股骨颈骨折护理查房记录及总结

依循临床路径对一例股骨颈骨折行髋关节置换患者的整体护理查房记录及总结时间：2022年3月26日地点:骨科参加人员:xxx主持人:xxx查房护士:xx病例:床号: 姓名: 住院号:诊断: 左侧股骨颈骨折高血压糖尿病脑梗塞一、主持人：今天我们进行一例股骨颈骨折行髋关节置换病人的临床护理路径查房下面请责任护士汇报患者病情！二、查房护士汇报：1.病情患者，25床，xxx，女，66岁，住院号xxx.患者因“左髋部外伤后肿痛、活动受限十小时余”于2022.3.8 10:08急诊拟以“左侧股骨颈骨折”收治入院，由平车推入病房，患者既往有高血压病史，服用硝苯地平缓释片治疗，住院期间降压药遵医嘱已停服，血压控制在正常范围，有糖尿病病史，自行注射甘舒霖胰岛素治疗，血糖控制良好。

住院期间运用股骨颈骨折行髋关节置换术临床护理路径。

神志清楚，T36.4℃ P78次/分 R18次/分血压 135/75mmHg。

左下肢外旋畸形，左髋部稍肿胀，左髋部压痛（+），髋关节活动受限，左足趾活动感觉正常，可触及足背动脉。

新入院各类评分：Barthel 35分跌倒坠床3分Braden 15分Autar 20分 NRS 3分。

2022.3.8 10：05入院后医嘱予一级护理，糖尿病饮食，奥美拉唑护胃、那曲肝素钙抗凝、酮咯酸氨丁三醇注射液止痛等对症治疗，监测生命体征，指导卧床休息，患肢制动，观察患肢感觉、活动、末梢血运情况，协助基础护理和生活护理。

2022.3.10 08：40在联合麻醉下行“左侧人工股骨头置换术”，术毕10：00安返回室，患肢切口敷料外观清洁干燥，切口下引流管一根在位固定好、畅，患肢感觉活动正常，末梢血运良好，可触及足背动脉，予抬高，保持外展中立位，T型鞋固定。

术后医嘱予一级护理、糖尿病饮食、头孢呋辛抗感染、酮咯酸氨丁三醇注射液、镇痛泵镇痛、复方骨肽促进骨愈合、那曲肝素钙抗凝等对症治疗，保留尿管，持续吸氧，心电监护。

2022.3.11 08：07 医嘱停心电监护改测血压脉搏Bid 。

2022.3.12 08：40 医嘱停患肢切口下引流管一根，予拔除患者无不适，（46小时引流量共约65ml）。

患者3.11复查血常规示：血红蛋白示83g/L ，红细胞示3.32*10~12/L ，3.12 11：00遵医嘱予输注3个单位B型Rh阳性悬浮少白细胞红细胞治疗。

2022.3.13 10:50 医嘱停保留导尿，予拔除，小便自解。

2022.3.16 10：46 患者三天未排便，汇报医生，遵医嘱予开塞露40ml 肛门注入，后排便一次。

2022.3.21 08:16 医嘱停氧气吸入。

术后各类评分：术后第一天Barthel 35分、术后第二天Barthel 65分，跌倒坠床术后第二天下床活动时4分，术后当日Braden 14分、术后第二天下床坐椅子Braden 16分，Autar术后当日20分、下床活动时Autar19分，NRS术后第一天3分。

