珠海市社会保险反欺诈办法
反保险欺诈管理办法
反保险欺诈管理办法保险欺诈是指投保人、被保险人或者受益人以骗取保险金为目的，采用虚构保险标的、故意制造保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度等手段，骗取保险金的行为。
保险欺诈不仅损害了保险消费者的合法权益，也破坏了保险市场的正常秩序，严重影响了保险行业的健康发展。
为了有效防范和打击保险欺诈行为，维护保险市场的公平、公正和稳定，制定科学合理的反保险欺诈管理办法显得尤为重要。
一、反保险欺诈的基本原则1、合法性原则反保险欺诈工作必须严格遵守国家法律法规和监管规定，确保各项措施和手段合法合规。
2、公正性原则在处理保险欺诈案件时，应保持公正客观的态度，不偏袒任何一方，对所有参与主体一视同仁。
3、预防性原则通过加强风险评估、完善内部控制、加强宣传教育等手段，预防保险欺诈行为的发生，做到防患于未然。
4、协同性原则保险机构内部各部门之间、保险机构与监管部门、执法机关以及其他相关机构之间应加强协作，形成合力，共同打击保险欺诈。
二、保险机构的反欺诈职责1、建立健全反欺诈内部控制制度保险机构应制定完善的反欺诈政策和流程，明确各部门和岗位在反欺诈工作中的职责和权限，建立有效的监督机制。
2、加强客户身份识别和风险评估在承保环节，对投保人、被保险人的身份信息进行严格核实，对保险标的的风险状况进行全面评估，及时发现潜在的欺诈风险。
3、开展欺诈监测和调查利用大数据、人工智能等技术手段，对保险业务进行实时监测，发现可疑交易和欺诈线索，并及时进行调查核实。
4、加强员工培训和教育提高员工的反欺诈意识和能力，使其能够识别和防范各类保险欺诈行为。
5、及时报告欺诈案件一旦发现保险欺诈案件，应按照规定及时向监管部门和执法机关报告，并积极配合调查处理。
三、监管部门的反欺诈职责1、制定反欺诈监管政策和标准明确保险欺诈的认定标准和处罚措施，为保险机构开展反欺诈工作提供指导和依据。
2、监督检查保险机构的反欺诈工作通过现场检查、非现场监管等方式，对保险机构的反欺诈内部控制制度建设、执行情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。
珠海市社会保险基金监督举报奖励办法
珠海市社会保险基金监督举报奖励办法（征求意见稿）第一章总则第一条为进一步加强社会保险基金监管，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金监督，维护参保人的合法权益和社会保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《广东省社会保险基金监督条例》和《珠海市社会保险反欺诈办法》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条任何组织或者个人（以下统称举报人）对侵害本市基本养老保险基金、失业保险基金、工伤保险基金（以下统称社会保险基金）的违法违规行为进行实名举报，对举报人应予奖励的，适用本办法。
第三条本办法所称的违法违规行为包括：（一）以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出的；（二）以欺诈、伪造证明材料等手段办理社会保险业务，被及时举报未造成社会保险基金损失的；（三）人力资源社会保障部门、社会保险经办机构工作人员本人或者伙同他人骗取、侵占、挪用、贪污等侵害社会保险基金的。
第四条下列举报不属于本办法奖励范围：（一）举报人举报事项涉及自身权益的；（二）人力资源社会保障部门、社会保险经办机构工作人员授意其配偶、近亲属或者他人举报的；（三）举报人负有管理、经办、监督社会保险基金等法定职责的。
第五条市人力资源社会保障部门负责本办法规定的社会保险基金监督举报奖励工作。
第二章奖励条件、标准与程序第六条获得举报奖励，除符合本办法第二条、第三条的规定外，还应当同时具备下列条件：（一）举报人实名举报，并提供真实联系信息；（二）举报内容明确，为查处违法违规行为提供了重要线索并主动配合核查；（三）提供的主要事实、证据事先未被社会保险工作部门掌握，或者未被新闻媒体披露;（四）举报事项经查证属实。
第七条对同一事项有多个举报人的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按同一举报人予以奖励，由第一署名举报人申领奖金，奖金由举报人协商分配。
