与神经症相关的鉴别诊断
几种神经症的区分
神经症有很多的分类方法，许又新教授把神经症分为神经衰弱、焦虑神经症、恐惧神经症、强迫性神经症、疑病神经症等五种典型的神经症，还有抑郁神经症、人格解体神经症、其他类型和无法分型的神经症等四种不典型的神经症。
• 1.神经衰弱•症状可分三组：•1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。
•①精神易兴奋的主要表现是联想和回忆增多而且杂乱•②注意力不集中与精神易兴奋往往是同一件事，注意力不集中的两方面：•③精神易兴奋的另一表现是感觉过敏•④疲劳有三种：A 正常的疲劳• B 躯体疾病时的疲劳• C 情绪性疲劳•神经衰弱疲劳的特点：•1）神经衰弱的疲劳具有弥散性。
•2）神经衰弱的疲劳不伴有欲望和动机的减退，相反，病人苦于“力不从心”，他们有追求，不甘心于混日子。
•3）精神疲劳不一定伴有体力疲劳，仅只有体力疲劳而没有精神疲劳便不是神经衰弱的症状。
•2）情绪症状主要有三方面：烦恼、易激惹、心情紧张。
•情绪症状具备特点：•a、病人感到痛苦，并常常向别人倾述，寻求帮助或治疗。
•b、感到控制不了或摆脱不了。
•c、情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。
•①烦恼• A 烦恼区别于焦虑，焦虑没有明确对象和具体观念内容的忐忑不安。
烦恼有现实的内容。
• B 烦恼似乎是自找苦吃。
• C 精神科门诊的神经衰弱病人，至少有一半有显著而持久的烦恼。
•②易激惹• A 易激惹的典型形式是反复发作的三部曲：急躁发怒—后悔—加强压抑和控制，经过长短不等时间后这三部曲又重演一遍。
• B 易激惹很容易损害人际关系，而人际关系不融洽又使易激惹趋于恶化。
•易激惹容易变形：容易伤感、好打抱不平、弥散性敌意。
•③心情紧张•过度紧张的人有以下五个特点：•1）紧迫感•2）负担感•3）自控感•4）精神过敏•5）效率下降•3）常见的心理生理障碍：•①睡眠障碍•睡眠障碍的主要形式是失眠。
•②头部不适感•神经衰弱的头部不适感主要是紧张性头痛。
•③个别内脏功能轻度或中度障碍。
第六章神经症
三、临床表现
（一）癔症性精神障碍（分离症状） 1、癔症性朦胧状态 2、情绪爆发； 3、癔症性遗忘； 4、癔症性漫游；
5、癔症性身份障碍：即双重或多重人格；
6、癔症性假性痴呆； 7、癔症性木僵。
（二）癔症性躯体障碍（转移症 状）
1、运动障碍 （1）痉挛发作；
意力法）、发泄疗法、阳性强化法、生 物反馈疗法等。亦可选择性的使用催眠 疗法。
自我训练
①深呼吸 ②活动下颚和四肢
③保持乐观，增加自信
④自我催眠（幻想） ⑤学会放松
癔症
一、概念：
癔症（hysteria）是由精神因素，如生 活事件、内心冲突、暗示或自我暗示， 作用于易病个体引起的精神障碍。 主要有分离症状和转换症状两种。 二、流行病学 普通人群中的患病率为3.55‰。
（四）流行病学
1、我国十二地区神经症流行病学资料
城市患病率 神经衰弱 14.02 癔症 2.09 抑郁性神经症 2.09 焦虑症 1.49 恐怖症 0.60 强迫症 0.30 疑病症 0.30
乡村患病率 12.05 5.00 4.12 1.47 0.59 0.29
总患病率 13.03 3.55 3.11 1.48 0.59 0.30
5、病程至少2年，在此期间半数以上时
间心境不良，如有正常间歇期，每次最 长不超过两月。 五、治疗 1、心理治疗为主：如劝慰、鼓励等； 2、行为疗法为辅：认知疗法、冲击疗 法等。
焦虑性神经症
一、概念 简称焦虑症，以焦虑、紧张、恐惧的情
绪障碍，伴有植物神经系统症状和运动 性不安等为特征，血浆内皮质酮含量可 增高，且其紧张惊恐的程度与现实情况 不相称。
许又新神经症的诊断标准
许又新神经症的诊断标准
首先，许又新神经症的诊断标准之一是焦虑和恐惧情绪的持续存在。
患者可能
会出现过度焦虑、害怕和担心的情绪，这些情绪可能会持续很长时间，甚至影响到日常生活和工作。
患者可能会出现紧张、不安、恐惧、烦躁等情绪，甚至会出现恐慌发作。
其次，许又新神经症的诊断标准还包括身体症状的存在。
患者可能会出现头痛、胸闷、心悸、胃痛、肌肉紧张等身体不适，但是医学检查并没有发现明显的器质性疾病。
这些身体症状可能会影响到患者的日常生活和工作，甚至会造成患者长期的痛苦。
另外，许又新神经症的诊断标准还包括对社交和人际关系的影响。
患者可能会
出现社交恐惧症，害怕与他人交往，害怕在公共场合表现自己，这可能会导致患者的社交活动受到限制，甚至导致孤独和自闭。
此外，许又新神经症的诊断标准还包括对日常生活功能的影响。
