肝硬化护理_的教学查房

♥ 防止和避免使腹内压增加的因素：防止受凉、咳嗽、打喷 嚏，及时治疗便秘。
♥ 加强皮肤护理：定期温水擦身，勤翻身，保持床铺干燥， 防止皮肤擦伤、破裂。2次/1日。
♥ 观察腹水消长情况：鼓励患者每周测量体重，每日腹围测 量，以便直观了解患者腹水消长情况。
♥ 密切观察利尿药物的效果及不良反应：该患者记录24小时 尿量。
2.尿常规：代偿期一般无变化。有黄疸时可出现胆红素， 并有尿胆原增加，有时可见到蛋白、管型和血尿。 该患者尿常规正常。
3.肝功能试验：代偿期肝功能试验大多正常或轻度异常， 失代偿期则多有较显著的异常变化。该患者总胆红 素64（0-19umol/L）；直接胆红素40.60（16.8umol/L)；谷丙转氨酶38（0-50U/L）；凝血酶原 时间15（11.5-13.5秒）。
展为肝硬化。该患者在当地医院就诊时已 经排除自身免疫性肝炎。
临床表现
本病起病通常较隐匿，多数病程发展缓 慢，可潜伏3~5年甚至10年以上而无症状。 少数因短期大片肝坏死引起者则发展较迅 速，可在3~6个月内形成肝硬化。根据肝硬 化的临床表现可将肝硬化分为肝功能代偿 期和肝功能失代偿期，但两期界限常不清 楚。
护理评估
病史评估 详细询问病史，了解有关诱发因素：该患 者因长期接触四氯化碳，入院前出现无明 显诱因发热，最高达38.6 ℃ 。饮酒20年左 右，每日3两。患者营养状况差，有腹胀、 尿少的表现。
护理评估
身体评估 ♥ 精神状况：患者精神欠佳。 ♥ 营养状况：患者营养差。 ♥ 皮肤粘膜：患者有轻度黄染，皮疹及皮下出血，
护理查体
肝硬化的概论
肝硬化是一种常见的慢性肝病，因一种 或多种病因长期或反复作用于肝脏而造成 的慢性进行性弥漫性肝病。临床上以肝功 能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常 出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、 功能性肾衰和原发性肝癌等严重并发症。
病因叠感染。该患者在当地医院 就诊时已经排除乙肝肝硬化。（在我国 较为常见）
诊断要点
有病毒性肝炎、血吸虫病、长期饮酒等有关病史。 该患者有四氯化碳接触史；2005年前有嗜酒3两/日。
存在肝功能减退和门脉高压症的临床表现。该患者 存在此类表现。
体检肝脏质地坚硬有结节感。该患者体检时未发现 皮下结节。
肝功能试验常有阳性发现。该患者肝功能试验有阳 性发现。
肝活组织检查见假小叶形成。该患者未进行此项检 查。 以上五点可诊断肝硬化。
实验室及其他检查
4.免疫功能检查：该患者未进行此项检查。 5.腹水检查：一般为漏出液。该患者未进行此项检
查。 6.影像学检查：该患者在当地医院CT提示：肝硬化、
脾大、门脉高压。 7.内镜检查：该患者在当地医院胃镜检查提示食管
胃底静脉曲张，门脉高压性胃病；肠镜提示门脉 高压性肠病。 8.肝穿刺活组织检查：该患者未进行此项检查。 9.腹腔镜检查：该患者未进行此项检查。
不振，有明显“肝病面 容”。患者在2008年6月， 无明显诱因下出现发热， 最高体温达38.6 ℃ 。且 患者入科后有出现低热， 体温大约在 37.2-38 ℃ 左右。
肝功能减退的临床表现
（2）消化道症状：病 人进食明显减少，严 重者可不思饮食。进 食后常有上腹饱胀不 适、恶心、呕吐等症 状。
该患者在当地医院就 诊时已出现食欲下降。 进食后有上腹饱胀， 但无恶心、呕吐。
肝功能失代偿期
肝功能失代偿期的症状显著。 病人主要有肝功能减退和门脉高压
两大临床症状。
肝功能减退的临床表现
(1)全身症状和体征： 病人一般情况和营养 状况较差，表现为消 瘦乏力、精神不振、 衰弱无力。体检可见 皮肤干枯，面色暗无 光泽，即所谓“肝病 面容”；可有不规则 地热、夜盲及浮肿。
该患者出现乏力、食欲
该患者在当地医院胃
镜检查提示食管和胃 底静脉曲张。
门静脉高压的临床表现
腹水：是肝硬化最突出的临床表现。 ♥ 门静脉压力增高 ♥ 低白蛋白血症 ♥ 肝淋巴液生成过多
♥ 继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增 加
♥ 抗利尿激素分泌增多致水的重吸收 增加
♥ 有效循环血容量不足 腹水出现前常有腹胀，大量腹水使 腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙 腹，病人行走困难，有时横膈显著 抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分 病人伴有胸水，多见于右侧面，系 腹水通过膈淋巴管或裂隙进入胸腔 所致。
♥ 生活护理：安排患者在舒适的环境中，以增加食欲，增加 进食量。
♥ 口腔护理：每次在该患者进食前，给予漱口，以促进食欲。 ♥ 输液和用药护理：进行输液时，应评估病人血管情况，视
血管条件进行输液。该患者使用头皮针，未出现静脉炎。
护理措施
体液过多：
♥ 休息与体位：为保证充足睡眠，让患者卧床休息，减少活 动，以降低肝脏代谢率。该患者有轻度腹水一般采取平卧 位。
并发症
5、原发性肝癌：肝硬化时，部分病人可并 发原发性肝癌。
