常见危重症的机械通气策略
常见呼吸衰竭的机械通气
常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。
机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。
本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。
1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。
机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。
1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。
2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。
3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。
ICU患者气道管理策略
ICU患者气道管理策略患者在进入重症监护病房（ICU）后，正确且有效的气道管理对于患者的康复和预后至关重要。
气道管理的目标是确保患者的氧合和通气，减少并发症的发生。
本文将就ICU患者的气道管理策略进行探讨。
一、气道评估与预测在开始气道管理之前，对患者的气道进行评估十分重要。
通过对患者的病史、体格检查和影像学结果的综合分析，可以初步判断患者是否需要气道管理干预。
同时，还可以进行预测，判断患者是否存在气道堵塞或通气不足的情况。
二、气道保护和清洁正确的气道保护和清洁措施是保障患者气道通畅的关键。
首先，定期清洁口腔和鼻腔，避免沉积和感染。
其次，注重头部抬高，减少反流风险。
此外，定期更换气管插管或气管切开导管，避免导管梗阻和感染。
三、气管插管和撤管对于需要气道管理的患者，气管插管是一种常见的措施。
在气管插管过程中，医护人员需要选择合适的插管尺寸和方式，并通过听诊或其他方法确认插管的正确位置。
此外，在气管插管后，需要定期监测呼气末二氧化碳浓度，确保插管通畅和呼气道保护。
当患者恢复自主呼吸时，需要及时撤除气管插管。
在拔管前，需要进行拔管试验并评估患者是否有撤管困难的危险因素。
如果撤管风险较高，可以选择辅助通气或其他辅助手段来降低撤管失败的风险。
四、非侵入性通气随着技术的发展，非侵入性通气（NIV）在ICU患者的气道管理中占据重要地位。
NIV是指通过面罩或鼻罩等装置提供持续的气道正压。
相比于气管插管，NIV具有更低的并发症风险和更好的生活质量。
然而，使用NIV需要严格的患者选择和技术操作。
在应用NIV前，需要评估患者的合适性，并监测生命体征和气道压力。
此外，NIV的成功需要有合适的面罩或鼻罩尺寸，并根据患者的反馈进行适当调整。
五、气管切开管理对于患者需要长期机械通气或存在撤管困难的情况，气管切开是一种常用的管理策略。
气管切开需要经过详细的评估和手术操作，并在切开后进行正确的固定和护理。
在气管切开后，需要密切监测患者的氧合和通气情况，并通过调整通气参数和设备来保障患者的呼吸功能。
急性重症哮喘的机械通气策略
弱或聚 停 ， 识 丧 失 ， 压 ＜ Ｐ 意 脉 ４Ｋ ａ或休 克 ， 动脉 血 Ｐ ＜ Ｈ ７ ３ Ｐ Ｃ ： ６ ０ｋ ａ ．５，ａ Ｏ ＜ ． Ｐ 。我们认 为哮 喘患 者一旦 出现 Ｃ ２潴 Ｏ 留， 提示 呼吸肌 的代偿 能力 已达 到极 限， 如充 分药 物 治疗 无
效， 应考虑机械通气治疗 ， 因此一般适应证为具有前述 临床 表 现 ， 别 是 Ｐ Ｃ 进 行 性 升 高伴 酸 中毒者 。凡 Ｐ Ｃ ＞４ 特 ａＯ ａＯ ５ ｍ Ｈｇ又具有下列情况之 一者可 考虑机 械通气 ： ｍ ， 以前 因哮 喘
Ｄ
解后可能导致 呼吸性碱 中毒 。容量 控制模式 可避免以上问题 但须密切监测气道压力 的变化 。 三、 流速波形的选择
在使用容量控制 时， 设定 Ｖ 、 ｉ ， Ｔ Ｔ 后 选用 方波 时的 Ｐ ｅｋ ｐａ
圈 １ 不 同形式 的气道 阻塞对 呼气末肺泡容量与压力的影响。 图 ２ 正压通气 时。 潮气量在不 同肺 区域的分布。
肺组织 ， 引起相对较小 的肺过度充气及 内源性 Ｐ Ｅ 。因此对 ＥＰ 时问常数分 布如此 不均 的肺 组织实 施正 压通气 ， 必会 导致绝