患者可能会出
现工作和学习能力下降，注意力不集中，记忆力减退，情绪波动大等问题，这些问题可能会影响到患者的日常生活和工作。
最后，许又新神经症的诊断标准还包括对治疗的需求。
患者可能会出现对治疗
的需求，希望能够得到专业的心理治疗和药物治疗，以减轻症状和恢复正常的生活。
总的来说，许又新神经症的诊断标准是多方面的，需要综合考虑患者的心理和
生理症状，以及对日常生活功能的影响。
对于这种心理疾病，及早的诊断和治疗非常重要，希望广大患者能够早日康复，重拾健康的生活。
诊断及鉴别诊断
诊断：疑病性神经症，恐怖性神经症，焦虑性神经症，强迫性神经症诊断依据：1）按病与非病三原则，排除精神病。
2）症状表现：a认知错误：b行为：c情绪：d躯体症状：3）心理存在变形冲突，长期得不到解决4）病程：5）严重程度：求助者的症状影响了社会功能，工作效率明显下降，有泛化回避出现。
6）根据许又新教授的评分，该求助者在内心痛苦、严重程度、病程上的得分大于6分，神经症的诊断成立。
鉴别诊断：1）与精神病相鉴别2）与恐怖性神经症相鉴别3）与疑病性神经症相鉴别，4）与焦虑性神经症相鉴别，5）与强迫性神经症相鉴别6）与躯体疾病相鉴别（鉴别时去掉已经选的诊断名称）双方确定咨询方案的内容：1）咨询目标2）双方各自特定的责任权利和义务3）咨询次数与时间安排4）咨询的具体方法、过程和原理5）咨询的效果及评价手段6）咨询的费用7）其他问题及有关说明。
出现心理问题原因：1）生物学原因：没有明显生物学原因2）社会原因：存在负性生活事件、家庭教育严格、社会支持系统存在缺陷3）心理原因：错误认知、存在持久性负性情绪记忆、追求完美。
神经症与精神病鉴别三方面：1）症状自知力：对自己疾病有没有正确认识2）客观事实歪曲程度3）社会功能损害程度神经症：由于持久的心理冲突，当事人能感到冲突的痛苦（有自知力）影响到心身和部分社会功能，无器质性病变。
1）起病常有社会性因素2）病前一定有易感素质和人格基础3）症状没有器质基础4）社会功能相对完好5）没有明显的精神病性症状（也可能偶有幻觉，但无持续性幻想）6）自知力完好，有求治要求（也可能差）神经症简单评分：1）病程：3个月内评1分，3个月~1年评2分，一年以上3分。
2）痛苦程度：主动可以摆脱1分，别人帮助可以摆脱2分，别人帮助也不能摆脱3分。
3）社会功能：轻度妨碍1分，有影响但是可以继续2分，不能继续现有的学习工作3分。
4）评分：总分小于3分不能诊断神经症，小于6分为可疑病例，大于6分确诊。
焦虑性神经症：广泛的、持续性的焦虑发作或反复发作的惊恐不安为表现的神经症。
心理咨询师诊断和鉴别诊断
心理咨询师诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断心理咨询的范围涵盖一般心理问题、严重心理问题和神经症性心理问题。
对于确诊为神经症的求助者，有经验并具备相应资质的心理咨询师可以制定干预方案，并随时注意病情的发展。
对于不具备相应资质的心理咨询师，应该及时寻求上一级心理咨询师的帮助或采取转诊措施。
如果存在植物神经系统功能紊乱，则需要及时寻求相关医学机构的会诊或转诊。
对于精神分裂症及其他妄想性障碍，心理咨询师要特别注意加以鉴别，并及时转诊。
心境障碍需要进行系统治疗，心理咨询师应该注意鉴别和转诊。
应激障碍是心理咨询的重要领域。
心理咨询的主要对象心理咨询的主要对象分为三类：精神正常但遇到心理问题并请求帮助的人群，精神正常但心理健康出现问题并请求帮助的人群以及临床治愈的精神病患者。
对于精神正常但遇到心理问题的人群，心理咨询师可以提供发展性咨询，帮助他们做出理想的选择。
对于心理健康出现问题的人群，心理咨询师可以提供心理健康咨询，帮助他们恢复心理平衡。
对于临床治愈的精神病患者，心理咨询师也可以提供相应的帮助。
心理咨询师的角色心理咨询师需要慎重对待神经症性心理问题和确诊的神经症。
对于不具备相应资质的心理咨询师，应该及时寻求上一级心理咨询师的帮助或采取转诊措施。
心理咨询师需要注意鉴别和转诊，特别是对于精神分裂症及其他妄想性障碍。
心理咨询师可以从心理学的角度，向精神正常但遇到心理问题的人群提供发展性咨询，帮助他们做出理想的选择。
对于心理健康出现问题的人群，心理咨询师可以提供心理健康咨询，帮助他们恢复心理平衡。
对于临床治愈的精神病患者，心理咨询师也可以提供相应的帮助。
心理咨询对于经过临床治愈、心理活动基本恢复正常的精神病人，可以帮助他们康复社会功能、防止疾病复发。
但是，在临床治愈后的精神病人进行心理咨询和治疗时，必须严格限制在一定条件之内，并且有时需要与精神科医生协同工作。