2．辅助检查：03.08 X线（外院）：左侧股骨颈骨折03.09两肺纹理增粗03.09心电图：窦性心律03.10左侧股骨头置换术后3. 实验室检查03.09D-二聚体: 2.36mg/ml钾：3.73mmol/L →3.49mmol/L→3.22mmol/L →3.32mmol/L→3.39mmol/L空腹血糖：6.49mmol/L血红蛋白：102g/L →83g/L→86g/L→91g/L红细胞：4.0*10~12/L →3.32*10~12/L →3.31*10~12/L →3.34*10~12/L→3.44*10~12/L术前术后摄片4.个案追踪：饮食、卧位、搬运、康复锻炼、健康教育（出入院等）、心理护理与沟通、手术麻醉护理、医嘱执行（用药检查）、监护、观察要点5.主要护理问题1、疼痛（NRS3分）：与股骨颈骨折有关2、有皮肤完整性受损的危险（Braden14分）：与术后长期卧床、体位受限有关3、焦虑：与担心疾病及术后预后有关4、有深静脉血栓形成的可能：与组织损伤血浆D-二聚体增高、长期卧床有关5、有髋关节脱位的危险：与体位不当有关6、有髋关节感染的可能：与组织损伤有关7、潜在并发症：出血、感染（切口、肺部、泌尿系）住院第1天入院介绍：病区环境、设施、安全、医务人员及规章制度、告知各种风险因素告知及疾病相关健康教育护理评估测量生命体征疼痛的评估评估既往史，过敏史评估吸烟，嗜酒史卫生处置：更换衣物，修剪指甲健康教育：体位，翻身，戒烟酒，教会使用便器方法安全指导：预防压力性损伤，跌倒坠床，防烫伤双人核对佩戴腕带通知医生，处理医嘱评估全身有无感染性疾病评估血栓危险因素及给予相关基础宣教疼痛（NRS3分）：与股骨颈骨折有关护理措施：①观察疼痛的部位、性质、程度，并进行疼痛评分，鼓励患者说出自己的感受。

②减少或限制增加疼痛的因素，搬运时需将患者整个髋关节托起，协助翻身时由专人将整个患肢托起，随着身体翻动，以减少疼痛。

③指导病人转移注意力的方法，进行深呼吸功能锻炼或听音乐。

④遵医嘱使用止痛药（酮咯酸氨丁三醇注射液）镇痛并观察用药反应护理评价，术后给予镇痛泵持续镇痛。

⑤稳定病人的情绪，减轻心理压力，让病人面对现实，增加病人对疼痛的耐受性。

有皮肤完整性受损的危险（Braden14分）：与术后长期卧床体位受限有关护理措施：①保持床单元的清洁、干燥、平整，及时更换潮湿的床单。

②评估患者的高危因素，骨突处，如：骶尾部、患肢踝部、足跟等处予贴敷泡沫敷料减压；骶尾部使用水垫减压；并协助每两小时低坡翻身一次，避免皮肤长期受压。

③加强营养，多食高蛋白高维生素、富含粗纤维的食物，防止患者出现贫血和低蛋白血症。

④保持皮肤的清洁和完整：每天用温水清洁皮肤2次；对易出汗的部位及时擦拭；便后及时用温水擦拭，避免潮湿⑤教会患者及家属使用便盆的方法，避免拖拉拽等动作，以免划伤皮肤。

⑥建立翻身卡，加强交接班。

焦虑：与担心疾病及术后预后有关护理措施：围手术期给患者良好的心理支持或必要的心理干预，能帮助提高对现实的认识能力，有利于发挥心理防御机理的作用，使其处在最佳身心状态接受治疗。

①介绍同种疾病成功案例②鼓励病人说出焦虑的想法和感受③发放并讲解相关资料④指导家庭成员组成有效支持系统⑤提供舒适整洁的住院环境有深静脉血栓的可能（Autar20分）：与血浆D-二聚体增高、长期卧床有关血栓危险因素评估表入院24小时内姓名：蒋保珍年龄：66岁性别：女诊断：左侧股骨颈骨折住院类别： 择期□急诊手术类别：第一步：临床相关危险因素请只选择下列一项作为基本危险因素评分护理干预:①基础预防：主动运动、饮食预防……②药物预防：低分子肝素、利伐沙班……③机械预防：气压泵治疗、CPM……住院第2天评估疼痛的情况教会患者主动功能锻炼：踝泵运动、股四头肌收缩等，预防DVT术前训练：深呼吸，咳嗽、排痰协助完成各项常规检查宣教手术相关知识术前1天告知麻醉方式及配合备血，青，普皮试患者身体清洁（洗头，擦身等）术前禁食10h，禁饮4h指导深呼吸，有效咳嗽排痰评估疼痛心理疏导，患者入睡手术当日测生命体征，清洁手术部位，更换病员服，去除假牙、饰品遵医嘱术前用药准备术中用物：病历影像资料，术中用药核对病人，护送病人入手术室准备麻醉床，监护仪，氧气装置，三角枕，软枕返房时核对病人身份、手术名称、物品交接、监测生命体征、氧气吸入、各种导管的固定及标识粘贴、饮食指导、教会平卧6h后予予q1h抬臀、更换体位及配合方法 评估患肢活动情况评估伤口疼痛程度评估伤口敷料，引流管情况患肢保持外展（15-20°)中立位，评估末梢血运情况4.主要的护理问题有髋关节脱位的危险：与体位不当有关脱位是全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty,THA ）后常见的并发症，是引起翻修术、全髋关节置换失败的第二大原因全髋关节术后脱位率的报道差异很大，从初次置换的0．04％到翻修术后高达25％护理措施 :①、正确的搬运方式②、严格控制体位③、功能锻炼潜在并发症:出血护理措施：①密切观察患者生命体征变化 ,如血压、心率等。