大部分潮气量进入力学 性质相对正常的 Ａ区域 （ 图 ２ 。而 如 ）
四、 外源性 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ的作用
哮喘发作时气流 的阻力主要局 限于 中央气道及未 陷闭的
二 、 气 模 式 的选 择 通
不管是解剖性 的原 因 （ 分泌 物、 水肿 、 道痉 挛 ） 是动 气 还
态 因素 （ Ｅ Ｐ 对末梢小气道 的挤压 ） ＰＥｉ 均造成 的气道阻力分 布 不均 ， 因此急性重症哮喘患者 的肺部病变极其不 一致 。
关 于哮喘患者通气模 式的选择 ， 目前并没有一致结论 ， 但 容量控 制型模式是 目前较 常使 用的一种 。压力控制型模式主 要存在 以下 问题 ： 、 １ 当患者 的高气 道阻 力 以及 内源 性 Ｐ Ｅ ＥＰ 变化时 ， 常出现难以接受的肺泡低通气 ， 而且 气道痉挛迅速缓
重症甲型H1N1流感病毒肺炎的机械通气策略
Ｋｅ ｗｏ ｄ ： ｍｏ ＮＩｆｕ Ｍ ａ ｈ ｎ ｒ ｅ ｔｌ ｔ ｎ Ｌｕ ｇ ｉ ｌ ｍｅ ｔｆ ｒｓ ｕ ｅ ｉ ｇ ｙ ｒ ｓ Ａｒ ｒ Ｈ１ ｌ ｃ ｉｅ ｙｖ ｎ ｉ ｉ ａｏ ｎ ｍｐ ｅ ｎ ｏ ｑ ｅ ｚｎ
【 中图分类号】 Ｒ一１
【 文献标识 码】 Ａ
２
按摩 与康 复医 学
２ １． （ ） ０ ０ ９下
Ｃ ｉｅｅＭａ ｉｕａｉ ｈｎ ｓ ｎｐ ｌ ｏ ｔ ｎ＆ Ｒ ｈ ｂ ｉ ｔ ｎＭｅｉ ｎ ２ １ ， ｏ ２ ｅａｉｔ ｉ ｄｃ ｅ ０ ０ Ｎ ．７ ｌａ ｏ ｉ
重 症 甲型 Ｈ１ 流 感病毒 肺炎 的机械 通气 策 略 Ｎ１
【 文章编号１ ０ ８ ８ ９ ２ １ ）９ ０ ２ ０ １ ０ —１ ７ （０ ０ ０ —０ ０ － １
２ ０ 年 ３月 由 甲型 Ｈ１ 流 感病 毒 引起 的 急性 呼 吸道 传 染病 ， 速 观 点 将 肺 静 态 Ｐ— ｖ 曲 线 低 位 转 折 点 （ｏ ｒｉｆ ｃｉｎｐｉｔ ＬＰ ＋２ ０９ ＮＩ 迅 １ｗｅ ｌ ｔ ．ｏｎ ， Ｉ ） ｎｅ ｏ 在 全球 范 围 内蔓 延 ， 界 卫 生 组 织将 此型 流 感 称 为 “ 型 ＨＩ 世 甲 ＮＩ流 感 ” ｃ 。 ｍＨｚ ０来 确 定 Ｐ Ｅ 这种 方 法 存 在 ＬＰ难 以测 定 、 确 度 差 等 众 多 缺 Ｅ Ｐ， Ｉ 精 研究 表 明 甲型 ＨＩ ＮＩ流感 病 毒是 猪流 感 病毒 的 一 种 新 型 变 异株 ， 病 毒 陷 ， 其 目前 有 学 者将 氧合 法 作为 选 择 肺复 张 后 最 佳 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ的 金标 准 。肺 复 基 因包 括 猪 流感 、 流 感 和人 流感 三 种 流感 病 毒 的基 因片 段 ， 禽 传染 性 强 。 张 后 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ处 于 高 水 平 ， 隔 一 段 时 间 将 Ｐ Ｅ 降 低 ２ｍＨ２ 直 至 每 Ｅ Ｐ ｃ Ｏ， 呼 吸支 持 是 甲流 危 重 患 者重 要 的治 疗 手段 ， 正 缺 氧 、 持 呼 吸功 能 ， 纠 维 减 Ｐ Ｏｚ Ｆ Ｏ ａ ／ ｉ ２较前 降低 ＞ ５ （ 示肺 泡 塌 陷） 后将 Ｐ Ｅ 提 ， Ｅ Ｐ调至 Ｐ Ｏｚ ＦＯ２ ａ ／ｉ 少 缺氧 导致 的 组 织细 胞 损伤 是 主要 的治 疗 目标 。 下 降 前水 平 。氧 合法 选 择 最 佳 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ可反 复应 用 ， 理 比 较 简单 ， 用 原 应 有 创通 气 ： 价 值 高 。除 此之 外 ， 有 多种 Ｐ Ｅ 还 Ｅ Ｐ选 择 方 法 ， 最 大肺 顺 应 性 法 、 牵 如 肺 １ 肺 保 护性 通 气 张 指 数法 、 氧输 送 法 、 Ｔ法 等 ， Ｃ 目前 尚无 足 够证 据 支 持 何 种方 法 选 择肺 甲流重 症肺 炎 患 者肺 泡 上 皮 细 胞 损 伤 ， 面 活 性 物 质 破坏 增 多 ， 表 大 复 张后 最 佳 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ更 为合 适 ， 临 床 医生 经 验依 赖 程度 很 大 。 