产后出血诊疗指南
产后出血个案的诊治与护理
产后出血个案的诊治与护理1. 概述产后出血是指产后24小时内失血量超过500毫升，或超过剖宫产术中失血量的10%，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位。
产后出血的主要原因是子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍等。
2. 诊治2.1 诊断（1）病史：了解孕产史、分娩方式、产程进展、产后出血情况等。
（2）临床表现：观察产妇的生命体征、面色、血压、心率等，评估出血量及速度。
（3）体格检查：重点检查子宫位置、大小、质地等。
（4）辅助检查：超声检查、凝血功能检查、宫腔镜检查等。
2.2 治疗（1）保守治疗：针对子宫收缩乏力、胎盘因素等引起的产后出血，可采取子宫收缩剂、宫腔填塞、子宫压迫等治疗。
（2）手术治疗：对于保守治疗无效或存在凝血功能障碍等严重情况，应尽快进行手术治疗，如子宫动脉栓塞、子宫次全切除术等。
（3）支持治疗：补充血容量、纠正贫血、抗感染等。
3. 护理3.1 一般护理（1）观察生命体征：定时监测产妇的心率、血压、呼吸等。
（2）观察出血情况：记录产后出血量、颜色、气味等。
（3）保持会阴部清洁：定时更换会阴垫，预防感染。
（4）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，纠正贫血。
3.2 专业护理（1）子宫收缩剂护理：遵医嘱给予子宫收缩剂，观察药物效果及不良反应。
（2）宫腔填塞护理：观察宫腔填塞物有无脱落、移位等。
（3）子宫压迫护理：观察子宫压迫部位的皮肤颜色、有无疼痛等。
（4）手术后护理：观察手术切口愈合情况，预防感染。
3.3 心理护理（1）评估心理状态：了解产妇的焦虑、恐惧等情绪。
（2）提供心理支持：给予耐心倾听、解释、安慰等。
（3）家庭支持：鼓励家属参与护理，提供家庭关爱。
4. 健康教育（1）孕期保健：加强孕期保健，定期产检，及时发现并处理高危因素。
（2）分娩期护理：遵医嘱进行分娩，注意观察产程进展，预防产后出血。
（3）产后护理：指导产妇进行产后康复锻炼，预防并发症。
（4）避孕知识：普及避孕知识，避免非计划妊娠。
产科产后出血的诊疗常规
产科产后出血的诊疗常规产科产后出血的诊疗常规产后出血的定义：胎儿娩出后24小时内出血量≥500m1或产后2小时内出血量≥400mL 者。
一、产后出血是产科常见而且严重的并发症，危及到产妇的生命。
产科出血是我国孕产妇死亡的首位原因。
产后出血预防措施：(一)产前：通过系统围产保健、高危筛查，对有可能发生产后出血的疾病进行预防性治疗。
1、纠正贫血，提高对失血的耐受性。
2、及时发现和积极治疗子痫前期。
3、积极治疗患有肝病及凝血机能障碍的孕妇。
4、及时发现羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、多次刮宫史、肝病、血液病、子宫肌瘤等有出血倾向的产妇，并提前入院待产，制定合理的分娩计划。
(二)产时：正确处理第三产程1、产程时间：第三产程如无出血可等待20分钟，如有出血应随时徒手剥取胎盘。
剖宫产时应尽量避免手取胎盘，等待自然宫缩，促使胎盘剥离后娩出。
如超过5分钟仍未剥离时再手取。
2、对有可能发生产后出血的高危孕妇在产程延长、宫缩乏力时，脐带外露部延长时为胎盘剥离征象。
助手在腹部轻压宫底使胎盘进入子宫下段，再在下腹部耻骨联合上方向上推子宫使胎盘进入阴道，此时助产者轻牵脐带使胎盘娩出。
切忌在无宫缩时搓揉子宫或牵拉脐带。
胎盘娩出后助手稍用力按摩子宫，接产者以旋转法娩出胎膜，防止断裂。
4、胎儿娩出后，台下应作好预防性静脉注射宫缩剂催产素10u+10％葡萄糖20m1或卡孕栓1mg肛门内，以促宫缩及胎盘的剥离。
5、仔细检查胎盘胎膜是否完整。
6、提高接产技术，熟悉分娩机转，正确保护会阴。
7、正确处理产程，防止滞产、急产，宫缩乏力应除外头盆不称后加强宫缩。
(三)产后1、正确测量出血量：为防治产后出血的首要条件。
可用实量法、称重法、面积法等相结合。
(1)阴道分娩者当胎儿娩出后即用接血器垫于产妇臀下。
有会阴伤口者以浸湿的纱布块数估计失血量，再估计血染布单的面积算出失血总量；(2)剖宫产时对失血估计往往偏低，要求将羊水量排除后实测吸引瓶中血量再估量纱布、纱垫、布单的血量。
产后出血指南课件
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2.胎盘残留
对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理， 动作要轻柔，避免子宫穿孔
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3.胎盘植入
胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先 采用保守治疗方法 · 如盆腔血管结扎、子 宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道 分娩应在输液和(或)输血的前提下，进 行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果 保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及
