股骨远端内侧手术入路
早读做好肱骨远端骨折手术，从熟悉解剖、分型及手术入路开始！
早读做好肱骨远端骨折手术，从熟悉解剖、分型及手术入路开始！（一）基本概述•占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%•肘关节活动度减少50%，上肢功能减少80%•最复杂的关节之一，肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节治疗目标：稳定、有力、无痛、活动范围良好的肘关节。
（二）解剖特点1.解剖生理特点•肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚；•外髁与肱骨长轴形成向前30°~50°的前倾角；•内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片；•滑车关节略低于肱骨小头；•肘关节伸直时呈现5°~7°外翻角，称生理性携带角（或提携角）；•肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上髁（前臂屈肌总肌腱附着点）和外上髁（前臂伸肌总肌腱附着点）；•内上髁后面是尺神经沟的组成部分。
正常肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与鹰嘴突三点在一条直线上时，屈肘90°位时此三点形成一个等腰三角形。
滑车轴相对于肱骨长轴在男性近94°，女性近98°。
滑车轴相对于内外侧髁的连线向外旋转3°~8°。
2.骨骺血供特点•肱骨内、外髁和内、外上髁骨骺内的血管呈向心性分布；•肱骨小头和滑车骺软骨交界处血管呈纵向分布；•鹰嘴窝脂肪垫内丰富血管网，在近骺软骨的部位形成弓背向下的血管弓，该弓发出数条大血管呈放射状进入骺软骨内。
（三）应用解剖1.体表测量和活动度•肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁呈一定的对位关系；•肘关节脱位时，这种对位关系发生改变；•屈伸0°~150°，旋前旋后80°/85°；•骨折治疗后，最低限度屈伸30°~130°，旋前旋后50°/50°2.“三柱”理论•内侧柱：同肱骨干大约有45°的成角，远端形成内上髁•外侧柱：同肱骨干成20°角，远端包含肱骨小头•滑车：连接拱的部分，4°~6°外翻注意：恢复滑车的宽度3.内固定物安放位置的考量以“三柱”理论为基础•垂直安放：考虑到肱骨远端形态•平行安放：考虑“拱门”生物力学“垂直”、“平行”之争4.前后“三窝”•鹰嘴窝：保证肘关节伸直活动范围•冠突窝、桡骨窝：保证肘关节屈曲活动范围内固定物避免进入“三窝”5.肘关节的运动•铰链式关节：手可放置在空间任何位置•肱骨远端及尺骨近端前倾：保证屈伸范围•提携角：10°~15°6.肘关节的稳定结构•伸直：鹰嘴与鹰嘴窝、前方关节囊及韧带、屈肌的张力•屈曲：屈肌的挤压、冠突与冠突窝、后方关节囊、伸肌的张力•内外翻：滑车与尺骨半月形切迹、内侧副韧带、肱骨小头与桡骨头、外侧副韧带（四）损伤机制1.直接暴力：•年轻人高能量损伤•中老年人肘关节直接撞击2.间接暴力：•年轻人的运动损伤•中老年人上肢伸直手部着地3.骨折线方向与受力因素分析：•屈曲小于90°：前臂接受负荷，单柱或单髁骨折•屈曲超过90°：鹰嘴接受负荷，髁上或双柱粉碎骨折（五）骨折分型1.AO分型A型：关节外骨折B型：部分关节内骨折C型：完全关节内骨折27个亚类，61小类2.肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折--Bryan&Morrey分型I型：肱骨小头完全骨折，可伴有滑车外侧的少量累及Ⅱ型：肱骨小头前方骨软骨骨折，仅带有少量软骨下骨Ⅲ型：肱骨小头压缩骨折或粉碎骨折Ⅳ型：肱骨小头冠状骨折延伸至内侧累及绝大部分滑车3.肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折--David Ring分型I型：骨折仅累及肱骨小头及外侧滑车Ⅱ型：Ⅰ型骨折合并外上髁骨折Ⅲ型：Ⅱ型骨折合并肱骨小头后方的外侧柱骨折Ⅳ型：Ⅲ型骨折合并滑车后部骨折Ⅴ型：Ⅳ型骨折合并内上髁骨折（六）骨折评估1.临床评估•肘关节严重肿胀，体表标志往往不能清楚触及•粗略判断尺骨鹰嘴、内外侧髁是否呈现等腰三角形，除外关节脱位•不要尝试反复诱发骨擦音，可能引起血管神经损伤•近端骨折块末端可能损伤桡动脉、正中神经及桡神经•严重肿胀时，要检测是否发生骨筋膜间室综合征2.影像学评估•X线正位：肱骨远端，但桡骨头内侧、桡骨颈部分与尺骨近端重合•X线侧位：桡骨头、肱骨小头、尺骨鹰嘴和脂肪垫•X线外斜位：减少尺桡骨间影像重叠•X线内斜位：鹰嘴和冠状突•CT扫描：对临床决策有指导意义，常规行CT扫描并三维重建（七）手术指征及目的1.无移位的A1型髁上骨折可行保守治疗，其他干骺端和关节内骨折多数需手术治疗。
TKA手术(胫骨和股骨)
错误对线
正确对线
2，良好的软组织平衡
• 通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡 • 纠正膝关节屈曲挛缩畸形 • 内.外翻畸形要分别松解内.外侧的限制因素 • 假体植入后的内外侧张力保持一致，不能出现过度紧
张和松弛现象
3，矩形的伸屈位间隙
• 通过测试和必要时调整切骨获得伸直位和 屈曲位矩形的关节间隙和稳定
2. 简单易行、并发症少
髓内定位系统
优点 1. 组件简单，操作方便 2. 定位过程不受踝关节异常情况干扰 ---- 准确性和重复性优于髓外定位系统
缺点 1. 增加术中出血、破坏髓腔结构、造成脂肪栓塞 2. 胫骨干向前弓形突起 ---- 影响定位系统放置
• 正常胫骨平台与下肢力线Fra bibliotek 30 ~ 50 内翻
旋转对线
• 测量导板顶住后髁放置，可确定旋 转对线。
• 如有髁部缺损，可旋转导板，放置 在与胫骨机械轴垂直线上。
注意：需先准备胫骨。此时，股骨前 后截骨将根据髁部与已准备好的胫骨 截骨面的相互关系。
旋转对线
---- 决定假体旋转程度和屈膝间隙形状
当侧副韧带张力均等时，将定位器 外旋 30 ，股骨后髁内侧截骨较多， 得到矩形的屈膝间隙。
方法1：用斜面截骨 模块
方法2：对线导杆下 部前移5mm产生约10 额外斜坡
• 下部组合垂直于 (1) 内外踝连线中点偏内侧约 3mm (2) 胫骨前嵴
• 胫骨平台中心与距骨中心的连 线构成机械轴线
• 距骨中心在内外踝连线中点偏 内侧
胫骨截骨
固定胫骨截骨模块
• 极度屈膝，将胫骨近端拉向前方 • 保护后叉韧带 • 可进行槽内截骨或表面截骨
将标定杆及截骨模块钉在股骨髁上
肱骨远端骨折4种肘关节后侧入路
肱骨远端骨折4种肘关节后侧入路治疗肱骨远端复杂关节内骨折过程中，充分的术野暴露、良好的内固定及术后早期的功能锻炼是治疗的关键。
目前经肱三头肌肌腱之间离断，或者从鹰嘴止点剥离的方法因为影响伸肘功能的康复，均不推荐使用。
而依据处理肱三头肌的不同方法，可以将肘关节后入路分为4种方式(图1)：1经肱三头肌舌形瓣入路自肱三头肌近端至远端纵行切开肱三头肌和肌腱，锐性骨膜下剥离肱三头肌肌腱在尺骨鹰嘴上的附着。
经肱三头肌舌形瓣入路，手术术野显露充分，但由于切断了肱三头肌而造成断面的广泛渗血、肿胀、纤维化及周围组织的粘连，更重要的是切断了肱三头肌肌纤维的连续性，需缝合肌肉，术后早期需石膏固定，至少需要 2～3 周才能愈合，在很大程度上妨碍了肘关节的早期功能锻炼。
2经肱三头肌两侧入路在游离尺神经后，分离肱三头肌内侧的间隙，向外牵开肱三头肌肌腱，显露肱骨内上髁，此为尺侧窗；或者分离肱三头肌外侧的间隙，向内侧牵开肱三头肌，可以显露肱骨外上髁，此为桡侧窗。