对 量 肺 泡塌 陷肺 容积 明 显减 少 ， 常规 或大 潮 气 量 通 气 易导 致 肺 泡 过 度 膨 胀 ４ 通 气 模 式 和气 道 平 台 压 过 高 ， 重 呼 吸 机 相 关 性 肺 损 伤 （ｅ ｔａｏ — ａｓｃ ｔｄ 加 ｖｎｉ ｔｒ ｓｏｉ ｅ ｌ ａ 甲流 重症 肺 炎患 者多 存 在顽 固性 低 氧血 症 ， 械通 气 是 在 减 少 ＶＬ 机 １ ｌｎ ｉ ｒ ， Ｉ 。为避 免 或减 轻 ＶＬ ， ｕ ｇ ｉ ｕ ｙ ＶＬ ） ｎ １ 主张 应 用 小 潮 气 量 （ —７ ／ ｇ 的 前提 下 改善 氧合 ， 床 上 多 采 用 压 力 控 制 模 式 ， 过 Ｐ Ｅ 和 吸气 峰 ４ ｍｌｋ ） 临 通 ＥＰ 通气 ， 即肺 保 护 性通 气 ， 优 点是 在 改善 低 氧血 症 的 前 提 下 ， 过 限 制潮 压 调整 潮气 量 。病 情 严重 患 者 常频 通 气往 往 不 能 改 善其 缺 氧 状 态 ， 时 其 通 这 气 量 防止 肺 泡 容 积 和 跨 肺 压 过 高 ， 少 ＶＬ 。多 中心 随 机 对 照 研 究 发 除 了肺 保 护性 通气 及 适 当肺 复 张外 ， 卧 位 通气 、 减 Ｉ 俯 高频 振 荡 通气 （ Ｖ） ＨＦ 、 现 ， 着气 道 平 台 压 的 升 高 ， 者 病 死 率 逐 渐 升 高 。 目前 认 为 ， 型 体外 膜 氧合 （ Ｃ 随 患 甲 Ｅ ＭＯ）ＮＯ 吸 人等 也 是重 要 的治 疗 手 段 ， 尚缺 乏 系统 疗 、 但 Ｈ１ 流 感 患 者 肺 保 护 性 通 气 策 略 是 将 气 道 平 台 压 限 制 在 ３ Ｎ１ ０— 效评 价 。 Ｅ ＭＯ 是一 种 呼吸 循环 支 持 技术 ， 目的 在 于保 证 重 要 脏器 的 Ｃ 其 ３ ｅ ｌ２ 以下 的前 提 下 ， ５ｍｉ Ｏ 可适 当增 加潮 气 量 。 氧供 ， 为肺部病毒导致的炎性病变的治疗和恢 复提供充足 的时间， 甲流 ２ 肺 开放 策 略 重症 肺 炎在 实 施 Ｅ ＭＯ 的同 时仍 需 肺 保 护 性 通 气 ， 免 ＶＬ ， 进肺 功 Ｃ 避 Ｉ促 肺 泡 塌 陷是 甲流重 症 肺 炎的 主要 病 理 生理 特 点 ， 制 气 道 平 台压 往 能 的恢 复 。 限 往 不利 于 肺 泡 复 张 ， 此 实施 肺 开 放 是 十 分 必 要 的 。控 制 性 肺 复 张 因 综 上所 述 ， 用 呼 吸 机 纠 正 甲 流 重 症 肺 炎 患 者 的 低 氧 血症 至 关 重 应 （ Ｉ、 ｓ） 呼气末 正 压 递增 法 （Ｐ 及压 力控 制 法 （ Ｃ 是主 要 的肺 复 张手 法 。 要 ， 善 氧合 、 Ｉ） Ｐ Ｖ） 改 减少 ＶＬ 是机 械 通气 策 略 的重 点 ， 期 机械 通 气 可减 轻 缺 Ｉ 早 Ｓ 是在 通 气 时给 予 足够 高 的气 道 压力 ， 塌 陷 肺 泡 重 新 开 放 ， 般 设 置 氧对 机 体 的二 次打 击 ， 短 机械 通气 时 间 ， 高 危 重症 甲流 抢 救成 功 率 。 Ｉ 使 一 缩 提
常见的机械通气模式
常见的机械通气模式机械通气是一种需要使用医疗器械来帮助病人进行呼吸的治疗方式，常见于重症监护病房（ICU）。
在这种治疗方式中，医生将呼吸机连接到患者的气管或口腔内，将空气压力或容积传送到肺部，有效地保持患者的呼吸功能并提供适当的呼吸支持。
机械通气过程中，医生可以根据病情采用不同的通气模式，以下是一些常见的机械通气模式：1. 辅助控制通气（ACV）这是最常规的通气模式，即通常所说的“全控模式”。
在ACV中，呼吸机以设定的呼吸频率送出设定的潮气量（VT），当病人发出呼吸信号时，呼吸机会为其自动送出一定的氧气和潮气量。
由于ACV是完全由呼吸机控制的模式，因此容易导致或加重病人的通气不足（hypoventilation）或通气过度（hyperventilation），因此需要医生和护士对患者的状况进行密切观察。
2. 吸气压力支持通气（PSV）吸气压力支持通气（PSV）是一种简便、低风险的通气模式。
在PSV模式下，呼吸机根据设置的压力值提供流量，当病人发出呼吸信号时，在呼气阀关闭的情况下将通气压推进肺部，在患者的吸气期保持恒定的气道压力，直至患者的呼吸频率和潮气量达到设定值。
PSV通常是在患者已经可以自主呼吸、但肺功能不足、或需要进行气管插管和撤机时使用。
3. 模拟呼吸通气（SIMV）模拟呼吸通气（SIMV）是将自主呼吸和机械通气相结合的一种模式。
