手术讲解模板：隔膜型主动脉瓣下狭窄切除术
心血管外科主动脉缩窄手术技术操作规范
心血管外科主动脉缩窄手术技术操作规范【适应证】1.主动脉缩窄处的主动脉管腔横截面积小于正常的50%或压力阶差∙⅛50mmHg o2.由于出生2个月内主动脉缩窄有继续纤维化和发展的趋势，对于无症状的病儿，一般不选择在此阶段手术。
3.建议5岁以内手术。
超过5~10岁未行手术治疗，成年后高血压的发病率显著增加。
【术前准备】1.对于主动脉缩窄的重症患儿，其药物治疗的基本方法与左心发育不良综合征和主动脉弓中断相同.首先要建立可靠的静脉通路，静脉泵入前列腺素K1,约80%的患者情况会立即得到改善，股动脉搏动再次出现，代谢性酸中毒消失。
4.保持合理的体肺循环阻力。
5.吸入的气体氧浓度保持在21%,血二氧化碳分压45mmHg0术前患者需要气管插管，呼吸机控制呼吸。
6.应用多巴胺，保持酸碱平衡，血肌好水平正常。
患者病情稳定后6-12h后再行手术。
【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉.在常温麻醉卜阻断主动脉进行切除缩窄段及对端吻合术，为不致发生脊髓缺血损害，导管前型或缩窄范围长以及需长时间阻断主动脉者，为防止脊髓损伤，手术应在低温（30°C）麻醉下进行或采取特殊措施。
应用体外循环者升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。
ACT保持在400s以上，使用抑肽酶者保持在750S以上。
特别强调在开始休外循环及降温前，要插好左心房引流管，以避免心脏过分膨胀；合并主动脉瓣关闭不全的病例，切开主动脉，直接由冠状动脉开口注入心脏停跳液。
【手术方法】1.体位及皮肤切口患者左侧向上卧位选择后外切口，经左侧第4肋间剖胸。
或患者仰卧位，按常规做胸正中切口剖胸及深低温低流量或深低温停循环做准备。
2.介入治疗主要为球囊扩张+血管内支架置入。
一般认为，单纯球囊扩张术治疗新生儿期的主动脉缩窄，缩窄的复发率很高。
球囊扩张术用于婴儿及儿童期主动脉缩窄的治疗其复发率与外科手术治疗相等。
由于未能将动脉导管组织除去，晚期动脉瘤的发生率较高。
另一个重要的后遗症是一旦动脉瘤出现，由于没有缺血的刺激，侧支循环发育不良，再次手术治疗的截瘫发生率较高、外科手术后主动脉缩窄复发的标准治疗方法是球囊扩张术。
主动脉瓣下狭窄的外科治疗
主动脉瓣下狭窄的外科治疗陈家军;董念国;孙宗全;苏伟;刘金平【期刊名称】《中华胸心血管外科杂志》【年(卷),期】2004(18)2【摘要】目的:总结42例主动脉瓣下狭窄的手术治疗体会,探讨各种不同病变分型的较好手术方式。
方法:本组42例中男27例,女15例;年龄2-38岁,平均13.6岁。
均经超声心动图及术中证实为主动脉瓣下狭窄,其中纤维隔膜型28例,纤维肌隔型11例,管状型3例。
分别行狭窄隔膜切除、纤维肌隔及部分左室肌肉切除和左室流出道跨瓣扩大成形+主动脉瓣置换治疗。
合并畸形29例,同期行矫治手术。
结果:本组无手术死亡,经观察疗效满意。
结论:主动脉瓣下狭窄临床诊断一旦确立,应尽早手术;术前超声心动图检查及术中常规主动脉根部探查,对防止有合并畸形时本病的漏诊尤为重要;经室间隔缺损手术径路具有操作简便、避免损伤冠状动脉及主动脉瓣的优点;手术要求彻底疏通左室流出道;术中应尽量避免对二尖瓣、主动脉瓣及传导束的损伤。
【总页数】3页(P5-7)【作者】陈家军;董念国;孙宗全;苏伟;刘金平【作者单位】华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科【正文语种】中文【中图分类】R654.2【相关文献】1.局限性主动脉瓣下狭窄的外科治疗 [J], 邱芸香;李建华;张泽伟;朱雄凯;舒强;俞建根2.先天性主动脉瓣下狭窄的外科治疗 [J], 林敏;葛建军;葛圣林;周汝元3.先天性二叶式主动脉瓣畸形所致主动脉瓣狭窄的外科治疗体会 [J], 彭勃;林峰;黄雪珊4.局限型主动脉瓣下狭窄26例外科治疗 [J], 张军;孙国成;郝占平5.局限型主动脉瓣下狭窄26例外科治疗 [J], 张军;孙国成;郝占平因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
手术讲解模板：主动脉部分切除伴吻合术
4.结扎肋间动脉数目应尽量减少。第7～9 对肋间动脉在侧支循环中起重要作用，应 尽量避免结扎，以免引起脊髓缺血的并发 症。
手术资料：主动脉部分切除伴吻合术
注意事项：
5.术中应注意侧支循环发育情况，若发现 侧支循环发育不良，表现为主动脉阻闭后 缩窄段远端降主动脉塌陷，或搏动不明显， 或主动脉阻闭后缩窄段远端的压力降至 50mmHg以下。应采用左心转流，以保护脊 髓及腹腔脏器。