远期疗效评估的主要步骤和内容包括社会接纳程度评估、自我接纳程度评估和随访调查。
神经衰弱如何鉴别诊断？
神经衰弱如何鉴别诊断？1.脑器质性和躯体疾病神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病，如脑动脉硬化、颅内占位病变、颅内感染、颅脑损伤后;各种急、慢性工业中毒;以及各种慢性躯体疾病，如肺结核、溃疡病、慢性肝炎、鼻窦炎、甲状腺及肾上腺疾病等。
如果神经衰弱症状发生于上述疾病之后，则应诊断为上述相应的脑或躯体疾病。
2.重性精神病神经衰弱症状可见于精神分裂症和抑郁症等重性精神病的早期、病程中和缓解期。
这类患者早期可有神经衰弱症状，往往不主动关心自己的健康，不积极要求治疗，并有相应的精神病性症状存在，可资鉴别。
3.其他神经症性障碍神经衰弱症状也常见于焦虑障碍、恶劣心境、躯体化障碍、疑病症等。
如果患者有这类疾病的典型症状，按等级制诊断原则，不再诊断为神经衰弱，而诊断为各种相应的疾病。
这里需特别提到适应不良问题，尤其是大学生远离家乡、亲人，学习方法与中学不同，生活环境也不一样。
特别在寄宿制学生中，对集体生活感到很不习惯，发生类似神经衰弱症状群，其实都是适应不良。
以往对适应不良认识不足，颇多被诊断为神经衰弱。
有些患者到处求医、服药，但效果不佳，而经心理治疗，短程心理分析，疗效显著。
4.疲劳反应正常人在脑力或体力过度劳累之后，常会产生疲劳反应，出现头痛、头昏、嗜睡、精力不足、注意力不集中、失眠、或烦躁、易怒等症状。
但这些症状历时短暂，引起疲劳的因素消除后，经过充分休息，即可迅速恢复常态;一般并不引起患者过分烦恼或不愉快的情感体验。
如果工作负担已减轻，适当休息之后，上述症状仍持续存在，或时轻时重，迁延不愈，达3个月以上者，则应诊断为神经衰弱。
在流行学调查时，除要求符合症状学标准和严重程度标准外，病程必须持续达3个月以上，对排除其他疾病是非常重要的。
5.慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征(chronicfatiguesyndrome)这是美国疾病控制中心(CentersforDiseaseControl，CDC)建议使用于一类病因未明，以慢性疲劳为特征的综合病征的名称。
神经内科鉴别诊断
神经内科鉴别诊断脑出血1、脑梗塞：急性起病常无明显诱因，有脑局灶体征，常无头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，CT检查可低密度灶。
2、脑肿瘤：脑肿瘤起病较慢，常有头晕，头痛等症状，头颅CT及磁共振等可见占位性病变。
3、各种原因引起的昏迷：引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）、代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症），其病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT 无出血性改变，结合病史及相关检查，此患者排除以上诊断。
晕厥1.癫痫：癫痫全面性发作可表现为突发意识丧失，可不伴有四肢抽搐，神志可自行转清，发作时脑电图有异常表现；结合该患者临床特点，目前考虑可能性不大，必要时行脑电图排除。
2.低血糖发作：表现为意识丧失，伴全身冷汗，发作时测血糖明显偏低，予以葡萄糖静推后意识可恢复，患者既往无"糖尿病"病史，且此次于进食后发病，当时未监测血糖，目前考虑可能性不大。
3.心脏疾病：阿斯综合症，严重心律失常如室上速心动过速，多源性室早，室速或室颤，病态窦房结综合症等，可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征。
此患者无心慌，胸闷等表现，无心脏基础病，目前依据不足。
4.癫痫的部分发作：以黑曚表现较少，必要时行脑电图检查。
5.冠心病：出现胸闷，气促，心慌，心前区不适，心电图及心脏功能检查可发现异常，患者有上述症状，需完善相关检查以排除。
1.心源性晕厥：起病急，发病前可有心慌、胸闷等不适，晕厥期有意识不清、血压下降，短时间内即可恢复，常见于各种恶性心律失常、心肌病、冠心病等，动态心电、心脏超声等可发现异常。
该患者起病急，发病前无明显诱因，具体回忆不清，但不排除心源性晕厥可能，完善检查以进一步明确。
2.脑源性晕厥：常见于严重的脑动脉闭塞、主动脉弓综合症、高血压脑病等，血管造影可发现闭塞的血管。
3.反射性晕厥：常见于血管迷走性晕厥、直立性低血压、排尿性晕厥、颈动脉窦性晕厥、咳嗽性晕厥及舌咽神经痛性晕厥等，可进一步完善相关检查以明确。