在SIMV 中，医生会设定一定的呼吸频率和潮气量，并在这些参数的基础上为患者提供通气支持。
与ACV不同的是，患者可以在呼吸机支持的呼吸周期以外自主呼吸。
使用SIMV通常需要在患者处于过渡期时使用，由于这个过渡期，患者还无法完全自主呼吸，但是在呼吸机上使用ACV会导致通气过度和萎缩性肺炎等并发症。
4. 压力控制通气（PCV）在压力控制通气（PCV）中，呼吸机以设定的压力为基础，释放一定量的气体来使患者呼吸。
这种模式下，呼吸机会控制通气时间和呼气时间，以确保患者的呼吸量和肺容积。
机械通气急危重症护理学医学
目 录
• 机械通气概述 • 机械通气急危重症患者的护理 • 机械通气急危重症患者的并发症及处理 • 机械通气急危重症患者的康复与出院指导 • 未来展望与研究方向
01 机械通气概述
机械通气的基本概念
机械通气是一种利用机械装置来代替 、控制或辅助自然呼吸的过程，通过 向肺部提供氧气和排出二氧化碳，以 维持正常的气体交换。
机械通气患者的家庭护理建议
环境调整
保持室内空气新鲜，定期开窗通 风，避免室内空气污染。
定期复查
按照医生的建议定期到医院复查， 以便及时了解病情变化和调整治疗 方案。
应急处理
向患者及其家属说明紧急情况下的 处理方法，如突然呼吸困难、意外 拔管等，以便在紧急情况下迅速采 取有效措施。
05 未来展望与研究方向
研究和学术交流。
国际交流与合作
加强国际间的交流与合作，引进 国外先进的机械通气护理技术和 经验，促进机械通气护理学的国
际发展。
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机械通气患者的其他并发症及处理
其他并发症
机械通气患者还可能出现其他并发症， 如气胸、皮下气肿、纵隔气肿等。
处理方法
对于气胸、皮下气肿、纵隔气肿等并 发症，应根据患者情况采取相应措施， 如胸腔闭式引流、局部压迫等。同时， 应密切观察患者病情变化，及时发现 并处理各种并发症。
04 机械通气急危重症患者的 康复与出院指导
机械通气患者的病情评估
01
02
03
04
生命体征监测
监测患者的呼吸、心率、血压 、体温等指标，评估患者的生
理状态。
呼吸功能评估
评估患者的呼吸频率、深度、 节奏以及血氧饱和度等指标，
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。
近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。
为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。
指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。
指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。
但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。
机械通气临床应用指南(中华重症医学分会2024)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。
表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
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15
PEEP与呼气流速
半径
流速? PEEP
P
流速
Savian C, Chan P, Paratz J. The Effect of Positive End-Expiratory Pressure Level on Peak Expiratory Flow During Manual Hyperinflation. Anesth
4
1.低PEEP 2.高PEEP 3.肺复张
PEEP
5
6
7
肺复张
8
阻塞性通气功能障碍
典型疾病 + 1.COPD + 2.哮喘
9
气道等压点
10
+ 以等压点为界，将起到分为2部分，等压点 →肺泡端，为上游气道；反之为下游气道
+ 70-80%VC水平时，等压点大约位于肺叶支 气管，直到40%VC阶段，等压点随之逐渐往 外周缓慢移动
Analg 2005; 100: 1112-6
