【调研问卷模板】上海市中老年人文化休闲消费习惯调查
老年人兴趣调查问卷模板
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解老年人的兴趣爱好，丰富老年人的精神文化生活，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、提供更贴心的服务具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 60-65岁B. 66-70岁C. 71-75岁D. 76岁以上3. 婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、兴趣爱好5. 您是否喜欢阅读？A. 非常喜欢B. 喜欢但时间有限C. 一般D. 不喜欢6. 您最喜欢的阅读类型是：A. 小说B. 传记C. 科普D. 历史E. 其他（请说明）7. 您是否喜欢参加体育锻炼？A. 非常喜欢B. 喜欢但时间有限C. 一般D. 不喜欢8. 您最喜欢的体育锻炼方式是：A. 跑步B. 游泳C. 瑜伽D. 太极E. 其他（请说明）9. 您是否喜欢参加社交活动？A. 非常喜欢B. 喜欢但时间有限C. 一般D. 不喜欢10. 您最喜欢的社交活动是：A. 参加社区活动B. 与朋友聚会C. 参加老年大学课程D. 加入兴趣小组E. 其他（请说明）11. 您是否喜欢参加旅游？A. 非常喜欢B. 喜欢但时间有限C. 一般D. 不喜欢12. 您最喜欢的旅游方式是：A. 国内游B. 国外游C. 周边游D. 近郊游E. 其他（请说明）13. 您是否喜欢参加文化活动？A. 非常喜欢B. 喜欢但时间有限C. 一般D. 不喜欢14. 您最喜欢的文化活动是：A. 看戏B. 听音乐C. 参加书法、绘画班D. 加入合唱团E. 其他（请说明）15. 您是否喜欢学习新知识？A. 非常喜欢B. 喜欢但时间有限C. 一般D. 不喜欢16. 您最喜欢的学习内容是：A. 医疗保健知识B. 科技发展动态C. 社会热点问题D. 艺术鉴赏E. 其他（请说明）三、其他建议17. 您对我们提供的兴趣活动有什么建议？（请在此处填写）18. 您认为还有哪些兴趣爱好适合老年人？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，祝您生活愉快！。
上海老人养老需求调查问卷
上海老人养老需求调查问卷尊敬的女士/先生，您好！为了解老人社会生活状况，以便最大化地实现老人生活的便捷性，为政府制定有关老人社会生活保障政策提供依据，我们正在进行“万名上海老人养老需求调查”。
调查可能给您带来不便，占用一些时间，敬请谅解。
问卷中的答案没有“对和错”之分，请您根据您的实际情况和真实想法回答。
对您所提供的情况及个人资料仅作统计分析使用，我们将按《中华人民共和国统计法》的有关规定予以保密。
非常感谢您的合作！上海财经大学人文学院2009年3月一、基本情况Q1、您的性别年龄是：⑴性别①男②女（请调查员记录）⑵年龄周岁Q2、您的文化程度是⑴文盲/半文盲⑵小学⑶初中⑷高中⑸大专/本科⑹研究生及以上Q3、您目前婚姻状况是：⑴已婚⑵未婚⑶离异⑷丧偶⑸同居Q4、您目前与谁同住：（可多选）⑴独居⑵配偶⑶子女⑷亲属⑸朋友⑹其他（请注明）Q5、您退休前所在单位的性质是：⑴中央直属国有企业⑵地方所属国有企业⑶集体企业⑷三资企业⑸私营企业⑹政府部门⑺事业单位⑻个体劳动者⑼无业⑽其他（请注明）Q6、您目前每月平均实际可支配收入大约是元人民币Q7、在过去一年中，您家庭平均每月收入是：⑴1500元及以下⑵1501—3000元⑶3001—5000元⑷5001—8000元⑸8001—12000元⑹12001—19999元（7）2万元及以上Q8、您目前生活费的最主要来源是：⑴退休金⑵以往积蓄⑶子女⑷配偶⑸其他亲戚朋友⑹工资性收入⑺投资收入（包括房租、证券等）⑻社会救济⑼其他（请注明）：Q9、在过去一年中，您最大的支出是（选择三项，并按照支出排序）⑴饮食⑵医疗⑶养生保健⑷交通⑸娱乐⑹旅游⑺人情往来⑻补贴晚辈⑼住房⑽衣服⑾水、电、煤、物业费等日常开销⑿其他（请注明）：●请按支出排序，其中：1、最多2、其次3、再次二、生理与心理状况健康Q10、您认为您目前身体健康状况如何：⑴很好⑵较好⑶一般⑷较差（5）很差Q11、请问您对以下生活状况的满意程度是三、社区生活与养老方式Q12、您产生以下需求时，您会首选从哪些渠道得到支持和帮助Q13、您所在的社区为老年人提供下列哪些服务（多选）⑴日常起居照料⑵家政服务⑶助餐服务⑷老年日托服务⑸上门看病、送药⑹心理援助服务⑺文化娱乐服务⑻健身、保健指导⑼理财指导服务⑽处理家庭邻里纠纷⑾老年大学服务⑿其他（请注明）: ⒀均未提供（14）不知道●您最期望得到的服务是：1、最期望2、其次3、再次Q14、若社区及附近设有老年助餐点或老年日托服务，您是否愿意花钱购买这种服务⑴不愿意⑵愿意Q15、您喜欢什么样的养老方式⑴独居（或仅与配偶居住），子女在不在附近无所谓⑵独居（或仅与配偶居住），子女最好住在附近⑶与子女一起居住⑷敬老院、福利院⑸商业性老年公寓（如选该项请回答Q16-18题，否则跳答Q20）⑹社区日托所⑺其他（请注明）:Q16、如果您愿意去商业性老年公寓，其原因是( ),其中最重要的原因是（）①子女不在身边或无子女照顾②生活不能自理③条件好、有专业服务④减轻子女负担⑤结交同龄朋友、扩大社交圈⑥其他（请注明）：Q17、若您愿意去老年公寓，您能够承受的费用是（元/月）⑴500元以下⑵500-1000元⑶1001-2000元⑷2001-3000元⑸3001-5000元⑹5001元以上Q18、您选择老年公寓最看重因素是（），其次是（），再次是（）⑴自然环境⑵硬件设施⑶服务态度⑷收费标准⑸服务质量⑹老年公寓成员构成⑺保健水平⑻医疗支持⑼地理位置⑽其他（请注明）:Q19、如果您不愿意选择商业性老年公寓，最重要的原因是（），其次是（），再次是（）。
老年人行为习惯问卷调查
老年人行为习惯问卷调查老年人行为习惯问卷调查敬重的老年伴侣：您好！为了深化了解老年人的行为习惯及其对日常生活的影响，我们真诚邀请您参加本次的问卷调查。
通过您的珍贵意见，我们将能够更好地为老年人的健康和幸福供应服务。
请您急躁阅读以下问题并依据实际状况照实回答。
您的个人信息将被严格保密，仅用于本次讨论之目的。
1. 您的年龄是：- 60岁以下- 61-70岁- 71-80岁- 81岁以上2. 您每天的作息时间如何支配？-早起早睡-早起晚睡-晚起早睡-晚起晚睡3. 您每天的饮食习惯是：-规律饮食，三餐定时定量-不规律饮食，三餐不定时-多食少餐，分次进食-其他（请注明）4. 您是否常常参与体育熬炼或户外活动？-是-否5. 您是否有保持社交活动的习惯？-是-否6. 您是否常常进行脑力训练，如阅读、解谜等活动？-是-否7. 您是否每天保持定期的个人卫生习惯？-是-否8. 您是否定期体检并乐观协作医生的治疗建议？-是-否9. 您是否有良好的平安意识，如使用助步器、扶手、栏杆等？-是-否10. 您是否有定期参与社区或养老院的活动？-是-否11. 您每天是否保持肯定的室内通风时间？-是-否12. 您是否保持良好的心态，乐观面对生活中的困难和挑战？-是-否13. 您是否有规律的药物服用习惯？-是-否14. 您是否常常关注新闻和社会热点话题？-是-否15. 您是否有参加志愿者活动的爱好？-是-否特别感谢您抽出珍贵的时间参加本次问卷调查。
您的回答将为我们供应重要的参考和指导，关心我们更好地为老年人群体供应关爱和支持。
假如您还有其他意见和建议，也欢迎在问卷的最终留言处填写。
再次感谢您的协作！祝福您健康、欢乐！问卷调查团队老年人生活习惯调查问卷敬重的老年伴侣们，您好！为了更好地了解老年人的生活习惯，供应更适合您的服务和关怀，我们真诚邀请您参加我们的调查问卷。
此次调查旨在了解您的日常生活习惯、爱好爱好以及对健康和社交活动的看法。
老年人生活调查问卷模板
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的生活质量、健康状况、社会参与情况以及生活需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国老年人事业的发展起到重要的参考作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚4. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大学及以上5. 居住地：（1）城市（2）农村二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（1）健康（2）一般（3）较差7. 您是否有慢性病？（1）有（2）无8. 您是否有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）其他（请说明）9. 您是否有以下慢性病并发症？（1）心血管疾病（2）脑血管疾病（3）糖尿病足（4）其他（请说明）三、生活状况10. 您的月收入是多少？（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上11. 您目前居住条件如何？