高病案复印人员的专业水平和操作技能；二是规范流程，建立病案复印制度，明确复印标准和流程；三是加强监督，建立病案复印质量监控系统，对每份病案进行全程监督和把关；四是加大投入，更新设备，提高复印设备效能，保证复印质量。
病历管理制度自查
病历管理制度自查一、前言病历是医疗机构的重要组成部分，是医务人员对病患的诊断、治疗和护理等各项活动的记录和依据。
良好的病历管理制度对于提高医疗质量、保障医患权益、维护法律纪律具有重要意义。
为此，本机构特组织了一次病历管理制度自查，旨在发现和解决病历管理中存在的问题，加强对病历管理工作的监督和执行，提升医疗服务水平，保障患者安全权益。
二、自查范围本次病历管理制度自查涵盖了病历的书写、归档、保管、使用、审核等全过程，包括了在住院医疗服务、门诊医疗服务和急诊医疗服务过程中产生的所有病历档案。
三、自查内容（一）病历书写1. 医生是否认真仔细地填写病历，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容，是否有漏填、错填、不符合规范等情况；2. 临床医生是否对病历签字并注明日期和时间；3. 医生所填写的病历内容是否真实准确，是否存在夸大虚假情况。
（二）病历归档1. 病历是否按规定的时间装订入册；2. 病历册是否按照病人姓名、病历号等信息经过审核无误后装订；3. 病历的装订、整理是否规范。
（三）病历保管1. 病历是否在规定的地方存放；2. 病历是否有完善的保密措施，是否能够保证患者的个人隐私；3. 病历是否存在病案丢失、涂抹、篡改等情况。
（四）病历使用1. 科室医生是否依据病历完成诊断、治疗和护理工作；2. 病历是否经过授权使用；3. 未经授权是否存在查询、借阅等情况。
（五）病历审核1. 病历是否被专业人员审核；2. 审核人员是否有按规定审核的相关资质和权限；3. 审核是否及时、准确及规范。
四、自查结果分析在本次自查中，我们发现了一些问题：1. 病历书写方面存在漏填、错填、不符合规范等情况；2. 病历归档、保管存在不规范的情况；3. 病历使用未经授权的情况较为突出；4. 病历审核不够及时和规范。
以上问题的存在直接影响了医疗服务质量，也存在一定的法律风险，需要我们尽快解决。
五、改进措施1. 加强医护人员病历书写和归档规范管理的培训，提高医务人员的责任心和专业素养；2. 设立专人负责病历保管和归档工作，加强病历保密工作；3. 加强病历审核工作，建立健全的审核机制，确保审核及时、准确、规范；4. 建立病历使用授权制度，规范病历的使用。
临床科室每月自查病历记录
4
诊断准确性
诊断应准确，并与出院诊断相符
5
治疗方案合理性
治疗方案应合理，有明确的治疗目标和措施
6
用药合理性
用药应合理，无滥用、重复用药现象
7
病情变化记录
病情变化应详细记录，及时更新治疗方案
8
医嘱执行情况
医嘱执行情况应详细记录，包括执行时间、执行人等
9
临床科室每月自查病历记录
为了确保医疗质量和病历记录的准确性，临床科室需每月进行自查。以下为自查病历记录表，请根据实际情况填写。
序号
查对项目
标准要求
实际执行情况
存在问题
改进措施
负责人
整改时限
1
病历பைடு நூலகம்整性
病历资料应完整，包括病史、检查、诊断、治疗等
2
病历及时性
病历应于患者出院后24小时内完成
3
病历规范性
患者知情同意
患者知情同意书应完整，患者签名清晰
10
病历归档情况
病历应归档并及时，便于查阅
请各临床科室根据以上查对项目，每月进行自查，并对存在问题进行整改。自查结果需在每月最后一个工作日之前上报医务科。医务科将对自查情况进行汇总，并对整改情况进行跟踪。
注：本表格仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
病历书写与质控(精品)
写好病历需具备的条件
➢医学知识和能力培养是写好病历的基础 ➢清晰地医学思维模式是写好病历的关键 ➢要具备最基本的文字功底 ➢要深刻理解病历的价值
最基本的书写要求
➢客观、真实、准确、及时、全面、规范 ➢病历书写使用正确的墨水或电子病历系统 ➢原则上使用中文，外文缩写要规范 ➢必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
入院记录质控要点
11、既往史、个人史、婚育史、月经史真实、规范、客观 12、与本病相关的既往史，重点描述 13、个人史、家族史具体客观描述 14、体格检查阳性及有鉴别意义的阴性体征无遗漏 15、各系统检查描述准确，术语规范 16、有院前重要辅助检查记录（包括时间、医疗机构、项目） 17、辅助检查与诊疗有相关性
➢ 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 ➢ 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发
出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即 刻完成会诊记录
会诊记录质控要点
➢ 申请会诊记录 • 病情介绍 • 诊疗情况 • 申请理由和目的 • 申请会诊医师签名 ➢ 会诊意见记录 • 会诊结论 • 会诊时间、会诊医师所在科室或医疗机构
入院记录--书写要求
（4）伴随症状：记录伴随症状，包括伴随症 状出现的时间、特点及演变过程，描述伴随 症状与主要症状之间的相互关系。
（5）诊疗过程：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效 果，包括发病后诊疗的主要经过、做过何种 检查、检查结果、诊断名称、手术方式、用 药的名称、剂量、用法、时间及药效反应及 经治医疗机构、科室的名称等。对患者提供 的药名、诊断和手术名称需加引号（“”） 以示区别。
病历质控总结(通用11篇)
病历质控总结（通用11篇）病历质控总结第1篇针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。
1、qa架构调整：为了更好的发挥品质监督与保证工作，qa内部将原iqc，qe，qa（出货检查）以及ipqc四部分重新组合为三部分，分别为iqc，ipqc（制程监督与控制），qa（品质保证，由原qe和qa人员组成）。
吕广付擅长qc 管理，吕广付不再担任qe主任，而仅负责ipqc业务。
qe和qa的保证工作直接向质控部经理负责。
这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的qa保证工作。
2、贯彻品质理念，提升品质意识：贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。
3、提升品质专业技能能力：培训qa内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。
培养有潜质的qe成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。
4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。
今年的实际战果是94.2%，本年度计划达成95%。
5、提升来料质量水平：由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个年度里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。
6、提升领导力和团队协作能力：通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。
7、计划增设qe一名：由于公司的产品种类不断增加，原qa组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名qe人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。
现有的一名qe尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。
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病历书写自查报告与病历质控员工作记录合集
