关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
医保骗保欺诈行为及对策探讨课题
医疗保险常见欺诈违规行为及对策探讨摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。
随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。
我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。
一、我国医疗保险欺诈违规行为现状“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。
从欺诈行为性质来划分,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。
民事欺诈是传统民法探讨的概念。
是指一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。
刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。
是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。
即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。
15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）从上表所列欺诈违规行为看，形式多样，发生的频率和金额不等，发生欺诈违规频率比较多的是“过度医疗（检查、用药）”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。
医院开展打击欺诈骗保自查报告
医院开展打击欺诈骗保自查报告医院打击欺诈骗保自查报告一、背景介绍近年来，我国医疗保险领域的欺诈骗保行为呈现出愈演愈烈的趋势，给社会带来了巨大的经济损失，并对医疗保险制度的正常运行造成了极大的干扰。
为了保障医疗保险制度的公平、公正和可持续发展，我院决定开展打击欺诈骗保自查工作，以发挥医院在医疗服务风险防控方面的主动作用。
二、自查目标本次自查工作的主要目标是：1. 查清医院目前存在的欺诈骗保行为，确保骗保行为的能及时发现和纠正；2. 确保医院内部控制机制的完善，建立健全医院对欺诈骗保行为的预防、发现、惩治和追责机制；3. 提高医务人员的业务素质和职业道德，加强对医疗保险制度的理解和自觉遵守。
三、自查范围和方法本次自查范围主要包括医院所有科室、住院部、门急诊，以及医保部门。
自查方法主要采用问卷调查、检查记录等方式，通过调查人员的普查、抽查和重点排查相结合的方式，全面了解医院目前存在的欺诈骗保行为，掌握违规情况的具体情况和原因。
四、自查结果分析经过自查工作，我们发现医院目前存在以下几个方面的欺诈骗保问题：1. 医保卡的滥用问题。
一些患者滥用医保卡，夸大病情或者伪造病历，以获得更多的医疗报销。
同时，也有一些医务人员擅自调高患者的医疗费用，从而牟取私利。
2. 药品费用虚报问题。
一些医务人员在开具处方时故意添加无必要的药品，以提高患者的医疗费用，从而获取更高的报销额度。
3. 病床资源的滥用问题。
一些患者明知病情可以在家中休养，却选择住院，目的就是为了获得更高的报销比例。
4. 医保定点医疗机构的欺诈行为。
一些医院将患者导入自己的医保定点机构进行治疗，为了获得更高的医疗费用。
五、自查工作取得的成果在本次自查工作中，我院采取了一系列的措施，取得了一些成果：1. 强化内部监管。
加强对医务人员的培训，提高他们对相关政策的了解和遵守意识；建立健全内部控制机制，确保医保费用的报销具有可追溯性和可核算性。
2. 优化医保管理。
医保诈骗调研报告
医保诈骗调研报告医保诈骗调研报告引言医保诈骗是指以非法手段获取医疗保险相关资金的行为。
随着社会发展和医疗保险制度的完善，医保诈骗问题也日益突出。
本调研报告旨在分析医保诈骗的现状及原因，并提出相应的解决办法。
一、医保诈骗的现状根据调研结果显示，医保诈骗形式多样，常见的包括虚假就医、虚假报销、虚假药品等。
在虚假就医方面，存在以其他人的名义就医谋取报销费用的情况；在虚假报销方面，有人虚构疾病信息以获取报销金额；而虚假药品方面，则有人伪造药品信息，通过报销获得药品费用。