（1）独立居住（2）与子女同住（3）与配偶同住（4）与他人合租（5）其他（请说明）12. 您是否满意目前的居住环境？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您是否经常参加社区活动？（1）经常参加（2）偶尔参加（3）很少参加（4）从不参加14. 您是否有以下兴趣爱好？（1）阅读（2）下棋（3）唱歌（4）跳舞（5）其他（请说明）四、社会参与15. 您是否愿意参加志愿者活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意16. 您是否愿意参加老年大学课程？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意17. 您是否愿意参加社区组织的文体活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意五、生活需求18. 您认为以下哪些方面是您最需要关注的？（1）医疗保健（2）生活照料（3）精神文化（4）社会参与（5）其他（请说明）19. 您对以下服务有何建议？（1）医疗保健服务（2）生活照料服务（3）精神文化服务（4）社会参与服务（5）其他（请说明）再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷！祝您生活愉快，身体健康！[问卷结束]。
老年人晚年娱乐生活调查
老年人晚年娱乐生活调查
1、1.您的（或者您亲人的）年龄【单选题】
○ 50岁以下
○ 50岁以上
2、2.您（或您亲人）的性别【单选题】
○ 女
○ 男
3、3.生活状态【单选题】
○ 在职
○ 退休
○ 照顾孙子孙女
○ 上老年大学
○ 其他
4、4.平时喜欢做哪些娱乐活动丰富生活？【多选题】
□ 看电视、听收音机
□ 跳舞、散步、放风筝、唱歌等休闲运动
□ 打牌、下棋、打麻将
□ 旅游
□ 上网
□ 其他
5、5.休闲娱乐能占一天的多少？【单选题】
○ 很少
○ 加起来不超过两个小时
○ 有将近半天的时间
○ 一整天都在休闲娱乐
6、6.对大多数娱乐时间会跟谁在一起？【单选题】
○ 老伴
○ 有自己的朋友圈子
○ 子女
○ 参加固定的团体
○ 一个人
○ 其他
7、7.对老年社团的看法（多选）【多选题】
□ 附近没有老年社团
□ 不感兴趣
□ 感兴趣乐于参加
□ 感兴趣，但是参加的人少就没有参与
8、8.对广场舞的看法（多选）【多选题】
□ 锻炼身体，对健康有好处
□ 展现老年人风采，是社会风气的新向标
□ 老年人应该稳重一点，不支持不反对
□ 太吵了，影响生活，反对
9、9.对养老院的看法（多选）【多选题】
□ 希望去，里面有很多兴趣相投的老年人，生活更丰富□ 可以接受，有专门人照顾而且不给儿女添麻烦
□ 不想去，喜欢呆在熟悉的环境，不想离开子女
□ 现在养老院条件不理想。
老人文化娱乐调查问卷模板
尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解老年朋友们的文化娱乐需求，提高老年人生活质量，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们提供重要的参考依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50-60岁（）60-70岁（）70岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、文化娱乐活动参与情况4. 您每周参加文化娱乐活动的频率是：（）每天（）每周2-3次（）每周1次（）偶尔参加（）不参加5. 您参加的文化娱乐活动主要包括以下哪些？（可多选）（）阅读（）听音乐（）下棋（）跳舞（）打牌（）学书法（）绘画（）其他（请说明：______）6. 您认为以下哪些文化娱乐活动对您的身心健康有益？（可多选）（）阅读（）听音乐（）下棋（）跳舞（）打牌（）学书法（）绘画（）其他（请说明：______）三、文化娱乐需求7. 您希望社区或机构举办哪些文化娱乐活动？（可多选）（）讲座（）文艺演出（）体育活动（）手工制作（）旅游（）其他（请说明：______）8. 您对以下文化娱乐活动的内容和形式有哪些期望？（可多选）（）内容丰富多样（）形式轻松愉快（）互动性强（）专业性高（）免费或低收费（）其他（请说明：______）9. 您对社区或机构开展文化娱乐活动的频率有何期望？（）每周一次（）每月一次（）每季度一次（）每年一次四、其他10. 您认为影响您参加文化娱乐活动的因素有哪些？（可多选）（）身体状况（）经济条件（）交通不便（）时间安排（）家人反对（）其他（请说明：______）11. 您对此次问卷调查有何建议或意见？（请简要说明：______）再次感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，祝您生活愉快，健康长寿！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问，请参照问卷说明。