第八条举报奖励标准：（一）对举报骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出的，按照查证属实已支付的社会保险基金金额的10%予以奖励，奖励金额不足500元的按500元标准奖励，最高不超过5万元；（二）因举报及时，避免造成社会保险基金损失的，奖励500元；（三）举报社会保险工作人员违法的，按查实一名涉案人员，奖励举报人1万元，最高不超过5万元。
广东省查处侵害社会保险基金行为办法(2020)
广东省查处侵害社会保险基金行为办法（2020）各地级以上市人力资源和社会保障局、公安局：现将《广东省查处侵害社会保险基金行为办法》印发你们，请遵照执行。
广东省人力资源和社会保障厅广东省公安厅2020年11月26日广东省查处侵害社会保险基金行为办法第一章总则第一条为打击侵害社会保险基金行为，提高案件查处质量和效率，维护社会保险基金安全完整，根据《中华人民共和国社会保险法》《全国人大常委会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》《社会保险稽核办法》《广东省社会保险基金监督条例》《广东省劳动保障监察条例》等规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条本省行政区域内预防、查处侵害社会保险基金行为，适用本办法。
第三条本办法所称社会保险基金是指人力资源社会保障行政部门管理的养老保险、工伤保险、失业保险等基金。
第四条本办法规定的侵害社会保险基金行为是指单位或者个人骗取社会保险待遇或者基金支出，社会保险经办机构多发社会保险待遇或者多支出社会保险基金，国家工作人员贪污、侵占、挪用社会保险基金等行为。
第五条县级以上社会保险经办机构、人力资源社会保障行政部门依法对本级发生的侵害社会保险基金行为进行核查处理。
人力资源社会保障行政部门依法委托下级人力资源社会保障行政部门或者本级社会保险经办机构承担行政处理处罚等职责的，对受委托单位实施处理处罚行为加强指导监督。
受委托的单位应当在委托的事项和权限范围内实施，承担相应责任。
县级以上公安机关应当对涉嫌犯罪的行为依法开展立案侦查、移送起诉等工作，依法协助人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构开展有关调查、基金追回和警示教育等工作。
第六条人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构可以根据工作需要，聘请专家或者通过政府购买服务方式委托专业机构提供基金监督检查和案件查处的技术性、辅助性服务。
人力资源社会保障行政部门委托有资格的专业机构独立实施基金监督检查项目的，应当明确检查目标、内容、标准等，提供法规政策指导，并对采用的检查结果负责。
反保险欺诈管理办法
反保险欺诈管理办法在保险行业，保险欺诈是一种严重威胁保险市场稳定和保险公司利益的行为。
为了实施有效的反保险欺诈管理，保险监管机构和保险公司需要制定科学的管理办法，以防止和打击保险欺诈行为的发生。
本文将介绍反保险欺诈的管理办法，以帮助保险公司建立起完善的欺诈管理体系。
一、建立完善的风险评估和风险订价机制首先，保险公司应建立起完善的风险评估和风险订价机制。
通过充分的风险评估，在保险合同签订之前准确地评估被保险人的风险状况，确保保险费率与风险相匹配，防止恶意投保和虚假索赔的发生。
二、加强对虚假资料的识别和审查其次，保险公司需要加强对虚假资料的识别和审查。
通过建立健全的内部审查机制，对投保资料的真实性进行审核，对可能存在的虚假行为进行排查。
同时，引入现代技术手段，比如大数据和人工智能，来辅助虚假资料的识别和检测。
三、建立跨部门合作机制，共同打击欺诈行为为了更好地打击保险欺诈行为，保险监管机构和保险公司应建立起跨部门合作机制。
包括公安、法院、银行等相关部门，共同合作，分享信息和资源，协同打击保险欺诈行为。
通过加强信息共享和案件协作，提高反欺诈行动的效率和成功率。
四、加强对代理人和经纪人的监管保险代理人和经纪人作为保险销售渠道的重要环节，也是保险欺诈行为的主要参与者之一。
因此，保险公司应加强对代理人和经纪人的监管。
建立明确的奖惩机制，对违规行为进行严厉打击，同时提供必要的培训和指导，提高代理人和经纪人的业务素质和诚信意识。
五、加强对索赔行为的管理和审核保险欺诈行为在索赔环节中尤为突出。
为了防止和打击保险欺诈行为，保险公司应加强对索赔行为的管理和审核。
通过建立起严格的索赔审核机制，对索赔申请进行详细的调查和审核，排除虚假索赔的可能，保障真实索赔的权益。
六、加强宣传和教育，提高公众的风险意识最后，保险公司和保险监管机构应加强宣传和教育，提高公众的风险意识。