二、医保诈骗的原因医保诈骗的原因主要有以下几点：1. 利益驱动：医保诈骗往往是由个人或机构为了获取经济利益而进行的，特别是在一些医疗资源短缺的地区，诈骗行为更为普遍。
2. 漏洞存在：医保系统中存在一些漏洞，如审批流程不完善、审核不严格等，为医保诈骗提供了可乘之机。
3. 缺乏监管：医保诈骗在一定程度上也与缺乏有效的监管有关，一些医疗机构和个人能够通过各种手段逃避监管，从而实施诈骗行为。
三、解决医保诈骗的对策为了解决医保诈骗问题，需要采取以下措施：1. 加强法律法规的制定：通过完善相关法律法规，对医保诈骗行为进行有效打击和处罚，加大对医保诈骗行为的打击力度。
2. 完善医保体系：加强医保审批流程和审核机制，提高审批的严格性和准确性，降低医保诈骗的可能性。
3. 增加监管力度：加大对医疗机构和个人的监管力度，建立健全监管机制，严厉打击医保诈骗行为。
4. 提高公众意识：通过开展宣传教育活动，提高公众对医保诈骗的认识和警惕性，增强公众对医保问题的正确认知。
四、结论医保诈骗是一种严重影响医保制度运行的问题，解决医保诈骗需要政府、医疗机构和个人的共同努力。
政府应加强监管力度，完善法律法规，提高医保体系的健全性；医疗机构应加强内部管理，提高审核和审批的严格性；个人应增强诈骗意识，提高自我保护意识。
只有通过多方合作，才能有效解决医保诈骗问题，保障医保制度的正常运行。
打击医保诈骗情况汇报
打击医保诈骗情况汇报近年来，医保诈骗案件屡屡发生，给医保制度的稳健运行和参保人员的权益造成了严重损害。
为了打击医保诈骗行为，保障医保基金的安全和合法权益，我们对医保诈骗情况进行了汇报和分析。
一、医保诈骗的形式多样。
医保诈骗的形式多种多样，包括虚假诊疗、虚假报销、虚假购药等多种手段。
其中，虚假诊疗是最为常见的手段，医生和患者勾结，伪造病历和检查结果，以获取医保报销。
而虚假报销则是医院、药店等医疗机构通过虚假报销费用的方式骗取医保基金。
此外，还有一些患者通过虚假购药的方式来骗取医保报销。
二、医保诈骗的危害。
医保诈骗不仅损害了医保基金的安全，还损害了参保人员的合法权益。
一方面，医保诈骗导致医保基金的浪费和挥霍，严重影响了医保制度的可持续发展。
另一方面，参保人员因医保诈骗而导致医疗资源的浪费和滥用，严重影响了正常的医疗秩序和医疗质量。
三、打击医保诈骗的措施。
为了打击医保诈骗行为，我们制定了一系列的打击措施。
首先，加强对医生、医院、药店等医疗机构的监管，建立健全医保报销审核制度，严格审查报销材料，加大对虚假报销行为的打击力度。
其次，加强对参保人员的宣传教育，提高参保人员的法律意识和识别能力，防范医保诈骗行为。
同时，加强医保系统的信息化建设，提高医保数据的准确性和及时性，及时发现和打击医保诈骗行为。
四、加强合作共建，形成合力。
打击医保诈骗是一项系统工程，需要各方的合作共建。
我们将加强与公安、卫生、人社等部门的合作，形成打击医保诈骗的合力。
同时，加强与社会各界的合作，发动社会力量参与到打击医保诈骗行为中来，形成全社会共同打击医保诈骗的合力。
五、加强宣传教育，提高社会监督。
为了加强对医保诈骗行为的打击，我们将加强宣传教育，提高社会监督的力度。
通过开展医保诈骗案例的曝光和警示教育，提高社会公众对医保诈骗行为的认识和警惕，形成全社会共同打击医保诈骗的氛围。
六、结语。
医保是民生工程的重要组成部分，打击医保诈骗行为是维护医保制度的正常运行和参保人员的合法权益的需要。
我国社会医疗保险欺诈问题研究综述
我国社会医疗保险欺诈问题研究综述总结我国学者在社会医疗保险欺诈领域中取得的研究成果,力求对其研究主题及主要内容进行概括,并提出深化社会医疗保险欺诈研究应注意的几个基本问题,以期为未来的研究提供参考。
一、我国社会医疗保险欺诈研究现状(一)研究的主要成果我国学术界开始关注并研究社会医疗保险欺诈问题,基本上始于20世纪末期,其中具有代表性的是李良军等人的研究,他们对源于供方(即医疗单位)的“诱导需求”及其道德损害进行了分析,提出应建立有效的供方约束机制打击医保欺诈[1]58-59。
这成为理论界关于社会医疗保险欺诈问题的较早探讨,但遗憾的是此文仅局限于对供方欺诈的研究。
其后,随着我国社会医疗保险改革的不断深入,各种制度缺陷逐渐凸显出来。
鉴于社会医疗保险领域中欺诈行为的巨大影响,理论界对此给予了高度重视,从不同视角展开了对社会医疗保险欺诈问题的研究,出现了大量颇具影响的理论成果。
具体来看,关于该问题的研究成效主要表现为以下几个方面。
