201705城市排水许可证申请表(样本)201704261144403217
排水许可证申请表
档案编号：（）–（）–（）
许可证
号码
排水许可证申请表
（换证、变更）
排水户名称（章）
填表日期
上海市松江区水务局
填表说明
1、“排水许可证申请表”封面“排水户名称”填写清楚后，要加盖排水户印章。
2、“所属行业类别”按下述分类、按实选择填写。
（1）种植业（101）、林业（102）、牧业（103）、副业（104）、渔业（105）
（2）制造业（201）、化工企业（202）、纺织印染（203）、自来水（204）、电力（205）、煤气（206）、建筑安装（207）、地质勘察（208）、（3）商业企业（301）、宾馆餐饮（302）、休闲娱乐（303）、文化教育（304）、科研设计（305）、医院（306）
（4）居民小区（401）、商住楼（402）、商办楼（403）、机关（404）
3、“总排水量”为“生产污水量”和“生活污水量”之和。
4、“管理名称”为外排管道名称，分“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。
“市政管道名称”也分为“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。
5、“主要污染物”按排水水质“检测报告”结果填写。
排水许可证申请表
（换证、变更用表）一.排水户基本情况
二.排水信息
填表人：填表日期：年月日
三、申请受理、审批情况：。
城市排污申请表
受理编号: 受理时间:
城市排水许可申请表
排水户名称（章） ____________________________________
排水项目名称 _______________________________________
填表日期 ___________________________________________
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表圭寸面应加盖单位公章。
2、本表需双面打印，应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6 “基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据, “污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
7、根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。
以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。
、审批情况:
审批机构意见审核意见：
审核人:
（审核部门章）
月
日。
《现代城市排水许可申请表》推荐格式
附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章.2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改.3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写.4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字.5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸.6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后地方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后地方括号内打勾.7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应地方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺.8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格地排水监测机构出具地排水水质检测报告填写.版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理.版权为个人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is personal ownership.DXDiT。
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排水许可证申请表
排水许可证申请表一、基本信息申请单位：____________________单位地址：____________________联系人：_____________________联系电话：____________________二、排水信息1. 排水单位名称：____________________2. 排水单位地址：____________________3. 排污口位置及编号：____________________4. 排水方式：（√选择）◻直接排水◻间接排水◻其他（请注明）：____________________ 5. 排水类型：（√选择）◻生产废水◻生活污水◻雨水◻其他（请注明）：____________________6. 排水口情况6.1 排水口直径：____________________6.2 排水管道长度：____________________6.3 排水方式：（√选择）◻地下◻地表◻管道◻其他（请注明）：____________________6.4 是否有废水处理设施：（√选择）◻是◻否如是，请提供废水处理设施的详细信息及运行情况。
三、排水污染物信息1. 污染物种类及排放量（单位：吨/年）_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________四、环境影响评价报告请提供针对排水对周边环境的影响评价报告，包括但不限于以下内容：1. 排水对地下水、地表水和土壤的污染情况分析；2. 排水对周边生态系统的影响评估；3. 废水处理设施的运行效果及达标情况。
《城市排水许可申请表》推荐格式
附件2
申请编号: 申请时间:
受理编号:
受理时间: 城市排水许可申请表
排水户名称（章） _______________________________________ 排水项目名称
填表日期
申请类别: 首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4 型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况” 部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况” 部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
、基本情况:
、排水户排水水质情况
三、审核、审批情况:。
排水许申请
排水许可申请表单位全称：法人代表：单位地址：邮编：联系人：电话：E－mail地址：登记日期年月日厦门市排水管理办公室制中华人民共和国建设部监制四、排水设施动迁审批情况（审批部门填写）：五、办理排水许可证及排水设施动迁说明：（一）凡直接或间接向城市排水设施排水的单位和个体经营者（简称排水户）需办理排水许可手续，取得排水许可证后方可排水。