经肱三头肌两侧入路，相对来说手术时间较短、术中出血少，减少了创面纤维瘢痕的形成及周围组织的粘连，最主要是保持了肱三头肌肌纤维的连续性，从而可以早期行肘关节的主动功能锻炼。
顺肌纤维间隙从两侧入路，创伤小，基本能显露肱骨骨折远端及关节面，可达到一般的骨折复位需要。
但其术野暴露较小，对于严重粉碎性骨折或难复位的骨折，术野暴露不充分时，可以改成肱三头肌舌形瓣入路或尺骨鹰嘴截骨入路。
3保留肱三头肌在游离尺神经后，沿肱三头肌内侧缘，从肱骨开始，在骨膜下自内向外剥离肱三头肌，并向远端沿尺骨近端内侧切开前臂筋膜；用骨膜剥离子在骨膜下由内向外游离肱三头肌在尺骨鹰嘴的附着，可以将整个伸肘装置由内向外牵开。
4经尺骨鹰嘴截骨入路经尺骨鹰嘴截骨入路，术野显露充分，但存在手术时间长、术中出血多，截骨带来的二次固定费用的增加、截骨不愈合等缺点。
A：劈三角肌入路 B 肱三头肌反折 C经肱三头肌两侧入路D尺骨鹰嘴截骨入路。
各个关节穿刺技巧
各个关节穿刺技巧一、肩关节穿刺：1、前侧入路：是肩关节最简单，常用的穿刺途径。
触知锁骨与其下方的喙突尖端的下方肱头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入，进针约3cm即进入关节腔。
2、后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更具人性化。
患侧手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。
针从肩峰后外侧角的消防(1-2cm)向喙突顶端方向刺入，进针2-3cm即进入关节腔。
3.肩峰下滑囊入路:肩峰下滑囊是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮主腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时形成约1cm的空隙。
触知肩峰外缘与肩峰角，并确定与腱板直接的空隙，穿刺针以30°仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2-3cm即进入肩峰下滑囊。
肩关节积液波动在前面较明显，故亦可从肩峰前面波动明显处刺入。
二、肘关节穿刺(1)、后侧入路：当屈肘90°时，自尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。
(2)、外侧入路：前臂被动旋转，触带桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。
(3)、鹰嘴上入路：屈肘45°，穿刺针自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌肌腱刺入鹰嘴窝即进入关节腔。
三、膝关节穿刺：(1)、髌上入路：仰卧位，膝关节充分伸展、放松，以髌骨上缘的水平线与髌骨内外缘的垂直线的交点为穿刺点，经此两点各种方向均可刺入关节腔，以向下及向中心45°线为最佳。
(2)、髌旁入路:屈膝90°悬小腿位，经髌韧带的两侧紧贴髌骨下方向后进针。
四、腕关节穿刺：(1)、桡背侧入路：哇关节稍微掌屈并尺倾，自拇長肌腱与食指固有伸肌腱之间，或桡骨茎突远端“鼻烟窝”处垂直刺入。
内桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好不采用“鼻烟窝”处穿刺，以免损伤血管。
(2)、尺侧入路：穿刺针在尺骨茎突侧面下方尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间垂直刺入。
五、髋关节穿刺：(1)、前侧入路：取仰卧位，双下肢伸直并稍微外旋，在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退针即可抽出关节液，或者在股动脉搏动点的外侧3cm处，约在大转子的上缘水平，向后内测倾斜60°进针，当有明显突破感时即进入关节腔。