首先,从学术论文发表情况来看,作者使用“保险欺诈”作为主题词在中国知识资源总库——CNKI系列数据库中进行一级检索,同时对全文中含有“社会医疗保险欺诈”的文章进行二级检索,从检索结果来看,截至20__年7月,CNKI数据总库中收录的与社会医疗保险欺诈相关的文章共计189篇,其中在各类学术期刊上发表的论文约106篇,与社会医疗保险欺诈相关的硕士博士论文约65篇,相关的新闻报道约18篇。
从专著情况来看,目前已经出版的社会医疗保险欺诈专著共5部。
此外,从课题研究情况来看,关于社会医疗保险欺诈研究的国家社会科学基金项目共有6项。
中南财经政法大学赵曼教授主持的“监管、自律与医生道德风险规避”(20__年度国家自然科学基金项目);东南大学曹乾教授主持的“社会医疗保险的共付制度:效应评估与最优水平”(20__年度国家自然科学基金青年项目);中国海洋大学王元月教授主持的“社会保障水平的就业效应:理论模型与实证分析”(20__年度国家自然科学基金项目);西安电子科技大学温小霓教授主持的“社会医疗保险风险模型研究”(20__年度国家自然科学基金项目);四川大学任仕泉教授主持的“中国医疗保险风险管理方法研究”(20__年度国家自然科学基金青年项目);上海交通大学黄丞教授主持的“我国适度医疗保险水平和医疗保险制度可持续研究”(20__年度国家自然科学青年基金项目)。
医院打击欺诈骗保总结范文(精选篇)
医院打击欺诈骗保总结范文(精选篇)医院打击欺诈骗保总结近年来，随着医疗保险制度的日益健全完善，医院诊断治疗行为的合规性和医保资金使用的透明度得到了越来越多的关注。
然而，一些不法分子利用医疗保险的漏洞进行欺诈骗保的现象也时有发生，给医院管理和医保经办部门带来了很大的困扰。
为了保障社会资金的安全和稳定，医院必须采取一系列措施打击欺诈骗保行为，同时加强内部管理，加强规范操作，提升服务质量的水平。
一、加强内部管理1. 建立健全内控制度医院应建立完善的内控制度，从源头上防止欺诈骗保行为的发生。
制定规范的操作流程，明确各个岗位的职责和权限，严格执行流程，确保操作的合规性和透明度。
同时，加强对内部人员的培训和监督，提高员工的职业道德和法律意识。
2. 强化风险评估和反欺诈机制医院应建立健全风险评估和反欺诈机制，通过对数据的分析和研判，发现异常行为和不合理情况，及时采取相应措施防范和打击欺诈骗保行为。
建立警示系统，将潜在的风险和问题及时上报和处理，形成工作闭环，防止欺诈行为得以继续存在。
3. 加强技术支持和信息管理利用现代信息技术，建立健全的信息管理系统，实现对医药流通、诊疗行为等各个环节的实时监控和数据分析。
通过大数据分析和数据挖掘技术，发现异常行为和不合理情况，提前预警和防范。
二、加强规范操作1. 强化医疗行为的合规性医院要加强医生和医务人员的培训，提高医疗行为的合规性意识。
医生应严格按照医学常规和诊疗指南进行诊断和治疗，杜绝过度诊疗和虚假开药行为。
对于开展诊疗项目和手术等高风险操作，要严格按照规定的操作流程进行操作，确保手术安全和医疗质量。
2. 清理虚假医疗项目医院要对存在虚假医疗项目的行为予以清理，加强对医疗项目的审核和管理。
严禁虚假医疗项目的出现，保证医疗服务的合规性和真实性。
对于存在的虚假项目，要追究责任，严肃处理。
3. 加强对特殊药品的管理对于特殊药品的使用，医院要严格按照规定进行管理，不得滥用特殊药品。
新型农村合作医疗保险欺诈风险管理研究
新型农村合作医疗保险欺诈风险管理研究医疗保险欺诈是一个普遍而严重的问题,各国都非常重视。
在我国,随着新型农村合作医疗保险(简称“新农合”)的实施,诈骗新农合基金的案件不断发生。
欺诈严重威胁到新农合基金的安全,影响到该制度的可持续发展。
如何防范和控制新农合欺诈?这是我国当前应当关注的重大课题,它关系到党和政府“三农政策”的落实。
因此,研究新农合欺诈问题具有重大的现实意义和应用价值。
本文的研究以新农合欺诈形成机理的经济学分析为基础,在风险管理理论指导下,围绕新农合反欺诈这一目标展开,沿着欺诈风险分析与识别、度量与评价、防范与控制的线路进行研究,采用比较研究和跨学科方法,做到规范研究与实证分析、定性研究与定量分析的有机结合,弥补国内已有研究中方法和内容的不足,研究成果具有一定的学术价值。
首先,对新农合欺诈风险现状、欺诈形成机理以及管理中存在的问题进行分析。
具体的,根据新农合实施流程结合欺诈案例,分析基金使用过程中存在的欺诈风险因素、欺诈主体及其手段、欺诈的基本类型、欺诈风险的特点等,并从博弈论、委托代理理论及犯罪经济学视角分析新农合欺诈的形成机理,为后续研究提供依据和理论基础。
分析表明：新农合欺诈主体涉及职业欺诈团伙、定点医疗机构(医生)、参合农民和新农合管理人员等。