通过发布风险提示，开展风险教育活动，提高公众对保险欺诈行为的辨识能力，增强公众对保险欺诈的警惕性，减少欺诈行为的发生。
珠海市人民政府办公室关于印发珠海市社会保险监督委员会章程的通知
珠海市人民政府办公室关于印发珠海市社会保险监督委员会章程的通知文章属性•【制定机关】珠海市人民政府办公室•【公布日期】2018.06.12•【字号】珠府办函〔2018〕136号•【施行日期】2018.06.12•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】社会保险综合规定正文珠海市人民政府办公室关于印发珠海市社会保险监督委员会章程的通知珠府办函〔2018〕136号横琴新区管委会，各区政府（管委会），市府直属各单位：《珠海市社会保险监督委员会章程》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
原《关于珠海市社会保险基金监督委员会章程的复函》（珠府办函〔2003〕21号）同时废止。
珠海市人民政府办公室2018年6月12日珠海市社会保险监督委员会章程第一章总则第一条为规范珠海市社会保险监督委员会（以下简称监委会）的设置和运作，保证监委会依法行使职权，充分发挥其监督作用，根据《中华人民共和国社会保险法》《广东省社会保险监督委员会章程（试行）》，结合本市实际，制定本章程。
第二条监委会由珠海市人民政府（以下简称市政府）设立。
第二章组织机构及人员组成第三条监委会由市政府及其有关职能部门代表、工会代表、用人单位代表、参保人员代表、专家学者代表以及人大代表、政协委员等组成。
设主任委员、副主任委员和委员若干名。
第四条监委会主任委员由市政府分管社会保险工作的领导担任，副主任委员由市人力资源保障部门、审计部门、财政部门以及社保费征收机构委派的负责人担任。
第五条监委会委员由职能部门代表、工会代表、用人单位代表、参保人员代表、专家学者代表以及人大代表、政协委员担任。
委员中的职能部门代表由市人力资源社会保障、审计、财政、社保费征收、卫生、药监、民政、公安等部门委派；工会代表由市总工会委派；用人单位代表、参保人员代表由经济管理部门、人力资源社会保障部门、工会组织或行业协会从已参加社会保险的单位、人员中推选；专家学者代表由有关部门、大专院校、医疗机构、学术团体推选；人大代表、政协委员，由市人大、政协推选。
珠海市人民政府关于印发珠海市社会保险基金监督条例实施细则的通知
珠海市人民政府关于印发珠海市社会保险基金监督条例实施细则的通知文章属性•【制定机关】珠海市人民政府•【公布日期】2003.10.20•【字号】珠府[2003]107号•【施行日期】2003.11.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文珠海市人民政府关于印发珠海市社会保险基金监督条例实施细则的通知（珠府〔2003〕107号）各区人民政府，经济功能区，市府直属各单位：《珠海市社会保险基金监督条例实施细则》业经2003年第22次市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
珠海市人民政府二〇〇三年十月二十日珠海市社会保险基金监督条例实施细则第一条根据《珠海市社会保险基金监督条例》及相关法规，制定本实施细则。
第二条本细则适用于对全市范围内的社会保险基金的监督。
本细则所称社会保险基金包括养老保险基金、医疗保险基金、失业保险基金、工伤保险基金、生育保险基金。
第三条社会保险基金监督机构（以下简称监督机构）是指行使社会保险基金监督职权，对社会保险基金的征收、支付、结余和运营实施监督、检查的机构。
监督机构包括社会监督机构、行政监督机构、审计监督机构和财政监督机构。
第四条珠海市社会保险基金监督委员会指导本市的社会保险基金监督工作，并按照《珠海市社会保险基金监督委员会章程》的规定对社会保险基金的征收、支付、管理和运营情况进行社会监督，定期向社会公布社会保险基金的收支、管理状况。
社会保险基金监督委员会的办公经费纳入同级财政预算。
第五条珠海市劳动保障行政部门对全市的社会保险基金运作全过程进行行政监督。
主要内容为：（一）对社会保险费征收、社会保险待遇支付、社会保险基金管理及运营机构贯彻执行社会保险基金法律、法规和国家政策的情况进行监督检查；（二）对社会保险基金年度预算、预算的执行情况和决算进行监督检查；（三）对社会保险基金征收、支付、管理及运营的情况进行监督检查；（四）对社会保险基金运作过程中的违法、违纪、违规行为进行纠正或制止。
