围手术期心功能评估及处理

先天性心脏病的术前心功能评估：
➢ 房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰 竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动脉高 压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂缓手术
➢ 室缺或法四的患者行修补术后，仍存在残留的影响，术 前需行UCG检查，以明确心功能、肺动脉压、心脏残留 病变等情况
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术中心功能评估
心功能分级与心功能检查之间关系
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术中血流动力学管理
心肌氧耗的影响因素：
➢ 心肌收缩力 ➢ 心室壁张力
——受其心室收缩压及舒张末期压的影响 ➢ 心率
——围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高 和/或心率增快所致
——控制心率在术前安静状态下的水平
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术中血流动力学管理
动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用：
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术前心功能的评估与处理
心律失常患者的术前心功能评估：
➢ 房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右 ➢ Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏
起搏器准备 ➢ 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性 ➢ 房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理 ➢ 40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关
➢ 血压升高增加氧耗，同时也增加冠脉的灌注压 ➢ 维持血压稳定，避免剧烈波动 ➢ 对术前无心梗病史、心功能尚好的患者，适度的抑
制心肌收缩力有利于维持心肌氧的供、需平衡
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术中血流动力学管理
避免减少心肌氧供：
动脉压 心率
冠脉灌注压
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冠脉血流量
心室舒张时间
心肌氧供
氧含量
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药物治疗
➢ 洋地黄制剂 ——可恶化DHF的病理生理过程，在单纯DHF不主 张应用 ——除非合并有SHF或快速房颤
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无创性心脏功能检查
以电活动为基础 ——主要有心电图、动态心电图 主要作用： ➢ 监测心率、识别心律失常 ➢ 确定心肌梗死部位、范围及程度 ➢ 调制心律 ➢ 动态观察
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无创性心脏功能检查
以心泵活动为基础 ——主要有超声心动图、心脏核磁及CT 主要作用： ➢ 评价心肌收缩力和整体泵功能
➢ 无创血压 ——袖带宽度一般应为上臂长度的1/2 ——小儿袖带应覆盖上臂长度的2/3
➢ SPO2 ➢ 经食道超声心动图
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术中心功能评估
有创性监测：
➢ 动脉压监测 ——实时监测
➢ 中心静脉压监测 ——重要的输液及给药通路 ——指导输液，便于抽血化验
➢ 血气及电解质的监测 ——及时纠正异常情况
➢ 肺动脉导管
——SV、EF、CI ➢ 评价瓣膜及缺损程度 ➢ 评价心脏负荷状态、异常心肌结构
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心功能的评估方法
常用指标：
症状
——心悸、呼吸困难、胸痛、水肿、
咯血、晕厥、紫绀
体征
——心脏是否扩大及性质、有无细震颤、
听诊、血管检查、其他
检查
——心电图、胸部X线、超声心动图、放射性核素、
多层螺旋CT、MRI、冠状动脉造影
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术后心功能的评估与处理
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药物治疗
➢ ACEI及ARB ——降低心室壁张力和心肌僵硬度 ——逆转心肌肥厚，减少心房利钠钛释放 ——依那普利作为治疗充血性心力衰竭首选药， 可降低死亡率 ——代表药物：依那普利、缬沙坦等
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药物治疗
➢ 醛固酮拮抗剂 ——代表药物：安体舒通 ——安体舒通联合ACEI类药物，可减少CHF和心梗 患者胶原复合物，改善舒张功能
➢ 利尿剂 ——体液负荷过重，应给予利尿剂治疗，但应避 免导致前负荷过低
➢ 硝酸酯类药物 ——可减轻肺毛细血管压力及肺淤血
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药物治疗
➢ 钙拮抗剂 ——改善心肌收缩与舒张不均匀性 ——减轻心脏后负荷，改善心肌缺血 ——降低室壁张力，降低心肌耗氧量
➢ 受体阻滞剂 ——β受体阻滞剂，可钝化交感神经对心衰的反 应性，改善左室的等容舒张功能
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概述及基本概念
心脏功能检查 ——心脏电活动及心泵功能
➢ 有创性心功能检查 ——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护 及进行血流动力学研究的重要方法
➢ 无创性心功能检查
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有创性心脏功能检查
主要作用： ➢ 观察心脏结构有无异常及畸形 ➢ 血流动力学分析 ➢ 选择性血管造影 ➢ 心室调搏及起搏
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术前心功能的评估与处理
高血压患者的术前心功能评估：（取决于是否并
存继发性重要器官损害及其程度、高血压控制状态） ➢ 只要不并存冠脉病变、心力衰竭或肾功能减退，即使有
左室肥大和异常心电图，只要术前充分准备以及恰当的 麻醉处理，耐受力属良好 ➢ 凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗；高 血压药物可持续用至手术当日
围手术期心功能评估及处理
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主要内容
➢概述及基本概念 ➢心功能的评估方法 ➢术前心功能的评估与处理 ➢术中心功能的评估与处理 ➢术后心功能的评估与处理
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概述及基本概念
心功能的评定目前最适用的仍是根据心脏对运动量的 耐受程度来衡量。
NYHA对心功能的分级： Ⅰ级 患者患有心脏病，但活动量不受限制 Ⅱ级 心脏病患者的体力活动受到轻度限制 Ⅲ级 心脏病患者体力活动明显受限 Ⅳ级 心脏病患者不能从事任何体力活动
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心功能的评估方法
各指标检测注意事项： ➢ 心电图对确诊或排除冠状动脉疾病有限制（大约75%的
心肌缺血事件和20%～30%心肌梗死患者是“静止”的，
没有前期症状） ➢ 心电图正常不能排除心脏病 ➢ 心电图不正常也不能说明必定有心脏病 ➢ 心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断
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术前心功能的评估与处理
时，应考虑有器质性心脏病的可能 ➢ 频发（5次/分)、多源性或R波T波相重的室性早搏，易演变成心室
纤颤，术前必须用药控制
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术前心功能的评估与处理
安装起搏器患者术前心功能评估：
➢ 安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极 移位，起搏失败
➢ 手术前应请专科医师会诊，判断电池电能情况，并调整 为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏
➢ 术后重新评估起搏器功能
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术中心功能的评估与处理
➢ 术中心功能评估 ——无创性监测、有创性监测
➢ 术中血流动力学管理 ——避免增加心肌氧需的因素 ——避免减少心肌氧供
➢ 药物治疗
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术中心功能评估
无创性监测：
➢ ECG ——主要用于监测心律失常和有无心肌缺血 ——在小儿主要用于监测心率和心律失常