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手术资料：主动脉部分切除伴吻合术
术前准备： 端压力升至200mmHg以上；⑤缩窄段附近 的降主动脉呈瘤样扩张。
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手术步骤：
1.左侧第4肋间后外切口进胸，沿降主动 脉纵形切开纵隔胸膜，向上延伸至左锁骨 下动脉及最上肋间动脉，向下至缩窄平面 下4cm。游离缩窄段上、下端降主动脉。 并分别绕带，以备不慎损伤血管时，控制 出血用。
术前准备：
（3）迂回左心灌注 本法的优点为操作 方便，既能保护脊髓及腹腔脏器，又能根 据上肢血压情况随时调节流量，以免因上 半身血压过高而发生脑血管意外。其应用 指征为：①缩窄段范围长；②侧支循环发 育不良，术中阻断降主动脉后远端压力降 至50mmHg以下；③有多对肋间动脉须结扎； ④降主动脉阻断后近
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术前准备：
（2）架临时血管桥 在缩窄段的上、下 端降主动脉架一迂回缩窄段的临时血管桥， 以沟通阻断降主动脉上、下端的血液循环。 术毕拆去该血管，方法简便，在术中能有 效的保护脊髓及腹腔脏器。DeBakey则用 于再缩窄二次手术及困难病例。未发生脊 髓损害。
手术资料：主动脉部分切除伴吻合术
手术资料：主动脉部分切除伴吻合术
概述： ，但仍保持管腔通畅。而主动脉弓中断者 则其管腔完全闭塞。
手术讲解模板：升主动脉和主动脉瓣置换术
手术资料：升主动脉和主动脉瓣置换术
术后处理：
测 2-3次，持续1-2周，直至稳定剂量的华法 林可以维持治疗范围INR。当INR稳定后， 监测的次数可以适当减少。在术后24～48 小时阶段给华法令时应 注意是否有引流液增加或浓度改变。也有 人主张术后48小时之后才开始给抗凝药。 根据约翰·霍普金斯医院心脏外科围术期 处理手册的指导，对于
1.术前特殊检查 术前应行主动脉造影， 明确病变的范围、部位和病理特点，作为 选择手术方式的重要依据。也可以行MRI 或螺旋CT血管重建成像技术明确动脉瘤的 诊断。伴有主动脉瓣关闭不全或冠心病者， 在主动脉造影的同时，应做左心室与冠状 动脉造影。
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术前准备： 2.全面检查重要脏器的功能 包括心、肺、 肝、肾功能等，明确有无重要脏器的功能 损害。
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术后处理： 4.人工呼吸 常规使用人工呼吸，减轻心 脏负荷。一般病人使用6～12小时；重症 病人可延长使用时间，直至病情平稳为止。
手术资料：升主动脉和主动脉瓣置换术
术后处理：
5. 抗凝治疗：使用机械瓣者，常规于术后抗 凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始， 即术后24～48小时开始口服华法令，同时 使用肝素，肝素是弥补华法令从口服 到起作用这段潜伏期的需要。肝素为 1mg/kg，但要根据凝血酶原时间的结果来 决定剂量。要求维持凝血酶原时间在正常 的1.5～2.0倍
手术资料：升主动脉和主动脉瓣置换术
术前准备： 5.为防止术中及术后渗血和出血，应备血 小板，或新鲜全血。术中可用抑肽酶。
手术资料：升主动脉和主动脉瓣置换术
手术步骤： 基本手术步骤与升主动脉置换术相同。
手术资料：升主动脉和主动脉瓣置换术
手术讲解模板：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术
手术资料：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术
适应证： 2.远端瘤颈≥1cm者，可采用直管型或分 叉形移植物。
手术资料：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术
适应证： 3.瘤体侵及主动脉分叉，远端瘤颈消失者， 必须采用分叉形移植物。
手术资料：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术
适应证： 4.瘤体侵及髂总动脉者，需在分叉形移植 物基础上加套延长单支，有时甚至要延长 到髂外动脉（封堵一侧髂内动脉）。
胸主动脉覆膜支架腔 内隔绝术
手术资料：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术
胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术
科室：普外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
手术资料：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术
概述：
许多高龄病人或伴有心、肺、肝、肾等基 础疾病者因无法耐受此种手术而失去了治 疗的机会。1990年Parodi首先开展腔内隔 绝术，其后在全球范围内得到推广并不断 完善，为腹主动脉瘤病人开辟了新的治疗 途径。腔内隔绝术是将支架-人造血管复 合体（外层为涤纶人造血管，内层为可充 张的金属支架）导入
手术资料：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术
注意事项：
6.扩张移植物远侧端时，应掌握好力度， 防止造成动脉破裂。一旦发生破裂，可立 即用球囊阻断破裂部位，暂时控制出血， 同时准备一段口径适宜的移植物，导入至 适当部位，将破裂处封闭隔绝。
手术资料：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术
术后处理： 1.严密监护24h。
手术资料：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术
并发症： 用药物控制。如果肾动脉完全闭塞，需行 腹主动脉-肾动脉旁路手术。
手术资料：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术
并发症： 3.腹主动脉瘤腔内隔绝术后综合征
手术资料：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术
并发症：
有些病人手术后出现不明原因的发热，一 般不超过38.5℃，红细胞、白细胞和血小 板计数下降，一过性C-反应蛋白升高，但 无感染证据，故笼统称之为“术后综合 征”。发生机制尚不清楚，可能与瘤腔内 血栓形成后的吸收、移植物的异物反应、 移植物对血细胞的机械性破坏等因素有关。 对症治疗可用非甾体类镇
手术讲解模板：主动脉瓣置换术
3.切瓣与缝环显露主动脉瓣后，探查瓣膜病变的情况，如以纤维化、硬化 为主，可采用瓣叶一并切除后缝合法或边切边缝法。一般先切除左冠瓣， 用一中弯钳夹住瓣叶中部向主动脉腔内牵引，从交界处开始至窦底的中部， 沿交界处的瓣环缝合，每针跨度约3mm，针距1.5～2m
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
跳停搏液经主动脉根部注入800～1000ml， 然后，每间隔20～25min，经左、右冠状 动脉开口重复灌注心跳停搏液各300～ 400ml。最后灌注一次温血心跳停搏液 200ml（晶体液与血之比为4∶1）。近年 来，采用逆行灌注方法，保持冠状静脉压 在40mmHg，这样不影响替换主动脉瓣的
手术资料：主动脉瓣置换术
适应证：
5.主动脉瓣关闭不全的病人，临床症状轻 微，但在系统随访过程中，心脏进行性扩 大，左室核素造影，心脏彩色多普勒测定 心功能进行性下降，也应进行手术。
手术资料：主动脉瓣置换术
适应证：
6.在无症状的病人中，当心胸比例超过 55%，超声心动图检查显示左室收缩末期 直径＞55mm或舒张末直径＞75mm，应施行 手术；当左室收缩末期直径等于50mm或EF ＜40%和平均环行纤维缩短率＜0.6/s时， 亦应手术。
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤： 手术操作。心脏表面加冰屑，间断经主动 脉切口注入冷生理盐水。
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
2.主动脉切口一般可分为3种：①横切口： 距右冠状动脉开口上方1.5～2.0cm处切开 升主动脉前壁及侧壁，对于主动脉较粗的 病例该切口显露较好（图6.41.1-1A）； ②曲棍形斜切口：从左前侧距主动脉根部 约2cm，向右下至无冠瓣叶中点上方1.0～ 1.2cm；适用于主动脉根部较细的病人
主动脉狭窄手术麻醉流程及注意事项
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主动脉瓣下狭窄伴室间隔缺损主动脉导管未闭的手术治疗
１ 杜乃立， 戚支航 ． 邱喜盛， ． 等 依那 普辅和 ｉ 抄坦对 自 性高血压 苦 盎
太 鼠血管 重塑的影响 ． 中国现代 医学杂志 ，１０ｔ（）１ ３ ２０ ； Ｓ ：－ １ ０