防止社会保险欺诈的有效策略和措施
防止社会保险欺诈的有效策略和措施社会保险是国家为了保障公民的基本生活所设立的一项社会保障制度。
然而，由于社会保险的复杂性和巨额资金的涉及，社会保险欺诈问题也层出不穷。
为了确保社会保险的公平性和可持续性，采取有效的策略和措施来防止社会保险欺诈是至关重要的。
一、加强法律法规建设加强社会保险领域的法律法规建设是防止社会保险欺诈的基础。
应当完善相关法律法规，明确社会保险的权益和义务，明确社会保险欺诈的违法行为和处罚措施，以便更好地打击和惩治社会保险欺诈行为。
二、建立健全的信息系统建立健全的社会保险信息系统是防止社会保险欺诈的重要手段。
通过建立信息共享平台，实现社会保险各个环节的数据互通互联，可以及时发现和查处社会保险欺诈行为。
同时，加强对信息系统的安全保护，防止黑客攻击和信息泄露，确保社会保险信息的安全性和可靠性。
三、加强监督和检查加强对社会保险机构和参保单位的监督和检查是防止社会保险欺诈的重要手段。
应当建立健全监督机制，加强对社会保险机构和参保单位的日常监督和定期检查，及时发现和纠正违规行为。
同时，加大对社会保险欺诈的打击力度，对于违法行为坚决予以惩处，形成有效的震慑力。
四、加强宣传和教育加强社会保险宣传和教育是防止社会保险欺诈的重要途径。
应当通过多种渠道和方式，向公众普及社会保险的相关知识和政策，提高公众的社会保险意识和法律意识，增强公众对社会保险欺诈的警惕性。
同时，加强对社会保险从业人员的培训和教育，提高其业务水平和职业道德，减少社会保险欺诈的发生。
五、加强国际合作加强国际合作是防止社会保险欺诈的重要手段。
社会保险欺诈往往具有跨国性和跨地区性特点，需要各国和地区共同努力来打击。
应当加强国际合作，分享经验和信息，加强对跨国社会保险欺诈行为的打击力度，形成合力。
综上所述，防止社会保险欺诈需要全社会的共同努力。
通过加强法律法规建设、建立健全的信息系统、加强监督和检查、加强宣传和教育以及加强国际合作等措施，可以有效地预防和打击社会保险欺诈行为，维护社会保险制度的公平性和可持续性。
社会保险欺诈案件管理办法全文
社会保险欺诈案件管理办法全文社会保险欺诈案件管理办法全文社会保险欺诈案件管理办法全文社会保险欺诈案件管理办法第一章总则第一条为加强社会保险欺诈案件管理，规范执法办案行为，提高案件查办质量和效率，促进公正廉洁执法，根据《社会保险法》、《行政处罚法》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律法规以及《人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，结合工作实际，制定本办法。
第二条社会保险行政部门应当建立规范、有效的社会保险欺诈案件管理制度，加强案件科学化、规范化、全程化、信息化管理。
第三条社会保险行政部门对社会保险欺诈案件的管理活动适用本办法。
第四条社会保险行政部门的基金监督机构具体负责社会保险欺诈案件归口管理工作。
上级社会保险行政部门应当加强对下级社会保险行政部门社会保险欺诈案件查办和案件管理工作的指导和监督。
第五条社会保险行政部门应当制定统一、规范的社会保险欺诈案件执法办案流程和法律文书格式，实现执法办案活动程序化、标准化管理。
第六条社会保险行政部门应当建立健全社会保险欺诈案件管理信息系统，实现执法办案活动信息化管理。
第七条社会保险行政部门根据社会保险欺诈案件查办和管理工作需要，可以聘请专业人员和机构参与案件查办或者案件管理工作，提供专业咨询和技术支持。
第二章记录管理和流程监控第八条社会保险行政部门应当建立社会保险欺诈案件管理台账，对社会保险欺诈案件进行统一登记、集中管理，对案件立案、调查、决定、执行、移送、结案、归档等执法办案全过程进行跟踪记录、监控和管理。
第九条社会保险行政部门应当及时、准确地登记和记录案件全要素信息。
案件登记和记录内容包括：案件名称、编号、来源、立案时间、涉案对象和险种等案件基本信息情况，案件调查和检查、决定、执行、移送、结案和立卷归档情况，案件办理各环节法律文书签发和送达情况，办案人员情况以及其他需要登记和记录的案件信息。
第十条社会保险行政部门应当建立案件流程监控制度，对案件查办时限、程序和文书办理进行跟踪监控和督促。
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珠海市社会保险反欺诈办法第一章总则第一条为确保本市社会保险基金的安全与完整，纠正和查处社会保险欺诈行为，规范社会保险反欺诈工作，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等社会保险反欺诈工作，适用本办法。