其中,职业欺诈团伙和定点医疗机构的欺诈对新农合基金危害最大(造成损失的80%)。
随着新农合报销制度的改革,参合农民的医疗费用通过就诊医院及时报销,因而,职业欺诈团伙、参合农民及新农合管理人员等的欺诈行为将受到抑制,而定点医疗机构(医生)因其垄断性和专业性更容易造成欺诈和滥用。
因此,对定点医疗机构(医生)的监管是反欺诈的重点。
分析还表明：欺诈识别率、欺诈调查成本、欺诈处罚成本以及信息不对称性等是影响欺诈主体进行欺诈决策的重要因素,这为反欺诈体系的构建提供思路。
另外,我国新农合反欺诈目前在法律制度、监管体系、人才和反欺诈技术以及对定点医疗机构的监管等方面存在不足。
医院关于开展打击欺诈骗保专项治理自查报告
医院关于开展打击欺诈骗保专项治理自查报告1. 背景近年来，我院一直致力于为患者提供优质的医疗服务。
然而，我们也意识到在医保支付领域存在欺诈和骗保的行为，这严重影响了医院的声誉和社会信任度。
为了维护医院的正常运营和推动医保制度的健康发展，我院决定开展打击欺诈骗保专项治理工作，并制定了自查报告，以便及时发现和纠正问题，落实责任，提高管理水平。
2. 自查内容与方法为确保自查工作的全面和有效，我们选取了以下重点内容进行自查：- 病案管理：检查病案的完整性和合规性，确保医疗行为与病情相符。
- 医保结算：核查医疗服务与医保结算的一致性，排查是否存在异常操作。
- 药品和耗材使用：审查药品和耗材的使用情况，防止滥用和浪费。
- 人员管理：查验医务人员的资质和从业情况，确保人员合规操作。
自查的方法主要包括：- 数据分析：通过对医疗数据进行统计和分析，发现异常和风险点。
- 随机抽查：对相关资料和流程进行随机抽查，确认操作是否符合规定。
- 系统核查：利用医院信息系统开展数据核对和比对，排查异常数据。
3. 自查发现的问题及处理措施在自查过程中，我们发现了一些问题，针对这些问题我们将采取以下措施进行处理：- 不合规操作：对不合规操作的人员进行教育和培训，并完善相关制度和流程，确保规范操作。
- 异常消费：加强药品和耗材的使用管理，规范消费行为，防止滥用和浪费。
- 人员资质问题：对人员的资质进行核实，确保人员具备相应的执业资质。
4. 预防欺诈骗保机制的建议为了预防欺诈骗保行为，我们提出以下建议：- 完善内部控制：建立健全的内部控制体系，确保医保支付流程的合规性和透明度。
- 强化监督管理：加强对医疗服务、医保结算和药品使用的监督，发现问题及时处置。
- 加强人员培训：加强对医务人员的培训，提高他们的职业道德和风险意识。
- 深化信息化建设：借助信息化技术，加强数据管理和分析，提升治理效能。
5. 结论通过开展打击欺诈骗保专项治理自查工作，我们发现并解决了一些问题，为医院的健康发展和医保制度的正常运行提供了保障。
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关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研
究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
文/天津市社会保险基金管理中心课题组
内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。
本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。
关键词：医疗保险反欺诈研究
遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，特别是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。
本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。
一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其它方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：
首先，在主观方面表现为直接故意，而且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，而且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。