轻性心理疾病(神经症、癔症、应激相关障碍)
临床表现 极其强烈的恐惧反应，并伴有心慌、面赤、出汗、颤抖等自主神 经症状，常有期待性紧张不安和焦虑，而恐惧刺激物或情境一旦出现 ，则极力逃避。 我国恐惧症的患病率为0.59‰，女性多于男性，发病年龄多在20 岁左右。
诊断标准 （1）以恐惧为主，需符合以下4项：①对某些客体或处境有强烈 恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑或自主神经症 状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理、或不必 要，但无法控制。 （2）对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出症状； （3）排除焦虑症、分裂症、疑病症。
□ 矫治
□支持性心理治疗
教育干预
□行为疗法
自控法（制想法、行为中止法、替代法）
□药物
氯丙咪嗪抗抑郁
神经衰弱
神经衰弱主要是以脑和躯体功能衰弱为特征，表现 为精神易兴奋，但易疲劳，以及紧张、烦恼、易激惹等 情绪症状和肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱 症状。症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任 何精神障碍的一部分。 50年代末，我国对本症作过大量的调查研究，认为 主要病因为：神经系统功能过度紧张；长期心理冲突和 精神创伤引起负性情感体验；生活节奏紊乱，过分劳累 紧张为发病条件；感染、中毒、颅脑创伤和躯体疾病对 神经系统产生不良影响，均可成为诱因。 多起病缓慢，就诊时往往已数月以上的病程。可追 溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。也偶有突然失 眠或头痛起病，无明显原因者。病程持续或时轻时重。 及时适当的治疗多数可好转，病程两年以上的慢性病人 或合并人格障碍者，预后欠佳。
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第一章第一节——鉴别诊断第一单元——与神经症相关的鉴别诊断
（一）熟练掌握神经症的临床简易评定方法（许又新《神经症》）
1.神经症的临床评定方法
确定神经症与正常心理的分界线，关键在于深入了解病人的心理，弄清楚心理冲突的性质。
从现象或事实的角度来说，心理冲突有常形与变形之分。
常形是大家都有的经验，变形是神经症性的。
心理冲突的常形：①它与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件；②它有明显的道德性质，不论你持什么道德观点，你总可以将冲突的一方视为道德的，而另一方是不道德的。
心理冲突的变形：①它与现实处境没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人倍感难以理解，为什么很容易解决的问题病人却解决不了？
②它不带明显的道德色彩。
2.神经症与其他疾病的鉴别
对每一位可疑的神经症病人都必须进行常规的身体和神经系统检查。
安排病人定期复诊，多复诊几次总是可以确诊的。
精神科医生下诊断，有时需有内科和神经科的检查报告或病案记录，有时需与家属会晤。
诊断神经症不能单纯依靠排除。
某些情况下，须下两个诊断，即某种内科疾病和神经症。
3.神经症与人格障碍的鉴别
对于每一位精神科病人，除了临床综合症的诊断之外，都必须确定他有无人格障碍。
据P.Tyrer（1983），神经症病人中40%有人格障碍。
（二）不同类型的神经症
五种典型的神经症：神经衰弱、焦虑神经症、恐惧神经症、强迫性神经症、疑病神经症。
四种不典型的神经症：抑郁神经症、人格解体神经症、其他类型、无法分型的神经症。
许又新：不同意有些作者把癔症也归为神经症。
（三）注意事项
1. 有些神经症性心理障碍的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。
这些症状在情绪好的时候都会消失，不能据此而诊断为精神病。
2. 有的人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失，这可称之为“神经症性反应”。
因为诊断神经症必须具备“持久的心理冲突”这一含时间维度的特点。
3. 所谓没有器质性的病变作基础，是指求助者的症状不能用器质性病变来解释。
例如有的人患有心脏或肝脏的疾病，但不能用心脏或肝脏疾病解释神经症的症状。