第三条市、区劳动和社会保障行政主管部门（以下简称劳动保障行政部门）负责社会保险反欺诈工作。
第四条本办法所称欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，实施弄虚作假、隐瞒真实情况等的行为。
本办法所称反欺诈，是指劳动保障、税务等相关政府职能部门依法对社会保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。
本办法所称社会保险反欺诈部门和反欺诈工作人员是指劳动保障、税务等相关政府职能部门以及这些部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。
第五条反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。
第六条社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。
第二章职责权限第七条劳动保障行政部门的职责：（一）制定社会保险反欺诈相关政策，并监督执行。
（二）指导、协调反欺诈工作。
（三）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。
（四）查处重大欺诈案件。
（五）对欺诈案件相关当事人进行行政处罚。
（六）移交应当由其他相关政府职能部门处理的欺诈案件。
（七）奖励举报人。
第八条社会保险经办机构的职责：（一）稽查用人单位参加各项社会保险和参保个人享受社会保险待遇的情况。
（二）与医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构签订医疗服务协议，规范医疗服务机构的服务行为。
（三）对领取社会保险待遇人员进行资格认证，对定点医疗机构和定点药店进行检查。
（四）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。
（五）对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，归入社会保险统筹基金。
（六）对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门。
第九条劳动保障监察机构职责：（一）监察用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况。
（二）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。
（三）纠正和查处社会保险欺诈案件。
第十条地方税务部门的职责:（一）负责对缴费单位和缴费个人在缴纳社会保险费过程中谎报、瞒报、漏报情况的检查。
（二）向劳动保障行政部门定期或者专项提供与社会保险反欺诈相关的数据和资料。
第十一条公安部门的职责：（一）对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的社会保险欺诈案件，应当立案调查。
（二）对已注销户籍的参保人员，应当在30个工作日内将户籍注销信息提供社会保险经办机构。
第十二条财政、卫生、药品监督、民政、工商、物价、人事部门及街道（镇）等应当配合社会保险反欺诈的调查取证工作，并协助追回冒领的社会保险待遇。
第十三条社会保险反欺诈工作人员在履行职责时，可以行使下列职权：（一）进入有关的生产经营场所进行调查。
（二）就调查事项询问与涉嫌欺诈案件有关的问题。
（三）要求相关当事人提供与涉嫌欺诈案件有关的财务帐表、职工档案、医疗记录等文件资料，并作出解释和说明。
（四）采取查阅、记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料。
（五）对欺诈嫌疑人隐匿、伪造、变造、毁弃有关文件资料、财务帐表等行为进行纠正或制止。
（六）法律、法规规定的其他职权。
第十四条社会保险反欺诈工作人员应当忠于职守，秉公执法，勤政廉洁，保守秘密。
社会保险反欺诈工作人员调查的涉嫌欺诈案件与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
第十五条领取社会保险待遇人员丧失领取条件的，本人及其亲属、其他利害关系人或所在地社区组织应在30个工作日内向社会保险经办机构报告。
第十六条社会保险反欺诈部门可委托会计师事务所、审计师事务所等社会中介机构对涉嫌欺诈案件中的被调查对象的财务状况作专业审计。