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PEEP与呼气流速
Compliance P
Flow
Savian C, Chan P, Paratz J. The Effect of Positive End-Expiratory Pressure Level on Peak Expiratory Flow During Manual Hyperinflation. Anesth
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+ CPE的发生机理— Starling 定律
+ Q = K (Pcap - Pis) - λ(πcap - πis)
+ • Q 净滤过量
+ • K 滤过常数
+ • Pcap 毛细血管静水压
+ • Pis 间质静水压
+ • λ 返渗系数
+ • πcap 毛细血管胶体渗透压
+ • πis 组织胶体渗透压
25
COPD病理生理基础
气流受限为特征 气流受限不可逆 进行性发展
与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关
26
+ 1.慢性炎性反应累及全肺，在中央气道（内径＞2-4mm）主要改变为 杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍，临床表 现为咳嗽、咳痰；外周气道（内径＜2mm）的主要改变为管腔狭窄， 气道阻力增大，延缓肺内气体的排出,造成了患者呼气不畅、功能残气 量增加。
32
仪器检测方法：呼气末气道阻断法、食道气 囊测压法
给予合适水平的外源性PEEP(PEEPe)，降低吸 气触发功耗，改善人机的协调性。
33
+ PEEP的调节：
控制通气时：设定在PEEPi的70%～80% PEEPi：8～12cmH2O PEEP：6～8cmH2O 并根据平台压的变化进行反馈调节 （平台压升高可能预示PEEP调的高了）
1.患者气道阻力的增加 2.肺部弹性回缩力的下降 3.呼气时间缩短 4.分钟通气量增加 5.气道动态塌陷
30
COPD机械通气策略
+ 降低内源性PEEP的方法
– 外源性PEEP – 延长呼气时间、降低分钟通气量
增加吸气流速 缩短吸气末暂停 降低呼吸频率 调节吸呼比
31
+ 根据临床症状、体征、呼吸循环监测情况监 测PEEPi 呼吸机监测示呼气末有持续的气流 患者出现吸气负荷增大现象（例如：三凹 征）及人机不协调 难以用循环系统疾病解释的低血压 容量控制通气时峰压和平台压升高
54
+ CPE发生呼吸衰竭的机制 + • 换气功能障碍 + – 肺水肿，肺泡萎陷——V/Q失调，弥散↓ + • 氧耗增加 + • 通气功能障碍 + – 肺顺应性下降 + – 呼吸肌氧供下降
55
心源性肺水肿与胸腔负压
+ 心源性肺水肿导致胸腔负压代偿性增大， 影响左心功能。
+ 1.左心室后负荷增大 + 2.左心室前负荷基本不变或维持在适当水平
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PEEP与呼气流速
半径
流速 PEEP
P
流速
Savian C, Chan P, Paratz J. The Effect of Positive End-Expiratory Pressure Level on Peak Expiratory Flow During Manual Hyperinflation. Anesth
胸腔高负压与腹腔高正压之间出现限流
56
机械通气治疗作用
+ 1.改善气体交换和呼吸困难 + 2.改善心功能
+ 3.DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼 气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正 压（intrinsic positive end-expiratory pressure,
28
COPD患者的病理生理改变
内源性PEEP过高 肺泡过度膨胀 胸腔内压过高 回心血量减 少 休克
29
DPH和PEEPi的影响因素
缩短吸气末暂停
降低呼吸频率
调节吸呼比
36
其他通气参数调节
+ 调节吸入O2浓度使 PaO2达到60-70mmHg SPO2达到90～95%
+ 保证基本通气，避免PaCO2降低过快—PH值 过度升高（呼吸性碱中毒）
