应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ

分类标准 手术未进入炎症区， 未进入呼吸、 消化及泌尿生 殖道， 以及闭合性创伤手术符合上述条件者 !类： : 清洁C污染切口 手术进入呼吸、 消化或泌尿生殖道但无明显污 染， 例如无感染且顺利完成的胆道、 胃肠道、 阴 道、 口咽部手术 %类： : 污染切口 新鲜开放性创伤手术； 手术进入急性炎症但未 化脓区域； 胃肠道内容有明显溢出污染； 术中无 菌技术有明显缺陷 （ 如开胸心脏按压） 者 &类： : 污秽 A 感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术； 已有临床感染或 脏器穿孔的手术
首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、 头孢拉定。进入腹、 盆腔 空腔脏器的手术， 主要感染病原菌是革兰阴性杆菌， 则多使 用二、 三代头孢菌素如头孢呋辛、 头孢曲松、 头孢噻肟。下消 化道手术、 某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有 厌氧菌感染， 需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第 二、 三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑； 或用同 时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。肝、 胆系统手术， 可用能 在肝、 胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌 酮。表 & 所列药物可供选药时参考， 但不同地区和医院 ""# 病原菌的分布及其耐药状况存在差异， 选择预防药物时应充 分考虑各自的特点。 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时， 针对葡萄球 菌、 链球菌可用克林霉素， 针对革兰阴性杆菌可用氨曲南， 或 二者联合应用。国外不主张把具有耳、 肾毒性的氨基糖苷类 作为预防药物。但因其价廉易得， 在我国耐药情况不严重的 基层医院， 在密切监控防止不良反应的情况下， 氨基糖苷类 抗生素 （ 庆大霉素、 阿米卡星） 仍有实用价值。 万古霉素一般不作预防用药， 除非有特殊适应证， 例如 已证明有 ,-". 所致的 ""# 流行时。 喹诺酮类在国内滥用造成恶果， 革兰阴性杆菌耐药率 高， 一般不宜用作预防， 除非药物敏感试验证明有效。 下消化道手术除术中预防用药外， 术前 ’ 日要分次口服 不吸收或少吸收的肠道抗菌药物 （ 如新霉素、 庆大霉素、 红霉 素） ， 并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。 &( 预防应用抗生素的方法： （’） 给药的时机极为关键， 应在手术开始前 */ 0 &/ 123 （ 麻醉诱导时） 开始给药， 以保 证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度 （ 4 ,#5 6/ ） 。不应在病房给药而应在手术室给药。 （*） 应静脉 给药， */ 0 &/ 123 内滴完， 不宜放在大瓶液体内慢慢滴入， 否
感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生 素有助 于 减 少 外 科 手 术 部 位 感 染 （ %&’()*+, %)-. )/0.*-)1/， 223） 。 一、 手术部位感染的定义及诊断标准 223 是指围手术期 （ 个别情况在围手术期以后） 发生在 切口或手术深部器官或腔隙的感染 （ 如切口感染、 脑脓肿、 腹 膜炎） 。223 约占全部医院感染的 !45 ， 占外科患者医院感 染的 "45 6 7#5 。223 的概念比创口感染要宽， 因为它包含 了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染； 又比 “ 手术后感 染” 的概念要窄而且具体， 因为它不包括那些与手术没有直 接关系的感染， 如肺炎、 尿路感染等。 表 ! 列出了手术部位感染的诊断标准 ［ 参考美国疾病控 制及预防中心 （ 898） 的修订意见］
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最可能的病原菌 ! 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌， 链球菌， 口咽部厌氧菌 （ 如消化链球菌） 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球菌， 革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球菌， 肺炎链球菌， 革兰 阴性杆菌 革兰阴性杆菌， 链球菌， 口咽部厌氧菌 （ 如消化链球菌） 革兰阴性杆菌， 厌氧菌 （ 如脆弱类杆菌） 革兰阴性杆菌， 厌氧菌 （ 如脆弱类杆菌） 革兰阴性杆菌， 厌氧菌 （ 如脆弱类杆菌） 革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌， 肠球菌， % 族链球菌， 厌氧菌
万方数据 软组织手术和矫形手术， 主要感染病原菌是葡萄球菌， 一般
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中华外科杂志 $,,! 年 ’ 月第 &" 卷第 ’ 期C D%9B E )F@A，EF:G $,,! ， H?:. &" ， I?. ’