1.预防性使用宫缩剂 2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 3.预防性子宫按摩
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(一) 注意产前保健
· 产前积极治疗基础疾病，充 分认识产后出血的高危因素， 高危孕妇尤其是凶险性前置 胎盘、胎盘植入者应于分娩 前转诊到有输血和抢救条件 的医院分娩。
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(二)积极处理第三产程
1.预防性使用宫缩剂 2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带
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3.止血药物
· 如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与 创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐 使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解 的作用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注射， 1 d用量为0.75~2.00 g。
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4.手术治疗
●( 1 ) 宫 腔 填 塞 木 · (2)子宫压迫缝合术 ●( 3 ) 盆 腔 血 管 结 孔 术
1.5~2.0 ≥2.0
估计失血量(ml)
<500~750 1000~1500 1500~2500 2500~3500
占血容量(%)
<20 20~30 30~50 ≥50~70
产后出血指南
推荐和建议
根据失血量和继续失血量来评估确定是否需要输血
急性产后出血情况下，血红蛋白和血细胞比容往往不能准确的 早期复苏和灌注不足可能导致乳酸性酸中毒，伴有多器官功能 症反应综合征和凝血功能障碍。
推荐和建议 大量输血方案
24小时之内 输注≥10U 浓缩红细胞
1小时之内 输注4U浓缩 红细胞，仍 需输注
变时
进行产后出血风险评估
评估工具可鉴别60-85%的产后 出血
产后出血预防
积极的管理第三产程： 缩宫素的使用：WHO、ACOG推荐在整个胎儿娩出后使用 子宫按摩理：排空膀胱，双手检查，清理宫腔内积血块。 双手压迫子宫 按摩子宫 促进子宫收缩药物
推荐和建议
氨甲环酸：抗纤维蛋白溶解剂 氨甲环酸可减少产后出血女性患者的死亡且无副作用。当用于 时，应在出血发生后尽早给予氨甲环酸。 早期使用优于延迟使用，分娩后3小时之内使用疗效最佳。
产后出血指南
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产后出血概念更新
美国妇产科学会对产后出血最新定义： 胎儿娩出后24小时（包括产时）累计出血量达到或超过1000m 容量减少的症状或体征。不论任何分娩方式。
应对产后出血，最重要的是早期识别
大量输血
全部的血 量置换
推荐和建议 最佳输血方案何种比率1:1:1（4:4：1/6:4:1）
悬浮红细胞 10U
血浆 1000ml
血小板 1U
总
结
SUMMARY
各医疗单位应有针对即刻发生的产后
1
的促进子宫收缩药物的使用指
对于宫缩乏力导致的产后出血促进子
2
为首选治疗方法
产后出血ACOG指南
产后出血ACOG指南产后出血是指产后24小时内失血量超过500毫升或者产后48小时内失血量超过1000毫升的情况。
产后出血是产妇及新生儿死亡的主要原因之一，并且会增加妇女患贫血、残疾以及健康恢复时间延长的风险。
因此，对于产后出血的管理非常重要。
美国妇产科学会（ACOG）是一个专注于妇产科健康的组织，他们发表了一份产后出血管理的指南，以帮助医生和产科护士更好地管理产后出血，并减少其对产妇的不利影响。
以下是ACOG指南中的一些关键要点：1.评估和预测风险：产科医生应该对每位孕妇进行风险评估，以预测其患产后出血的可能性。
风险因素包括妊娠合并症、前次分娩的出血史、多胎妊娠等。
评估风险可以帮助医生采取针对性的预防措施。
2.接触保暖和输液：产后出血时，将产妇包裹在温暖的被子中以避免低体温。
此外，及早补充液体和输注输血是非常重要的，以维持血压和防止休克。
3.早期干预：对于有出血风险的孕妇，在分娩过程中应该早期进行干预。
避免快速的阴道分娩，而是考虑宫腔手术（如剖宫产）或者使用助产器（如产钳或胎头吸引器）来减少出血风险。
4.监测出血：对于所有产妇，特别是有出血风险的产妇，应该定期测量出血量。
通过监测出血量和补液状况，可以及早发现并干预产后出血。
5.药物治疗：药物治疗可以用于预防和控制产后出血。
产后使用盐酸甲氨蝶呤、奥曲肽或人体血红蛋白的红细胞输注等药物可以有效减少出血量。