潮气量（VT）7-9ml/kg 通气频率（F）10-15次/分 吸呼比（I/E）1/2～1/3 吸气流速 60-100L/min
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PEEP与呼气流速
半径
Savian C, Chan P, Paratz J. The Effect of Positive End-Expiratory Pressure Level on Peak Expiratory Flow During Manual Hyperinflation. Anesth
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)
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三、危重型哮喘
+ 包括 1.哮喘持续状态
+
2.致死性哮喘
+ 临床表现分类：1.缓发持续型
+
2. 突发急进型
38
支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式
性别 基础情况
缓发持续型
突发急进型
女>男
男>女
中到重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能
34
+ PEEP的调节：
辅助通气时：PEEPi的70%～80% PEEPi：6～9cmH2O PEEP：4～6cmH2O 根据自主呼吸与呼吸机的同步情况调节 （触发的情况）
35
通气模式选择
+ 目前常用的主要有
+ SIMV+PSV
+ PSV
+ ASV
+
+
+ 延长呼气时间、降低分钟通气量
增加吸气流速
Analg 2005; 100: 1112-6
17
PEEP与呼气流速
半径
Flow
Savian C, Chan P, Paratz J. The Effect of Positive End-Expiratory Pressure Level on Peak Expiratory Flow During Manual Hyperinflation. Anesth
43
产生PEEPi的三种机制
44
哮喘以气道阻塞为特点
45
呼气流速
Flow = P / Raw = (Palv – PEEP) / Raw
Flow
Palv
PEEP
46
外源性PEEP
+ 1.以气道阻塞为主 + 2.结合等压点、呼气气流计算等，外源性
PEEP改善呼气气流效果甚微 + 3.故不推荐加用外源性PEEP
2.压力控制模式或支持模式
51
机械通气参数设置
1.潮气量6-8 ml/kg 2.频率10-12次/分 3.呼气末正压=0 4.吸呼比1:3 5.吸气流速，一般用高源性肺水肿
+ 常见的内科急危重病 + • 病因复杂 + 左心房流出道阻塞、左室收缩功能障碍、
左室舒张功能障碍、左室肥厚或心肌病、 心律失常、左室容量负荷过重、左室流出 道阻塞等 + • 病例生理学改变：左心房压力增高导致肺 毛细血管静水压增加 + • 住院病死率高：15%-20%
+ 2.高水平的PEEPi + 3.肺过度充气 + 4.气道高反应性 + 5.换气功能基本正常 + 6.气道阻塞进展迅速，严重的低通气致严重
的低氧血症及严重呼吸性酸中毒
42
内源性呼气末正压(PEEPi)的产生:
动态肺过度充气 （Dynamic Pulmonary Hyperinflation , DHI），势必造成通气血流 比例严重失调 Intensive Care Med ,1998(24):105-117
Analg 2005; 100: 1112-6
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PEEP与呼气流速
半径
PEEP
Savian C, Chan P, Paratz J. The Effect of Positive End-Expiratory Pressure Level on Peak Expiratory Flow During Manual Hyperinflation. Anesth
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一、ARDS
+ 1.病理改变：肺泡-毛细血管膜通透性增强， 肺间质和肺泡水肿，肺泡和小气道陷闭。