2. 每题只选择一个选项，如有多个选项符合您的实际情况，请选择最符合的选项。
关于老年人文化爱好活动的调查表
关于老年人文化爱好活动的调查表
您好：
我们是旭东社区爱心100°社会工作服务站的工作人员，为了倡导健康愉快的文体活动，丰富老年人的晚年生活，特制作了该调查表。
您只需要在选项中画√，选其他者请在▁▁▁上填写您的答案即可。
1.您的年龄：
A．60岁-70岁 B．71岁-80 岁 C.81岁以上
2.您的性别：
A．男 B.女
3.您喜欢的活动方式：
A．在家 B.到社区活动中心 C.出去走走散散心
4.您的兴趣爱好：
A.唱歌
B.跳舞
C.打麻将
D.其他▁▁▁▁▁▁▁
5.希望社区为您开设哪些活动：
A.书画
B.手工
C.其他▁▁▁▁▁▁▁
6.你喜欢哪种手工：
A.十字绣
B.手织物
C.剪纸
D.其他▁▁▁▁▁▁▁
8.下列您喜欢的体育活动：
A.排球
B.乒乓球
C.羽毛球
D.踢毽子
9.您的特长是：
A.武术
B. 手工
C.舞蹈
D.唱歌
10.您对社区开展的文体活动有何意见：
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
谢谢您的参与！。
老年人需求调查问卷模板
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解和满足您的需求，提高我们的服务水平，我们特开展此次老年人需求调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 60-65岁□ 66-70岁□ 71-75岁□ 76-80岁□ 81岁以上3. 您的居住地：□ 城市居民□ 农村居民二、日常生活需求4. 您认为以下哪些日常生活服务对您来说很重要？（可多选）□ 日常生活照料（如洗衣、做饭、打扫卫生等）□ 饮食服务（如营养餐、送餐上门等）□ 医疗保健服务（如定期体检、健康咨询等）□ 社交娱乐活动（如组织兴趣小组、开展文娱活动等）□ 交通出行服务（如预约出行、代购代缴等）□ 安全防护服务（如安装防盗门窗、提供安全提示等）□ 其他（请注明：__________________________）5. 您对目前生活照料服务的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意6. 您对目前饮食服务的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意三、医疗保健需求7. 您认为以下哪些医疗保健服务对您来说很重要？（可多选）□ 定期体检□ 健康咨询□ 疾病预防□ 疾病治疗□ 康复护理□ 其他（请注明：__________________________）8. 您对目前医疗保健服务的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意四、社交娱乐需求9. 您希望参与以下哪些社交娱乐活动？（可多选）□ 兴趣小组（如书画、音乐、舞蹈等）□ 文娱活动（如讲座、展览、文艺演出等）□ 亲子活动□ 社区活动□ 其他（请注明：__________________________）10. 您对目前社交娱乐活动的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意五、其他需求11. 您还有哪些其他需求或建议？（请注明：__________________________）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快、身体健康！[调查机构名称][调查时间]年[调查月份]月[调查日期]日。
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【调研问卷模板】上海市中老年人文化休闲消费习惯调查
我们正在进行一项有关上海市中老年人文化休闲消费习惯的研究。
您的意见没有对错之分，我们也不会向您推销任何商品，只是想请教您几个问题，需要几分钟的时间。
感谢您的配合！
1. 请问您是否是本市的居民，并且在本市连续居住一年以上？
是
否
2. 您的性别.