②观察切口敷料情况，如渗液、渗血较多，应及时与医生联系。

③观察引流管引流液颜色、量、性状，并做好记录，引流量过多时（每小时大于100ml）应提高警惕，汇报医生及时处理；观察记录病人的尿液色、质、量。

④遵医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质、输血治疗。

⑤遵医嘱进行各项实验室检查，关注检查结果，并遵医嘱进行处理。

术后第1天P评估生命体征、评估伤口和引流管情况、评估进食及睡眠情况评估伤口疼痛程度P评估患肢肌力，指导患肢踝泵运动、股四头肌的等长收缩运动、臀肌收缩、膝关节屈曲（＜30°）运动（现场示范）P导尿管护理及健康教育P予足泵治疗 2h/天P饮食指导P评估相关检验、检查情况P安全告知：预防压力性损伤、坠床跌倒、深静脉血栓功能锻炼：1、踝泵运动，每日5-6组，每组10-15次，脚踝及脚趾同时用力往上翘，维持10s，再用力往下压，停10s后反复进行2、踝关节环绕训练，5-6次/d，每次重复10-12遍抬臀运动（仰卧于床，将两侧或健侧膝关节及髋关节弯曲踩床，配合上肢的力量，用力将屁股抬起离床臀部收缩：收紧臀部肌肉，维持从1数到5，再放松再收回6、外展动作：把下肢滑向外侧，越远越好，再收回。

7、直腿高举动作：收缩大腿肌肉，下肢在床上完全伸直收缩肌肉的情况下，从床上把下肢抬高几厘米，维持到5-10秒钟，重复做术后第2～3天评估伤口疼痛程度评估体温情况评估伤口情况，予以拔除引流管评估导尿管，观察尿量、色、通畅度，酌情拔除评估术后排便情况，予以饮食指导早期进行干预评估患肢肌力、肿胀情况，指导功能锻炼根据医嘱安排复查术后X片评估相关检验检查情况安全告知：预防压力性损伤、坠床跌倒、深静脉血栓4.主要的护理问题有髋关节感染的危险:与组织损伤有关人工全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty,THA ）后感染是一个严重并发症，它是造成髋关节置换术失败的主要原因之一。

危害性①假体失败率高，多需进行再次手术治疗②病人住院日延长，费用增加，增加痛苦③关节功能下降，严重可致残THA后感染的预防①预防为主，围手术期处理重要②术前全面严格检查③预防性抗生素使用④严格无菌技术⑤缩短手术时间，减少出血⑥术后彻底引流，加压包扎，减少血肿形成⑦术后体温、血常规、血沉、C反应蛋白监测⑧对易感人群高度重视术后第4～7天评估伤口情况评估体温情况评估患肢肌力肿胀情况，指导功能锻炼予CPM治疗BID 30分钟/次（不宜大于45°）评估排便情况，必要时予缓泻剂安全告知：预防压力性损伤、坠床跌倒、深静脉血栓术后第8～14天评估伤口情况评估体温情况评估患肢肌力肿胀情况，指导功能锻炼予CPM治疗BID 30分钟/次（不宜大于45°）评估功能锻炼掌握情况，患者完成每日锻炼目标安全告知：预防压力性损伤、坠床跌倒、深静脉血栓4.主要的护理问题潜在并发症:切口感染护理措施：①观察切口敷料情况，如渗液、渗血较多，应及时与医生联系，严格执行无菌操作，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，观察局部伤口有无出现红肿热痛。