病历书写自查报告
20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：
（1）书写基本要求：
1）A6字据潦草，难以辨认7份；2）A8不规范书写，内容有缺陷6份。
（2）入院记录：
1）C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）C4主诉描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。
（3）病程记录：
1）D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）D9病情告知缺家属签字1份；3）D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者记录4份。
（4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。
20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120**年1月份病历书写质量检查的具体情况：（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇二：运行病历检查情况总结。
现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：
1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。
请全院临床医师予以重视并引以为戒。
本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。
为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。
医务科20**年
篇三：病例质量评比自查整改汇报。
《医疗单位的病历书写与病历质量管理工作检查活动》自查整改汇报*卫生局：为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展《20**年三级综合医院病历质量评比活动》的通知精神，落实党的十N大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于医疗卫生体制改革》的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，*二级医疗机构对病历书写的进行了自检自查。
现将有关情况汇报如下：
一是不及时完成病历的情况。
个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在24小时内完成病历的情况。
在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚。
二是病历内涵质量还需提高。
⑴病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。
一般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。
如司机、电焊工、教师等。
在个人史中有职业病接触史的应加以描述，比如粉尘作业工应缀述接触时间，相关症状及有关病变。
⑵病历小结中主诉、现病史、查体、辅助检查都应该详细得当，字数不超过300字为宜。
⑶辅助检查一栏只写见“门诊资料”或“上述描述”而无具体缀述。
⑷关于数字的写法，新书上没有要求，继续延续以前的写法，十以内写一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上写数字。
⑸住院医师查房记录不全，内容过于简单。
术前小结内容简单。
⑹病情描述部分不可以写“二便正常”，而应写大、小便正常。
⑺病史叙述前后矛盾、医嘱与报告单不符，输血后反应情况不记录等。
三是病例首程不完整。
（1）病历特点和诊断依据有的有主诉，没有主要的现病史描述。
（2）有的有现病史描述，体现不出主诉来。
（3）诊疗计划中没有级别护理和饮食。
各单位对自查中发现的各类问题立即进行整改，具体规范整改内容如下：
1、加强对20**版《*省历书写规范》、《处方管理办法》和《抗生素使用规范》等医疗文件的学习，并以上述医疗文件为标准，严格病历、处方书写规范，合理用药，提高医疗质量。
2、带领和督促临床科室医生学习和自学《*省病案书写规范》，提高医生病案书写水平。
3、建立病历月检查通报制度，每月抽查在院病历和出院病历，检查情况下发病案质量检查通报，及时发现和解决问题科主任、护士长要加强对本科室医疗文书书写的督促和检查，以便进一步提高书写质量5、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主任及责任主治医全程监督，并做好记录。
6、医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识，严格遵守医疗相关制度和操作常规，查找医疗隐患，杜绝医疗纠纷的发生。
通过此次自查，各医疗机构发现了医疗工作存在许多不足之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，持续改进医疗质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全。
20**年11月25日
病历质控员工作记录
病历质控员工作记录本科室年度一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。
(来自:..)二、病历质控员工作内容：
一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。
二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)（1）首次病程记录在8小时内完成；
（2）主治医师首次查房记录48小时内完成；
（3）抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己；
（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；
（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；
（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；
（7）手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间。
（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟；
（2）对病重患者至少2天记录一次；
（3）对病情稳定的患者至少3天记录一次；
（4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次；
（5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整。
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字；
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；
5、首页填写内容是否齐全；
6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；
7、病情评估情况；
8、转入转出记录；
9、医嘱情况，是否合理；
10、会诊记录是否齐全。
下页
病历质控员工作记录
上半年科室病历质控员工作总结上页下页
病历质控员工作记录
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病历质控员工作记录
(来自:.Zaidian)12月科室病历质控员工作记录全年科室病历质控员工作总结上页。