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伸３ ｍｍ×８ ｍｍ、 ｍｍ ×１ ｒ 口径 ５ ４ ０ ｍ， ａ ｍｍ、 ｍｍ０ ２ ９ 例 均在 体外 循环下 手术 治 疗 ， 先在 深 低 温 低 流量 下
２ 讨论
本组 ２例 主 动脉瓣 下狭 窄均 为纤 维性 隔膜 ， 位 于室 间隔 缺损 下方 ， 新月 形 附着 于室 间隔上 ， 呈 向二 尖瓣 前瓣 纤 维方 向延 伸 ， 主 动 脉瓣 下 方 ０ ９ １ 于 ．～ ． ２ ｍｍ， 部分 环绕 左 室 流 出道 而 形 成梗 阻 。病理 报 告 为纤 维结 缔组 织 。本组 ２例 室 缺 为膜 周型 ， 同时 合 并动脉 导 管未 闭 过 超声 心 动 图而 获确 诊 。本 病 通 术 中如果 仅修补 室 缺 而 遗 漏主 动 脉瓣 下狭 窄 ， 可使 原无左 室 流 出道 梗 阻者 术 后 出现 梗 阻症 状 ． 因而 应 予 注意 。对 于明显症 状 或左 室至主 动脉 收缩压差 大 于 ５ｍｍＨｇ者应 切 除瓣 下 异 常 隔膜 。本 组 均 采 用 ０ 经升主动 脉切 口切 除 隔膜 ， 野 清 晰 。本 组术 中先 视 经肺 动脉 切 口缝 合 动 脉 导 管 未 闭 ， 后 修 补 室 缺 。 最 术 后恢复 顺利 ， 远期 疗效 满 意。
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手术资料：隔膜型主动脉瓣下狭窄切除术
手术步骤： 1.在升主动脉下方做横切口，下端延伸至 无冠状动脉窦。
手术资料：隔膜型主动脉瓣下狭窄切除术
手术步骤：
2.牵开主动脉右冠瓣和无冠瓣，显露瓣下 纤维嵴，判定异常隔膜与周围结构关系， 即主动脉瓣，二尖瓣前叶、室间隔及希氏 束位置，以及隔膜本身病变情况（图 6.12.3.1-1）。
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手术步骤：
3.从右冠瓣与左冠瓣交界下方应用有齿镊夹住纤维嵴，向内和向外牵拉以 确定其止点，应用尖刀从止点基部向游离缘做一切口，然后经上述纵切口 逆时针方 向沿心室游离壁环形切除异常纤维隔组织，直达二尖瓣前瓣基部。在这部 分只能剪除纤维嵴，保留二尖瓣-主动脉瓣环及其连接（图6.12.3.1-2上）。
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术前准备：
除按一般心脏直视手术常规准备外，术前 应做二维超声心动图和彩色多普勒检查， 了解主动脉瓣病理解剖，瓣环和左室大小， 以及是否合并主动脉瓣关闭不全及其程度， 以便选择适当手术方式。对危重婴幼儿在 手术前应注意监测循环、呼吸和代谢状况。 有心功能不全表现时，应予强心利尿治疗， 必要时给予正性肌力药
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并发症：
主动脉瓣下狭窄术后常见并发症为心律失 常、完全性房室传导阻滞、二尖瓣及主动 脉瓣损伤和残余狭窄等，可影响近期和远 期疗效。
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并发症：
主动脉瓣下狭窄引起主动脉瓣关闭不全的 发生率为10%左右，比主动脉瓣狭窄术后 引起关闭不全为低而轻。瓣下狭窄切除若 误伤二尖瓣常引起严重关闭不全，需做二 尖瓣置换术。主动脉瓣下狭窄术后完全性 房室传导阻滞发生率大约为2%～3%，常需 安置永久性起搏器以维持心功能。上述并 发症多在早期发生，随着
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适应证： 隔膜型主动脉瓣下狭窄切除术适用于：
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适应证： 1.婴儿期出现心脏扩大，心力衰竭。
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适应证： 2.儿童期出现经常性头晕，阿-斯缺氧发 作。
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适应证： 3.心电图提示左室肥厚及劳损。
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并发症： 心血管外科经验积累和技术改善，最近报 道不多。
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隔膜型主动脉瓣下狭 窄切除术