该患者未并发原发性肝癌。
并发症
6、电解质和酸碱失衡： （1）低钠血症 （2）低钾、低氯血症与代谢性碱中毒 该患者未出现电解质和酸碱失衡。
实验室及其他检查
1.血象：代偿期多正常。失代偿期有轻重不等的贫血。脾 功能亢进时白细胞和血小板计数均减少。该患者血 红蛋白：97左右（110-150g/L）。白细胞计数：3.8 （3.9-10）；血小板计数：44（100-300）。
肝功能减退的临床表现
（3）出血倾向和贫血：由于 Vc缺乏、Vk利用障碍及体 内某些毒素的作用，常有 毛细血管脆性增加。同时 由于脾功能亢进引起血小 板减少，以及肝功能减退， 肝脏合成凝血因子减少， 因而容易出血。常表现为 牙龈出血、鼻出血、皮肤 紫癜和胃肠出血等。病人 常有不同程度贫血，系由 于营养不良、肠道吸收障 碍、脾功能亢进和胃肠出 血所引起。
肝功能代偿期
] 肝功能代偿期症状较轻，缺乏特异性。 主要表现为：乏力、食欲减退、恶心、腹 胀不适、上腹隐痛及腹泻等。其中乏力和 食欲减退出现较早且较突出。上述症状常 间歇发生，劳累时出现，经休息或治疗后 可缓解。病人肝脏可轻度肿大，质地结实 或偏硬，无或仅有轻度压痛。脾脏可轻度 或中等度肿大。肝功能检查多正常或仅轻 度异常。
评价
患者能遵循饮食计划，保证营养素的摄入， 营养状况较之前有所改善。
患者自觉腹水减轻，舒适感增强，并能说 出避免腹水增加的措施。
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知识回顾 Knowledge Review
日本血吸虫病：该患者未有接触血吸虫 病病史。
乙醇中毒：长期大量饮酒而引起乙醇性 肝炎。该患者2005年前嗜酒3两/日。 （国外较多见）
病因
胆汁淤积：该患者B超未提示。 工业毒物和药物：该患者主要是由于长期
接触四氯化碳而引起的肝硬化。 代谢障碍及营养障碍：该患者无家族遗传
史及慢性炎症性肠病病史。 免疫紊乱：可致自身免疫性肝炎，进而发
该患者有肝掌和蜘蛛 痣等明显表现。
门静脉高压的临床表现
（1）脾肿大：脾脏因长 期淤血而肿大，多为 轻、中度肿大，部分 可达脐下。晚期脾肿 大常伴有白细胞、血 小板和红细胞计数减 少，称为脾功能亢进。
该患者在当地医院B超 检查提示脾大。
门静脉高压的临床表现
侧支循环的建立和开 放：
♥ 食管和胃底静脉曲张 ♥ 腹壁静脉曲张 ♥ 痔静脉曲张
治疗要点
早期诊断，加强病因及一般治疗。 改善肝功能，防治并发症： （1）药物治疗：一般使用保肝药，但不宜滥用和长期使用，
以免增加肝脏负担。应以少用药、用必需药为原则。该患 者使用硫普罗宁0.2g加入果糖250ml中静滴，2次/日。 （2）腹水的治疗： ♥ 限制钠、水摄入 ♥ 增加钠、水的排出：该患者口服呋塞米片和螺内酯片 20mg，3次/日。 ♥ 提高血浆胶体渗透压：该患者静脉输注白蛋白。 ♥ 腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水较有效的方法。 ♥ 减少腹水生成和增加其出路 ♥ 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） （3）手术治疗
该患者腹部膨隆，有移动 性浊音。
并发症
1.上消化道出血：为本病最常见的并发症， 其表现为大量呕血或黑便，出血量大时可 引起失血性休克或诱发肝性脑病，病死率 很高。
该患者未出现上消化道出血的并发症。
并发症
2.肝性脑病：为本病最严重的并发症，也是 最常见的死亡原因。
该患者未出现肝性脑病并发症。
并发症
3.感染：肝硬化病人抵抗力低下，常并发细 菌感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败 血症和自发性腹膜炎。
该患者未出现感染。
并发症
4.功能性肾衰竭：又称肝肾综合症。其特征 为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性 低钠血症和低尿钠，而肾却无重要病理改 变。
该患者出现的是自发性少尿的症状。
护理诊断
营养失调:与肝功能减退、门静脉高压引起 食欲减退、摄入量减少和消化吸收障碍有 关。
体液过多：与门静脉高压、肝功能减退引 起水、钠潴留有关。
目标
病人遵循饮食计划，保证营养素的摄入。 病人能说出避免腹水增加的措施及自觉腹
水减轻，舒适感增加。
护理措施
营养失调:
♥ 指导病人饮食：以高热量、高蛋白、少盐、维生素丰富且 易消化的食物为宜。患者为食管胃底静脉曲张，须进软质 饮食如菜泥、肉末等，进餐时宜细嚼慢咽，禁食带刺、骨 及粗糙、焦脆食物以及辛辣调味品。药物磨成粉末后服用， 以免引起曲张的食管胃底静脉破裂出血。
该患者出现皮下出血。
肝功能减退的临床表现
（4）内分泌与代谢失调：临 床上男性病人常有性功能 减退、阳痿、睾丸萎缩、 胡须及体毛减少和乳房发 育。女性病人则有月经失 调、闭经、不孕症等表现。 此外，病人面部、颈、上 胸、肩背和上肢等上腔静 脉引流区域内出现红色蜘 蛛痣和（或）毛细血管扩 张；在手掌大鱼际肌、小 鱼际肌和指端出现红斑 （肝掌）。
肝硬化护理教学查房
教学查房的目的