男性
女性
3. 您的实足年龄是.
40-50周岁
50-55周岁
55-60周岁
60-65周岁
65-70周岁
70周岁以上
4. 请问您目前是否已退休？
是
否
5. 您居住地属于上海市哪个行政区？
静安区/长宁区/徐汇区/黄浦区
虹口区/杨浦区/普陀区/闸北区
闵行区/宝山区/浦东新区
其他区县
6. 您日常主要活动是(可多选)
采购生活用品
照看孙辈
忙于家务
体育锻炼
参加兴趣爱好班/社区活动
走亲访友
旅游
健康养生/医疗保健
投资理财
其他
7. 您最喜爱/感兴趣的休闲娱乐活动是.
____________
8. 您参加的社区活动内容是.
____________
9. 请问您主要通过何种渠道获取兴趣爱好班/旅游/健康养生/医疗保健的信息？（可多选）
网络
街道/社区推广
纸质宣传资料
电视/广播广告
朋友介绍
其他
10. 请问您比较感兴趣的业余活动是. (可多选)
书法/绘画
园艺/插花
旅游
学习乐器
知识讲座
养生保健
厨艺烹饪/西点烘培
上网
投资理财
体育锻炼
11. 请问您熟悉互联网的操作方法吗？
熟悉
不熟悉
12. 是否经常上网查看新闻、搜集资讯？
是
否
13. 您最常使用的上网工具是.
IPAD
手机
电脑
14. 是否拥有自己的微信账号？
是
否
15. 如果您有足够多的业余时间和精力，通常会选择（可多选）. 书法/绘画
园艺/插花
旅游
学习乐器
知识讲座
养生保健
厨艺烹饪/西点制作
投资理财
体育锻炼
上网
16. 您在退休生活中最希望做的一件事情是.
____________
17. 您认为每周花费在兴趣爱好上的合理时间应为. 1-2小时
2-3小时
3-4小时
4小时以上
18. 您认为每月花费在兴趣爱好上的金钱应为.
300-500元
500-700元
700-1000元
1000元及以上
19. 如果您外出旅游，通常会选择.
全家出游
和老伴一同出游
自由行
随团旅行
其他
20. 您的旅行计划通常由.
子女安排
自己制定行程和攻略
其他
21. 请问您目前/退休前的职业是.
中学教师
大学教授
政府公务员
企业员工/管理人员
自由职业者
其他
22. 目前是否与子女同住？
是
否
23. 您的子女是否已成家
是
否
24. 你目前的月收入为.
1000-2000
2000-3500
3500-4500
4500-5500
5500 以上
25. 如果有一个为您提供文化休闲等个性化服务的专业机构，您愿意接受并参加吗？
愿意接受并参加
接受但不一定会参加
无法接受
26. 请给出您的理由. ____________ 27. 您的最高学历是. 初中/中专
高中
大学
硕士或以上。