6.外科治疗：如果保守治疗无效，产科医生可以考虑采取外科手术的方法来处理产后出血。
这可能包括宫腔内手术、子宫动脉栓塞或直接缝合等手术。
7.血浆制品输注：在大量出血而造成贫血的情况下，血浆制品的输注可以有效地增加凝血因子的浓度，从而减少出血并改善患者的血液凝集功能。
8.生命威胁的出血（超过2500毫升）：对于威胁到产妇生命的严重出血，应当立即进行外科治疗，包括快速地手术控制出血源，输注大量的红细胞和血浆制品，并考虑使用输血手段，如自体回输。
这些指南旨在使产科医生和产科护士更好地了解和应对产后出血。
产后出血处理指南
产后出血处理指南简介产后出血是指分娩后子宫内膜剥离以及子宫收缩不良等原因导致的出血现象。
在产后，妇女需要特别关注出血情况，及时采取有效措施处理，以避免发展成严重情况。
本文档将提供一些关于产后出血处理的指南和建议。
分类产后出血可分为以下两类：1. 产后早期出血：在分娩后的24小时内发生的出血，主要是由于子宫收缩不良导致的。
2. 产后晚期出血：在产后的2周至6周内发生的出血，主要是由于子宫内膜剥离、感染或子宫内膜异物残留导致的。
处理指南以下是处理产后出血的一些建议：1. 观察出血情况妇女应该密切观察自己的出血情况，特别是在产后早期。
如果出现以下情况，应该及时就医：- 出血量大于一个护垫每小时- 血块较大或连续排出- 出血伴随头晕、乏力、心慌等症状2. 保持休息和营养产后妇女应该合理安排自己的休息时间，避免劳累，有助于身体恢复。
此外，合理的营养摄入也是非常重要的，可以通过饮食来提供营养，也可以考虑适当的补充维生素和矿物质。
3. 注意个人卫生产后妇女需要注意个人卫生，保证外阴及膜区域的清洁。
洗澡时使用温水，避免使用刺激性的洗涤剂。
每次如厕后，应该使用清水或温和的清洁液进行清洗。
4. 避免性生活和用力搬重物产后妇女在出血情况未稳定之前应避免性生活，以免加重出血。
此外，应避免用力搬运重物，以免对子宫造成压力。
5. 寻求医生建议和治疗如果产后出血情况无法得到控制，或者出现其他严重的身体不适，妇女应该立即寻求医生的建议和治疗。
医生可以根据具体情况，采取适当的药物治疗措施。
结论产后出血是一种常见的并发症，需要妇女重视并及时处理。
本文档提供了一些处理产后出血的指南和建议，希望对产后妇女有所帮助。
然而，如果出血情况无法得到控制，应及时就医寻求专业的医生建议。
产后出血基本诊疗路径培训课件
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产后出血基本诊疗路径
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产后出血基本诊疗路径
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产后出血基本诊疗路径
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处理
（七）子宫动脉栓塞术
经股动脉穿刺，将介入导管直接导 入髂内动脉或子宫动脉，注入明胶 海棉颗粒，栓塞子宫血管后可达到 止血
对产后出血的止血效果好，但需要 特殊的仪器设备和技术，不适合一 般的医疗机构
2~3周可复通，患者休克时禁止实施 此术。
止血作用好，简 单易学，并发症的报导极 少，警惕缺血坏死感染 ！！
产后出血基本诊疗路径
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手术操作步骤
搬出子宫，用手加压子宫体以估计此手
术的成功机会；用1号薇乔线自子宫切
口右侧中外1/3交接处的下缘2~3cm处进
针，穿透子宫全层，经宫腔内从对应的
切口上半部出针，拉紧缝线至子宫底部
右侧中外1/3交接部位，绕到子宫后壁，
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产后出血基本诊疗路径
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处理
（四）局部缝扎
前置胎盘剖宫产术中，因下段 收缩不良，胎盘剥离面出血， 可用肠线行多个“8”字缝合。
缝合技巧：可将子宫托出体外用微乔线 全 层缝合，可避免伤及直肠。
产后出血基本诊疗路径
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（五）血管结扎 卵巢动脉 髂内动脉 子宫动脉上行支
处理
产后出血基本诊疗路径
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凝血功能障碍
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病因
急性DIC：羊水栓塞、胎盘 早剥、宫内感染、表现为产 后出血无血凝块。
妊娠合并症：贫血、再障、
血小板减少症、肝病。
产后出血基本诊疗路径
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诊断
胎盘出现在阴道内并附着有包块; 腹部触不到宫底，耻骨联合上可
及一凹陷部位; 产妇发生与出血不符的休克,迷走
产后出血诊疗指南
营养及生活方式干预