第三章欺诈行为第十七条征缴环节中缴费单位和个人的下列行为属欺诈行为：（一）伪造、变造社会保险登记证的。
（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料。
（三）伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料，或者不设账册，致使社会保险缴费基数无法确定的。
（四）其他违反社会保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第十八条养老保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。
（二）伪造、变造档案年龄、特殊工种年限和病历等办理提前退休的。
（三）伪造、变造人事档案，以增加视同缴费年限的。
（四）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴养老保险费的。
（五）伪造、变造领取养老保险待遇证明文件的。
（六）隐瞒离退休人员生存或正在服刑情况的。
（七）其他违反养老保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第十九条失业保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。
（二）伪造、变造劳动用工关系、工资报表等证明材料补缴失业保险费的。
（三）伪造、变造领取失业保险待遇证明文件的。
（四）隐瞒已就业情况的。
（五）其他违反失业保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第二十条工伤保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。
（二）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴工伤保险费的。
（三）伪造、变造证明文件骗取工伤定性或伤残等级的。
（四）谎报工伤事故发生时间的。
（五）骗取、冒领供养亲属抚恤金的。
（六）其他违反工伤保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第二十一条医疗保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：（一）将本人身份证明及社会保障卡（含其它医疗保险卡，下同）转借他人就医的。
（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医的。
（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的。
（四）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的。
（五）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第二十二条生育保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：（一）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的。
（二）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加生育保险或补缴生育保险费的。
（三）其他违反生育保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第二十三条医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构中的下列行为属欺诈行为：（一）允许或诱导非参保人以参保人名义就医的。
（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用。
（三）允许使用医疗保险个人帐户基金购买保健品、化妆品及其它用品的。
（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的。
（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的。
（六）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人帐户基金进行结算的。