关于髓内钉在各长骨中的适用范围和手术入路
胫骨骨折的手术入路
4）扩髓 当髓腔狭部不能满足比髓内钉直径大 1~2mm 时可选择扩髓。扩髓时先选用 9mm 的扩髓器，每次增加 1mm，当达到皮质骨层时改为每次增加 0.5mm
3、股骨骨折的手术入路
对于股骨骨折，手术入路分为两种：顺行入路和逆行入路，但要根据不同的髓内 钉选取用不同的手术入路，现分述如下：
肱骨 IL
肱骨近端和远端部分的骨折，合并肱骨骨干的骨折
入路 顺行、逆行 顺行、逆行
IM 胫骨 IL
胫骨粗隆 5cm以下至距髓腔远端 5cm以上的胫骨干骨折 胫骨近端部分的骨折，合并胫骨中段骨干的骨折
顺行 顺行
IM
IL 股骨
PF
小转子以下至距髓腔远端 5cm 以上的股骨干骨折
股骨远端部分甚至髁上骨折，合并股骨骨干的骨折
3 入口通道
如图 7、8、9、10 的方法在肱骨未端鹰嘴窝上边缘往近端 1cm 开始向上造 1cm 宽、2cm 长的跑道型或椭圆形的入口通道。
图7
图8
图9
图10
4）扩髓
当髓腔狭部不能满足比髓内钉直径大 1~2mm 时可选择扩髓。扩髓时先选用 9mm 的扩髓器，每 次增加 1mm，当达到皮质骨层时改为每次增加 0.5mm。
股骨骨折的手术入路
2）切口 从髌骨下边缘向胫骨粗隆切 3cm 的皮肤切口， 然后切开 膑韧带下的关节囊，牵拉韧带和关节 囊襞，暴露出髁间 窝（见图 17）。必要时需要 扩大切口。伴有股骨髁骨折时，应先复位骨折 位并加以固定。
4 扩髓 当髓腔狭部不能满足比髓内钉直径大 1~2mm 时可选择扩髓。扩髓时先选用 9mm 的扩髓器，每次增加 1mm，当达到皮质骨层时改为每次增加 0.5mm。对于压缩 直径为 6.7mm 的肱骨髓内钉应先选取用 8mm 的扩髓器。
hoffa骨折
摘要股骨后髁冠状面骨折，即Hoffa骨折的发生率很低。
外侧Hoffa骨折的发生率通常是内侧的三倍以上，但具体原因并不清楚。
导致这种骨折的确切机制可能是膝关节在不同屈曲状态下股骨后髁受到垂直方向的剪切应力。
这类骨折通常因由高能量损伤导致，其诊断和治疗均较为困难。
Hoffa骨折通常伴有股骨远端髁间或髁上骨折，CT扫描有助于辨认清楚冠状面的剪切骨折块，而常规检查通常容易漏诊这类骨折。
文献资料中很少有针对该类骨折的手术入路和固定方式的相关推荐。
而该类骨折采用保守治疗后的效果通常很差。
治疗的目标是使关节面获得解剖复位并牢固固定，从而允许早期活动以恢复关节功能。
本文介绍了一种可以充分显露股骨后髁的手术入路，由后向前置入拉力螺钉，同时可用或不用支撑钢板进行固定。
引言单纯的股骨髁冠状面骨折较为少见，占所有股骨骨折的0.65%，1904年，Hoffa对此进行了报道。
文献报道在股骨外髁这种类型的骨折的发生率高于股骨内髁，而且也有内外双侧后髁均发生冠状面骨折者。
外侧髁发生骨折的相对发生率高达78%-85%。
然而，这类骨折通常被忽视，尤其是骨折未移位或同时合并股骨远端髁间、髁上骨折者（38.1%）。
有研究者建议对所有高能量损伤导致的股骨远端关节内骨折或隐匿性骨折伴有关节腔内积血积脂者，均应采用CT扫描检查以避免漏诊。
Hoffa骨折是主要负重关节的关节内骨折，如漏诊有出现骨折移位的风险。
文献报道保守治疗后关节功能较差。
通常建议对此进行手术治疗以达到骨折解剖复位牢固内固定并早期功能锻炼。
但目前仅有少量证据等级主要为4、5级的研究探讨过有关手术入路和如何恰当选择内固定物方面的问题。
本文旨在复习文献的基础上针对这类骨折的处理方案和今后的研究提出相应的建议。
局部解剖和损伤机制Hoffa骨折通常由高能量损伤导致。
Nork等报道了一组合并冠状面骨折的股骨远端髁间-髁上骨折病例，发现80.5%的病例来自于摩托车/汽车的交通事故，另有9.1%来自于高坠伤。