排水许可证由排水主体或其委托管理机构办理，在建设期间由建设单位办理。
（二）排水许可证分为正式排水许可证和临时排水许可证。
洗车场及新、扩、改建项目工地临时排水办理临时排水许可证，现有已竣工排水户及新、扩、改建项目排水户办理正式排水许可证。
2004年1月1日以前已竣工的项目按现有已竣工排水户的办证程序办理[详六、(二)、1]，2004年1月1日以后竣工的项目按新、扩、改建项目排水户办证程序办理[详六、(二)、2]。
（三）凡是由于建设等原因需改造或迁移城市排水设施，都应按排水设施动迁程序办理排水设施动迁手续（四）收件时间：每周一至五上午8：30—11：30地点：闽南大厦15楼市政局给排水处（厦门市排水管理办公室）电话：5180776、5181893（fax）六、办排水许可证所须提供的资料：（一）、临时排水许可证1、洗车场：（1）书面申请报告（2）合法用地证明，洗车作业区平面尺寸、面积（3）工商营业执照有效复印件（尚未办工商营业执照者，提供所有人身份证明）（4）地排水平面布置图2、新、扩、改建项目工地临时排水：（1）书面申请报告（2）合法的建设手续（计委批文、建设工程规划许可证、建设用地红线及地形图等复印件）（3）场地施工期间临时排水平面布置及系统图（应标明排水方向、水处理设施规格及位置）（4）建设项目总平面施工图（5）建设项目室外管线综合施工图（6）建设项目各单体各层排水平面施工图（7）建设项目室外雨水、污水施工图（8）建设项目污水处理工艺施工图（9）环境评价报告（仅限于工业、医疗项目）（10）有关设计说明（总说明、概况、给排水章节）、资料、附件（二）、正式排水许可证1、现有2004年1月1日以前已竣工排水户：（1）书面申请报告（2、合法的建设手续（计委批文、建设工程规划许可证、建设用地红线及地形图等复印件）（3）设项目总平面图竣工图（4）建设项目室外雨水、污水管网竣工图（5）建设项目各单体底层（出户管）、标准层排水平面竣工图（6）建设项目污水处理工艺流程图及平面布置竣工图（7）环境评价及检测报告（仅限于工业、医疗项目）（8）有关设计说明（总说明、概况、给排水章节）、资料、附件2、新、扩、改建项目排水户：（1）工程方案设计阶段：与市政园林局规划建设处共同会审，资料报送到建设服务中心市政园林局窗口（电话：5188565）。
排水许可申请表
城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请（）延期申请（）
简阳市水务局
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
9、住宅类项目（包括商住、商办楼等）由开发方办理排水许可证:商业部分如果有餐饮企业、医院、洗车场等入驻的，还须由上述商家分别办理排水许可证。
一、基本情况：。
《城市排水许可申请表》【范本模板】
受理编号：
受理时间:
城市排水许可申请表排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章.
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写.
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸.
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请"后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分,“用水量"、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式"如是委托处理,在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况"部分,应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。
二、排水户排水水质情况：。
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受理号：
申请类型：
许可证编号：
广州市南沙区排水许可证申请表
申请单位名称（盖章）：广州市xx有限公司
排水项目名称：广州市xx有限公司
填表日期：2016年12月14 日
广州市南沙区水务局编制
填写说明
1、“排水户名称”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
2、“单位代码”：请参考《组织机构代码证》填写。
3、“项目名称”：与竣工图名称一致
4、“用水量”：用水计划规定用水量或用水发票所显示的水量。
自备水源用户按《取水许可证》规定的取水量填写。
5、“排水量”：总排水量=生活污水量+生产污水量+雨水量；生活污水量=生活用水量×80%，生产污水量=废水排放量（可参考环保局核发的《排污核定通知书》）；雨水量如不明确，可不填写。
6、“主要污染物”即常规项目+选测项目常规（常规项目包括： pH、BOD5、COD、SS、LAS、氨氮、油脂、磷酸盐）。
7、“污水处理方式”（重点排水户需填写）：
自行处理指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。
申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。
委托处理指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位（如污水厂等）处理的，污水在其他单位完成处理过程的情况。
8、“污水处理工艺及排放标准”（重点排水户需填写）：污水处理工艺种类可参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。
排放标准同样参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。
9、“检测制度”：重点排水户应制定“水质检测制度”，即对包括：BOD5、pH值、COD、SS、氨氮、硫化物、磷酸盐和阴离子表面活性剂等项目进行检测，检测频率为“每季度至少一次”。
10、“排水管（口）序号”：按设计施工图标号填写。
也可按自然数自行编号。
11、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
12、“管径mm”：参考施工设计图或竣工图填写。
13、“排水去向路名”：参考施工设计图中排水口所处的路名或附近市政路名。
14、“接驳的市政管道类别”：按设计施工图标号填写，类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
15、“按竣工图和现状实际情况标明内部排水设施与市政排水设施的情况，包括管道的管径、标高及流向，水质检测井和接驳井的坐标及标高”可将接驳核准中显示接驳关系的部分附图复印缩小，贴在方框内或以简图标示，加盖公章。
如图纸较大，可将接驳核准当中的附图复印件作为附图，加盖公章。
并在方框内填写“详见附图”。
一、排水户基本情况：（由申请单位即排水户填写，可为单位或个人）
二、排水项目排水设施平面布置示意图：
三、排水水质情况：（根据水质检测报告数据填写）
（由审批单位填写）。