指导孕妇合理饮食，补充铁、叶酸等营养素，降低贫血风险；同时 ，鼓励孕妇适当锻炼，保持身体健康。
产时预防
规范化分娩操作
严格遵守分娩操作规范，避免不 必要的产道损伤，降低产后出血
风险。
活跃期管理
对分娩活跃期进行严密监测，及 时发现并处理可能导致产后出血
子宫动脉结扎：经腹腔镜或开腹手术 ，结扎子宫动脉，减少子宫血液供应 ，达到止血目的。
请注意，本诊疗指南仅供参考，实际 治疗需根据产妇的具体情况和医生的 专业判断进行。
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产后出血的预防
产前预防
充分评估风险
产前应对孕妇进行全面评估，了解是否存在产后出血的高危因素 ，如子宫手术史、多胎妊娠等。
完善产前检查
产后出血的发病率和重要性
发病率
产后出血是分娩并发症中最为常见的 一种，发病率约占分娩总数的3%5%。
重要性
产后出血是导致孕产妇死亡的主要原 因之一，及时识别和处理产后出血对 于保障母婴安全至关重要。
指南的目的和意义
目的
本指南旨在规范产后出血的诊疗流程，提高临床医生的诊疗 水平和救治能力，降低产后出血的死亡率和并发症发生率。
密切观察患者的生命体征、症状变化以及实验室指标，及 时发现并处理感染相关的并发症。
出血性休克及处理
血容量补充
迅速补充血容量是治疗出血性休克的关键。应根据患者的临床表现 、血压、心率等指标，合理选用晶体液、胶体液或血液制品进行扩 容。
止血措施
在补充血容量的同时，应积极采取止血措施，如使用止血药物、压 迫止血、手术止血等，以控制出血源头。
意义
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普遍定义：产后24小时内出血量 ≥500ml
其他定义：红细胞压积降低10％ ； “需要输血”的
出血
威胁产妇血液动力学稳定的出血量
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常用估计失血量的方法：
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≥2.0
2500ml
≥50%
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3、血红蛋白含量测定
血红蛋白每下降10g/L，失血 400ml~500ml。但是在产后出血 早期，由于血液浓缩(未稀释） ，血红蛋白值常不能准确反映 实际出血量。
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产后出血的临床表现
休克程度
代偿 轻度 中度 重度
失血量 500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-3000(ml)
2、积极治疗妊娠并发症及合并 症。
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（二）产时预防
1、第一产程：要密切观察胎心、宫缩
及产程进展，正确处理产程，防止产程延 长或产程过快。
2、第二产程：
（1）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩 出过快
（2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机
（3）规范阴道手术操作，防止软产道损伤
1 0-15 % 15-25 % 25-35 %
35-45%
血压变化 无
轻度下降 明显下降 极度下降
(收缩压)
80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg
症状和体征 心悸
虚弱
焦躁不安 休克
头昏眼花 出冷汗 苍白
呼吸困难
心动过速 心动过速 少尿
无尿
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值得注意的是：
①头位前肩娩出后、胎位异常胎儿全部娩 出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预 防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素10U肌 注或稀释后静脉注射，也可加入500ml液体 中，以100~150ml/h静脉滴注；
②胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并剪断 脐带，有控制的牵拉脐带，耻骨联合上方 上推子宫，促进胎盘尽快娩出；
（4）未收集到的血量：包括吸
引瓶中积血、纱布及术后阴道及宫 腔积血以外的血量。
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2、休克指数：休克指数=心率/收缩压（mmHg）。 休克指数与估计失血量
休克指数 估计失血量 估计失血量占血容量的比例（%）
＜0.9
＜500ml
＜10%
1.0
1000ml
20%
1.5
1500ml
30%
用不当
子宫内翻
多产次、子宫底部
胎盘、第三产程处理不当
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（四）、凝血功能障碍