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隔膜型主动脉瓣下狭窄切除术
科室：心胸外科 部位：心脏
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麻醉： 中度狭窄病例可按一般心脏直视手术处理， 全麻气管插管，人工通气维持呼吸。
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概述：
先天性隔膜型主动脉瓣下狭窄，是指在主 动脉瓣下的局限性纤维或纤维肌隔突向左 室流出道造成的梗阻。这种圆形纤维或纤 维肌隔组织一般都牢固地附着于肥厚的室 间隔及其左方，可位于主动脉瓣根部和二 尖瓣前前叶游离缘瓣环之间的任何平面。 紧靠主动脉瓣的纤维嵴可以粘连于主动脉 瓣叶基部，但通常都和主动脉瓣
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手术步骤：
然后沿纤维肌隔底部完整切除异常隔膜，操作会更方便（图6.12.3.1-3）。
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注意事项： 1.切除瓣下隔膜时，要认清其解剖关系， 在二尖瓣止点部位不要过度牵拉，以防损 伤二尖瓣前叶造成二尖瓣关闭不全。
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手术步骤：
4.沿室间隔顺时针方向切除异常纤维隔剩余部分，直达膜部间隔（图 6.12.3.1-2下）。 5.主动脉瓣下隔膜型狭窄常合并室间隔缺损，若室间隔缺损较大，建议采 用右室流出道横切口，经室间隔缺损探查和切除主动脉瓣下异常隔膜。于 异常隔膜上缝两牵引线以助显露，
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适应证： 4.心导管检查显示左心室流出道跨瓣压力 阶差50mmHg以上。
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适应证： 5.二维超声心动图检查提示合并其他心脏 畸形并拟行矫治术者。
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手术禁忌：
儿童期无症状，左室流出道压力阶差＜ 50mmHg，心电图正常，暂时不必手术。但 应每年随诊，如出现病情变化，再及时手 术治疗。
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概述：
交界相隔数毫米。这类纤维隔通常约2～ 3mm厚，与瓣叶基底部相连呈半月形或近 圆形，中央开口，或裂隙样开口。在右冠 瓣下方的肌性室间隔有不同程度继发性肥 厚或隆起，可使狭窄加重。
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概述：
这类病变最常见的心脏合并畸形为室间隔 缺损，异常的纤维或纤维肌隔常位于室间 隔下方。有的病例还可能同时合并右室流 出道狭窄。1956年，Brock报道用经心室 扩张术治疗这类主脉瓣下狭窄。1960年， Spencer等进一步报道了在体外循环下手 术，切除了造成梗阻的病变，获得成功。
注意事项： 2.为了避免损伤心脏传导系统，注意不要 切割位于右冠和无冠瓣交界下方室间隔的 心肌组织。
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注意事项： 3.假如发现室间隔有肥厚，必要时可做部 分心肌切除术。切除肥厚心肌部位应选择 于右冠瓣下方的左半侧。
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术后处理：
伴有严重肺动脉高压病婴中，一个开放的 导管在术后初期有助于维持体循环灌注和 降低肺动脉高压，并使心室顺应性得到改 善。假如保留导管开放超出3～5d，左室 流出道能否承受体循环的功能则值得怀凝， 肺动脉和左房置管测压有助于指导术后治 疗。
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术前准备：
物，病情危重的新生儿需要急诊处理。诊 断一旦确立，应首先开始经中心静脉给予 前列腺素E1，保持动脉导管开放，恢复经 导管的右向左分流，可减轻肺动脉高压和 维持体循环灌注，使其从体循环低灌流和 酸中毒状态下得到缓解。这些婴儿常需做 气管插管和机械通气，适当应用血管活性 药物如多巴胺等，有助于改善呼吸循环功 能。