（七）协助参保人套取医疗保险个人帐户基金的。
（八）盗取参保人医疗保险个人帐户基金的。
（九）不执行物价部门定价标准，造成医疗保险基金损失的。
（十）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第四章工作程序第二十四条社会保险反欺诈部门对检查发现或者接到举报投诉的涉嫌欺诈案件，应要求相关单位和当事人提供有关的资料和报表，认为需要进行调查处理的，应当及时立案。
第二十五条社会保险反欺诈调查依照下列程序进行：（一）社会保险反欺诈工作人员在调查时，由两名以上执法人员共同进行，并出示行政执法证件。
应向被调查单位和被调查人说明调查依据、内容、范围等，听取被调查单位和被调查人有关情况说明，审查被调查单位文件资料、财务帐表和其他事项，向被调查单位和有关个人调查取证。
（二）社会保险反欺诈工作人员进行调查时，应做调查笔录，笔录内容包括：调查时间、地点、被调查人基本情况、调查内容等。
调查笔录应当交被调查人确认后签字或者盖章。
被调查人拒绝签字或盖章的，调查人应当注明。
第二十六条社会保险反欺诈部门对涉嫌欺诈案件，应自立案之日起60个工作日内办结。
情况复杂的，经社会保险反欺诈部门负责人批准可延长30个工作日。
第二十七条劳动保障行政部门调查后认为需要移交其他相关政府职能部门处理的案件，应当及时移交。
相关政府职能部门依法处理后，应将处理情况反馈劳动保障行政部门。
第二十八条社会保险反欺诈部门对受理的案件做出行政处罚之前，应当听取当事人的陈述、申辩，适用听证程序的，应告知其有要求举行听证的权利；做出行政处罚决定时，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第二十九条社会保险经办机构认为退休审批、工伤认定、劳动能力鉴定、劳动争议仲裁等部门出具的结论涉嫌当事人有欺诈行为的，可于收到社会保险待遇申请或办理社会保险手续申请30个工作日内，向做出结论的部门提出书面复查。
第三十条社会保险经办机构应建立用人单位、参保个人和服务机构的信用档案，重点监控有违规记录的单位和个人。
第五章举报奖励第三十一条公民、法人和其他组织有权对社会保险的欺诈行为进行举报。
第三十二条对社会保险支付环节欺诈行为的举报予以奖励。
第三十三条举报案件经查属实的，劳动保障行政部门应对署名举报人予以奖励。
同一案件有两个或两个以上的举报人，以第一举报人为奖励对象。
第三十四条举报奖励依照下列程序进行：（一）劳动保障行政部门根据调查结果做出奖励决定，并在7个工作日内电话或书面告知举报人。
（二）奖金由市劳动保障行政部门发放。
交付奖金时，举报人应持本人有效身份证明，并在注明案件名称、奖金数额的收据上签名。
（三）举报人自收到奖励通知之日起30日内未领取奖金的，视为自动放弃奖励。
第三十五条举报奖励标准具体如下：（一）举报涉及金额5000元（含5000元）以下的，奖励200元。
（二）举报涉及金额5000元以上（不含5000元）至10000元的，奖励300元。
（三）举报涉及金额10000元以上（不含10000元）至20000元的，奖励5 00元。
（四）举报涉及金额20000元以上（不含20000元）至30000元的，奖励8 00元。
（五）举报涉及金额30000元以上（不含30000元）至40000元的，奖励1 000元。
（六）举报涉及金额40000元以上（不含40000元）的，按涉及金额的4%进行奖励，最高奖励金额不超过5000元。
（七）在社会保险待遇审核过程中，因举报及时，避免了不必要的待遇支付，未造成基金损失的，视可能造成的基金损失情况，奖励100元至1000元。
第三十六条举报案件受理机构及其工作人员受理、办理举报案件时，应当遵守以下规定：（一）严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等情况。
（二）不得向被调查单位或被调查人出示举报材料。
（三）宣传报道和奖励举报有功人员，除征得举报人同意外，不得以明示或暗示方式公开举报人的姓名和单位等情况。
第六章法律责任第三十七条用人单位为了逃避缴费义务，有第十七条所列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并可视其违法情节对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予1000元以上20000元以下的罚款；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。