血液系统疾病
遗传性凝血
功能疾病、血小板减少症
肝脏疾病
娠急性脂肪肝
重症肝炎、妊
产科DIC
羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ胎
盘早剥、死胎时间长、重度子痫前
期、HELLP综合征及休克晚期
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二、产后出血的诊断
（1）有些产妇即使未达到产后出血的诊断 标准，也会出现严重的病理生理改变，如 妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水 或身材矮小。
（2）突然大量的产后出血易得到重视和早 期诊断。而缓慢的持续少量出血和血肿易 被忽视。
（3）失血量的绝对值对不同体重者意义不 同，最好能计算出失血量占总血容量的百 分数，妊娠末期总血容量（L）的计算方法 为非孕期体重（kg）×7%×（1+40%）或非 孕期体重(kg)×10%。
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1、容积法和称重法
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10+未收集到的血量应
估计加入。
（1）容积法：从胎儿娩出后，用
计血盆放在产妇臀部下，收集阴道 出血。
（2）称重法：总重（称重）－原 纱布量／1.05（血液比重）
（3）未收集到的血量：包括计
血盆及纱布以外的血量，应估计加 入。
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（二）胎盘因素：
胎盘异常
多次人流或分娩、
子宫手术史、胎盘植入、前置胎盘、胎盘
早剥
胎盘胎膜残留
胎盘粘连史
多产次、既往有
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（三）产道损伤
宫颈、阴道或会阴伤裂
急
产、手术助产、软产道弹性差、水肿或瘢
痕
子宫切口延裂或撕裂
正、胎头位置过低
胎位不
子宫破裂 前次子宫手术史、催产素使
③胎盘娩出后立即按摩子宫。
（2）检查胎盘胎膜是否完整
（3）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿 。
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（三）产后预防
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剖宫产术计血量：
容积法+称重法+术后阴道和宫腔积血+未收集到的 血量应估计加入
（1）容积法：先要查看吸引瓶中
羊水量，缝合子宫切口时查看吸引
瓶中的血量。
（2）称重法：总重（称重）－原纱
布量／1.05（血液比重）或面积法（一块
。 纱布计血量20ml）
（3）术后阴道及宫腔积血量： 用弯盘计血（计血垫） 。
（一）宫缩乏力
高危因素 多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等。 急产、产程延长或滞产、试产失败等。 重度子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘等。 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等。 胎膜破裂时间长、发热等。 双子宫、双角子宫、残角子宫、子宫肌瘤。 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或 精神紧张等。
（4）有产后出血倾向者，及时建立静脉通 道1—2条，以备应用缩宫剂、输液输血、 补充血容量、纠正休克等治疗使用。
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3、第三产程：
（1）积极处理第三产程
循证医学研究表明，第三产程积极干预有 效降低产后出血量和发生产后出血的危险 度。
积极处理第三产程包含3个主要干预措施：
（4）失血速度也是反映病情轻重的重要指 标，重症的情况包括：失血速度＞ 150ml/min；3h内出血量超过血容量的50% ；24h内出血量超过全身血容量。
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二、产后出血的预防措施
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（一）产前预防措施
1、入院时认真评估产后出血的 高危因素，针对高危因素采取 预防措施。
产后出血诊疗指南
一、产后出血的原因与高危因素 产后出血的四大原因： 宫缩乏力（70%~90%） 胎盘因素（20%） 损伤（10%） 凝血功能障碍（1%） 有时每种原因包括各种病因和高危
因素。
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病因 子宫过度膨胀 产科因素 产科并发症 子宫壁损伤 羊膜腔内感染 子宫发育异常 药物 全身因素：