膝关节置换应用解剖与手术入路
膝关节的应用解剖 与手术入路
膝关节的骼构成
四块骨头 股骨 胫骨 髌骨 腓骨
三个间室 内侧胫股间室 外侧胫股间室 髌股间室
股骨远端解剖要点
z股骨远端由内侧髁与外侧髁组成，两者在前方相连 形成股骨滑车。
z冠状面上股骨远端有5-7度外翻。
z股骨内、外髁向后延伸，从到后曲率半径逐渐缩 小。
z从轴位上看，外侧髁较高，但较为平直；而内侧髁 则较大，曲率半径更一致。
股股骨骨下远端端骨解性剖标要志点（前、后）
1 收肌结节 2 月国肌沟 3 腓肠肌压迹 4 髁间窝 5 外侧髁 6 外上髁 7 外侧髁上线 8 内侧髁 9 内上髁 10 内侧髁上线 11 髌面 12 月国面
股骨远端解剖要点
1 收肌结节 2 月国肌沟 3 腓肠肌压迹 4 髁间窝 5 外侧髁 6 外上髁 7 外侧髁上线 8 内侧髁 9 内上髁 10 内侧髁上线 11 髌面 12 (月国)面
股股骨骨下远端端简解易剖解要剖点
股股骨骨内远外端侧解髁剖的要差点异
内侧髁更远 内后髁更小
外侧髁更近 外后髁更大
胫骨近端解剖要点
胫骨关节面基本与长轴垂直，但 生理情况下常表现出3-5度的内翻； 并有一后倾角度，平均为10度。
内侧胫骨平台凹陷，外侧胫骨平 台凸起。其上的半月板增加了与股 骨髁的形合。
在发生关节炎时，这些软组织结构可以挛缩也可 能松弛而失去限制作用。
术中操作需意识到这些软组织结构可以保持适当 的平衡、维持膝关节的稳定和发挥膝关节的功能。
在闭合切口前，需活动膝关节，以检查稳定性和 软组织限制结构的完整。
膝关节软组织解剖
膝关节软组织解剖
膝关节软组织解剖
膝关节软组织解剖
骨科手术记录模板
麻醉起效,消毒铺巾,使用气压止血带,取桡骨小头后外侧入路,切开皮肤皮下，暴露指伸肌腱及止点,破开肌腱,并牵开，暴露桡骨小头，检查环状韧带完整,桡骨小头劈裂塌陷,撬拨复位,取微型钢板及螺钉固定，检查关节面平整，冲洗后逐层缝合。
1．ﻩ患者麻醉实施成功后取平卧位，左上肢置于侧台上，常规消毒、铺巾.２.ﻩ作右肘外侧切口4cm，，切开皮肤、皮下筋膜,,分离肱三头肌,肱桡肌间隙，至骨膜,切开，骨膜下剥离,暴露肱骨远端,见肱骨髁上骨折，断端错位，复位，取2根克氏针经外髁固定断端，C壁透视见复位满意,固定可靠。
３.ﻩ冲洗，清点器械、纱巾无误后,逐层缝合。
石膏托固定。
4.ﻩ经PACＵ复苏，安返病房。
麻醉成功后，取仰卧位。
常规消毒术野皮肤,铺无菌巾单，以骨折为中心行小切口，切开皮肤、皮下,外侧肌间隔剥离股外侧肌至股骨（未剥离骨膜），见股骨中下段粉碎骨折,多个碎片，骨折远近端重叠明显,刮匙清理骨折端软组织，牵引复位，碎片植回,骨质缺损明显,透视见骨折端对合满意。
持骨钳固定骨折断端，经肌下插入LISS钢板，远近端分别安放锁定螺钉，透视见复位满意，内固定可靠。
冲洗伤口换手套后，取同种异体骨植于骨缺损处及股骨内侧,逐层缝合,无菌敷料包扎。
手术顺利，麻醉满意,观察患者的生命体征平稳，然后送入ＩCU。
术中出血约300ml。
见右前臂背侧约0.5cm裂伤，以干痂，作右前臂以骨折为中心行背侧入路，逐层切开，经尺侧伸腕肌腱和尺侧屈腕肌腱间隙入路，直达尺骨骨折端，适当剥离显露术野,见尺骨中段骨折，断端错位,复位后选用8孔锁定板固定,复位满意,固定可靠,冲洗会逐层复回。
麻醉生效后，患者仰卧于标准骨科床上，双足放于垫有软垫的足架上,会阴部放置对抗牵引柱，骨盆置于水平位，内收躯干和左下肢，同时屈曲，外展健侧下肢。
牵引复位骨折，"C＂型臂下见骨折复位良好，常规消毒铺巾。
做一斜行皮肤切口起自股骨大转子尖的近端（距股骨大转子顶点2ｃｍ行小切口)，并向近侧及后侧延伸,长约2厘米，切开皮下、阔筋膜张肌，由股骨大转子尖外侧旋入导针，Ｃ"型臂下证实针位于股骨髓腔内,空心钻扩髓,推入直径10mmｘ１7０ｍm的钛合金髓内钉,透视下确认深度合适。