则达不到有效浓度。 （!） 常用的头孢菌素血清半衰期为 " # $ %， 为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程， 当手术延长 到 ! # & %， 应补充一个剂量， 必要时还可用第 ! 次。需长时 间的手术可选用半衰期长达 ’ # ( % 的头孢曲松， 则无需追 加剂量。 （&） 一般应短程使用， 择期手术后不必再用。若病 人有明显感染高危因素及应用假体及植入物时， 可再用一次 或数次， 但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的， 并不能 进一步降低 ))* 发生率。 五、 预防 ))* 的其他措施 尚有较多因素能影响 ))* 发生率， 须采取综合预防措 施： （"） 做好手术前准备工作， 使病人处于最佳状态， 如控制 糖尿病、 改善营养不良状况、 积极治疗原有感染等。 （$） 严 格遵守手术中的无菌原则， 细致操作， 爱护组织， 彻底止血。 切口的感染与失活组织多、 残留有异物、 血块、 死腔等关系密 切。 （!） 传统的术前 " 日剃毛已证明是外科领域中的一个 误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植， 成倍地增 加 ))* 的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区
表 ! : 手术部位感染的诊断标准
一、 切口浅部感染 : 术后 "# ; 内发生、 仅累及皮肤及皮下组织的感染， 并至少具备下 述情况之一者： : : !< 切口浅层有脓性分泌物 : : $< 切口浅层分泌物培养出细菌 : : "< 具有下列症状之一： 疼痛或压痛， 肿胀、 红热， 因而医师将切口 开放者 : : 7< 外科医师诊断为切口浅部感染 : : 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 二、 切口深部感染 : 术后 "# ; 内 （ 如有人工植入物’则术后 ! 年内） 发生、 累及切口深 部筋膜及肌层的感染， 并至少具备下述情况之一者： : : !< 从切口深部流出脓液 : : $< 切口深部自行裂开或由医师主动打开， 且具备下列症状体征 之一： "体温 = ">? ； #局部疼痛或压痛 : : "< 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓 肿 : : 7< 外科医师诊断为切口深部感染 : 感染同时累及切口浅部及深部者， 应列为深部感染 三、 器官和腔隙的感染 : 术后 "# ; 内 （ 如有人工植入物 ! 则术后 ! 年内） 、 发生在手术曾涉 及部位的器官或腔隙的感染， 通过手术打开或其他手术处理， 并至少 具备以下情况之一者： : : !< 放置于器官 @ 腔隙的引流管有脓性引流物 : : $< 器官 @ 腔隙的液体或组织培养有致病菌 : : "< 经手术或病理组织学或影像学诊断器官 @ 腔隙有脓肿 : : 7< 外科医师诊断为器官 @ 腔隙感染 : : 注： 人工植入物指人工心脏瓣膜、 人工血管、 人工关节等
! ! 注： 各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起；
包括用螺钉、 钢板在结直肠还有厌氧菌 （ 主要是脆弱 类杆菌） 。表 & 显示不同类型手术时最有可能引起 ""# 的病 原菌， 可据此推荐预防用抗菌药物。 四、 ""# 的抗生素预防 ’( 预防性应用抗生素的适应证： 抗生素对 ""# 的预防作 用无可置疑， 但并非所有手术都需要。一般的!类即清洁切 口， 应注意严格的无菌技术及细致的手术操作， 大多无需使 用抗生素。预防应用抗生素主要适用于 " 类即清洁 ) 污染 切口及部分污染较轻的 # 类切口。已有严重污染的多数 # 类切口及$类切口手术 （ 如开放创伤、 消化道穿孔等） ， 应在 手术前即开始治疗性应用抗菌药物， 术中及术后继续应用， 不列为预防性应用。 预防性应用抗生素的具体适应证是： （’） " 类清洁 ) 污 染切口及部分#类 （ 污染） 切口手术， 主要是进入胃肠道 （从 口咽部开始） 、 呼吸道、 女性生殖道的手术； （*） 使用人工材 料或人工装置的手术， 如心脏人工瓣膜置换术、 人工血管移 植术、 人工关节置换术、 腹壁切口疝大块人工材料修补术； （&） 清洁大手术， 手术时间长， 创伤较大， 或一旦感染后果严 重者， 如开颅手术、 心脏和大血管手术、 门体静脉分流术或断 流术、 脾切除术； （+） 病人有感染高危因素如高龄、 糖尿病、 免疫功能低下、 营养不良等。 此外， 经检测认定在病区内某种致病菌所致 ""# 发病率 异常增高时， 除追究原因外应针对性预防用药。 *( 预防用抗生素的选择： 选择抗生素时要根据手术种类 的常见病原菌 （表 &） 、 切口类别 （ 表 *） 、 病人有无易感因素 综合考虑。原则上应选择广谱、 有效 （ 杀菌剂而非抑菌剂） 、 能覆盖 ""# 大多数病原菌的抗菌药物， 并兼顾安全、 价廉。 头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、 头颈、 胸腹壁、 四肢
类别
: : 二、 手术切口的分类 223 的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有 关。既往多将手术切口分为三类： $ 类清洁切口、 ! 类可能 然后将切口愈合情况以及是否感 污染切口及%类污染切口； 染分为甲、 乙、 丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标 之一沿用已久。在实践中发现这种分类方法不够完善。为 了更好地评估手术切口的污染情况， 目前普遍将切口分为 7 类 （ 表 $） 。 按上述方 法 分 类， 不 同 切 口 的 感 染 率 有 显 著 不 同： 据 8’&%. 统计清洁切口感染发生率为 !5 ， 清洁 A 污染切口为 B5 ， 污染切口为 $#5 ， 污秽 A 感染切口为 7#5 。因此， 切口 分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。 表 " : 手术切口分类