医学课件CPR的通气策略

无通气
尽管通气存在有害影响，但现有的 科学不能支持在心肺复苏中为了胸部按 压而放弃通气。
有研究发现，心肺复苏采用仅胸部 按压方式与采用胸部按压联合呼吸复苏 的效果一样。
包括其氧合的改善、血流动力学、 自主循环恢复时间和存活率等。
Dorph等尝试制作更加符合人类心 肺复苏生理的动物模型
研究者用了闭塞的呼吸道，使呼吸 道塌陷，通过胸部按压来阻止被动吸入 气流。在猪动物模型中，比较仅用胸部 按压的心肺复苏与胸部按压：通气为 30﹕2的心肺复苏后的酸碱平衡和自主循 环恢复。
尚没有研究表明CPR时的最佳潮气 量、呼吸频率和吸入氧浓度。
通气的方式
• 无高级气道 • 高级气道
无高级气道的通气
• 口对口 • 带气囊的面罩
有高级气道的通气
• 气管内插管 • 食道-气道联合导管 • 喉罩
最常用的气管内插管
无高级气道的通气研究
CPR中旁观者和第一急救者提供通 气的一个最有害的影响是中断了胸部按 压和血流。
急救者平均每8秒提供一次呼吸，表 明50%的复苏时间都用于呼吸，而向前 的血流中止了。冠状动脉的血液灌注是 决定心跳骤停后的生存率的最重要的因 素，必须考虑的是不能因通气而中断胸 部按压，但又不能影响通气需要量。
在心跳停搏状态下肺气体交换的需 要减少，心脏停博后的几分钟内通过胸 部按压提供的有限的血液循环可保持一 定的动脉血氧饱合度。同样在低血流的 状态下，机体的二氧化碳产生减少，清 除它的需要也减少。
尽管有CPR教材、指南等，依然随 意进行通气治疗，不讲究通气的方式、 时机、时间等。
越来越多的研究表明，许多传统的 复苏过程中的通气方法是有害的甚至是 致命的。
研究表明，通气时产生的平均胸腔 内压力与冠脉灌注压和心搏骤停后的存 活率是成明显的反比。
问题？
• CPR过程中是否需要通气？ • 通气的时机和方式？
临床上常见的情况是，在心肺复苏 中血流量减少的肺血管床过度通气，相 对低的血流量使通气/血流不相适应。尽 管已经明确了最佳通气/血流比值，但它 随许多因素而改变，如心肺复苏质量、 心脏停搏的类型（窒息性、心律失常 性），以及心肺复苏开始的时间。
CPR期间通气的目的
• 维持适合的氧合 • 体内CO2的清除
所以对于高级气道的通气，推荐 6~7ml/kg的潮气量和8~10次/分的呼吸频 率 ， 同 时 进 行 不 间 断 的 100 次 / 分 的 胸 部 按压。
展望
• 机械通气的模式 • CPAP的水平 • PEEP的水平 • 机械通气的时间 • ……
小结
• 目前的研究不能说明CPR不需要通气 • 无论有无高级气道，首先给于二次通气，每次1秒钟以
心跳骤停时的机体组织氧供和氧 合状况？
• 室颤型的心跳停搏的最初几分钟，血中的氧含 量尚保持一定的水平
• 组织的氧供更多取决于血流量，而不是动脉血 氧含量
• 心跳停搏后和CPR期间，血流灌注量明显减少， 维持正常通气/血流比值所需的分钟通气量较低
• 正常状况下：8~10ml/kg可以维持正常的氧供 和清除CO2
在最初的两分钟的心肺复苏后，每 头猪以随机的顺序接受三种不同的通气 频率(12，20，30次/分钟)各两分钟。增 加通气频率会显著性地增加平均胸内压 （P<0.0001），显著性地降低冠脉灌注 压（P<0.03），同时还会增加右房的舒 张压。
心肺复苏过程中持续的正压通气会减少心 脏的前负荷和心输出量。增大潮气量同样的会 减少心输出量。当通气频率增快时，平均胸内 压会显著性增高。
过度通气会导致平均胸内压增高，呼吸之 间的自发性负的胸内压的时间变短，阻碍静脉 血回流到右心。显著性的减少了冠脉的灌注压 和存活率。
在心肺复苏过程中，增加通气频率 和增加通气时间都会减少静脉回心血量， 促进血流向心脏和脑流动。
相反，心肺复苏按压时胸廓的回弹 所产生的胸腔内负压促进静脉血向心脏 回流，改善了血流动力学和心输出量。
• CPR期间，心排量仅有正常的25~33%，肺对 血液中O2的摄取和血液中CO2释放入肺叶明显 减少
• 较低的分钟通气量即能维持足够的氧供
• CPR期间潮气量仅需500~600ml，约6~7ml/kg
是否需要人工呼吸？
• 非窒息性心跳停搏后的最初几分钟通气 并不重要
• 不能为了建立人工气道或行人工呼吸而 中断心脏按压
对无高级气道的通气，推荐：
• 按照30:2的按压:通气比例进行通气 • 每次通气超过1秒钟，并应使得胸廓有明
显的上抬 • 避免快速和有力的通气 • 注意胃胀气和肺误吸的产生
有高级气道的通气研究
某个研究，按照美国心脏联合会推 荐的每分钟12~15次的呼吸。在回顾了最 初的七个病例后，研究者们发现平均通 气频率为37±4次/每分钟。
2005 AHA Guidelines for CPR and ECC
活性药物 治疗，甚至心跳骤停的判断等，而对 CPR过程中的通气缺乏重视。
其实，在CPR过程中，通气的方式、 频率以及通气量等对CPR的影响是很大 的，也因此得到越来越多的重视。
在胸部按压：通气为30﹕2的心肺复 苏中，动脉血氧含量维持正常的2/3。在 仅用胸部按压的心肺复苏的1.5-2min内， 动脉血饱和度下降，动静脉血氧无差异。 通气组恢复自主循环时间短于无通气组。
表明：呼吸道闭塞的心脏停搏（人 类心脏停博常见情况），肺通气是很重 要的。
在心脏停搏的某些情况下，通气是 必需的。问题的关键不是心肺复苏中是 否需要通气，而是怎样使肺泡通气下肺 血流相适应，即通气/血流比值。
研究者立即重新训练，做到每分钟 12次通气。随后的观察表明过度通气有 所改善，但并没有完全纠正（高峰平均 通 气 为 22±3 次 / 每 分 钟 ） 。 此 外 ， 当 医 务人员减慢通气频率时，他们会将每次 吸气时间增长至五秒。
因此，在心肺复苏实施的时候，平 均最大通气频率是每分钟30±3.2次，有 近一半的时间是正气道压。表明在平时 的CPR实施过程中，容易出现过度通气 的状态。
上，使得胸廓明显上抬 • 无高级气道时按照30:2的比例通气，尽量减少心脏按