其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。
违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。
将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。
涉及金额2.18万元。
采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。
冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。
虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。
据统计，天津市医保结算中心累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。
其次，实施手段主要是经过虚构事实和隐瞒真相。
即故意
虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
重点表现在两个方面：（1）在履行参保缴费义务上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保权益。
即用人单位为了小团体利益，采取出具伪证、编制假的劳动工资报表、财务报表或工资台帐的办法，少报、瞒报缴费基数、人数，以欺骗社会保险经办机构，达到少缴医疗保险费，换取享受医疗保险待遇的权利。
（2）在医疗行为上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保基金或医保待遇。
主要是参保人或者医疗机构、医生以故意编造虚假的保险事故，或者隐瞒保险事故真相为主要手段，欺骗社会保险经办机构，以达到非法占有医保基金或获取医保待遇。
经过对当前发生的欺诈行为分析，具有以下五个特点：
一是实施欺诈的行为人较为复杂。
受利益驱使，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。
在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。
在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。
甚至有的欺诈行为就是医疗机构有组织、有领导进行的，带有集体欺诈或法人欺诈的性质，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院
床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。
如某职工医院领导与医护人员合谋欺诈，手段恶劣，触目惊心，查实涉案金额高达132.02万元。
二是欺诈手法繁多。
据不完全统计，竟达28种之多。
其中比较常见的包括：就医资格作假。
即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；未过门诊起付线的参保患者，以已过起付线的参保患者名义就医。
参保单位的经办人员利用职务之便，使用参保人年度内可享受的医疗费用余额冒名看病报销。
医务人员在参保患者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续，向医保机构申报。
病因作假。
将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等）改按医保支付病种。
票据作假。
定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站。
或者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据）。
处方作假。
将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或以物充药、以药换药。
医生将保健品、滋补品、化妆品等其它生活用品开成医保药；将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。
医疗明细作假。
多申报就医费用，如做一次CT申报成两次，用三天药申报成十天，等等。
凭空捏造，未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治。