骨科护理查房

四月份护理查房

时间： 2012-04-30

地点： 303 示教室

参加人员：徐薇许春凤汪凌谢瑶陈敏黄宜秀邢娟徐邈蔡亚萍张描描

王艳丁梅静

主讲内容：腰椎管狭窄

主讲人：徐邈

徐邈：

一、病人情况：

1. 现病史：李有顺，男性，71岁，诊断：腰椎滑脱症（L3、4）、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘

变性、颈椎间盘突出症、重度骨质疏松症，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于 2012-04-21 入院，入院时T： 37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行椎管减压植骨融合内固定术，回室时神志清，T： 36.5度，R19次/分，BP110/56mmg,P62次

/ 分，术区敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心电监护，氧气吸入，卧气垫床。术后予抗炎、消肿、营养神经治疗。 04-27 停引流管， 04-30 停尿管。 04-28 抽血化验示：白细胞：10,血红蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr, C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活动。

2. 既往史：既往有高血压史，服药控制佳。否认“神可，无大小便失禁。冠心病、糖尿病” 等病史，否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史，否认其他重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史。

3. 个人史：生于原籍，无长期异地旅居史，无冶游史，否认有“血吸虫病”疫水接触史，无烟、酒等不良生活嗜好。

4. 婚姻史 ; 适龄结婚，子女体健。

5. 家族史：否认家族性遗传病传染病病史

6. 五方面：

饮食：以米面为主，食欲一般。

睡眠： 04-24 日起每晚服用舒乐安定入睡排泄：大便正常，小便术后留置尿管， 04-30 拔除自理能力和保健：卧床休息，生活需他人协助，对自身疾病认识不足嗜好：不吸烟，不嗜酒

7. 心理社会

精神状态：神志清楚

对疾病认识：病人及家属缺乏疾病相关知识

心理状态：恐惧

性格与交往能力：性格一般家庭状态：家庭成员关系和睦

经济负担：无

8. 体格检查：神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，皮温正常，无肝掌、蜘蛛痣，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，无肿块，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无云翳、软化，双侧瞳孔等大等圆，直

径3mm对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻

腔通畅，无鼻翼扇动，无异常分泌物。口唇无紫绀，无疱疹，牙龈无肿胀、溃疡，口腔粘膜无溃疡，舌苔白色较厚、无溃疡，颊粘膜无出血点，咽不红、无异常分泌物，悬雍垂位置正

常。双侧扁桃体无肿大充血。喉发音清晰。颈软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。胸廓对称，无压痛，胸廓挤压试验阴性。胸壁无静脉曲张。两肺呼吸活动对称，两肺呼吸活动度和语颤对称，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，语音传导正常。心前区无异常隆起，无异常搏动，无震颤和摩擦感。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无毛细血

管搏动，无水冲脉。腹软，略膨隆，无腹壁静脉曲张无压痛及反跳痛，无肿块。腹壁反射消失，肝脾肋下未及， Murphy 征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音

3-4 次/ 分，无血管杂音。肛门及外生殖

器未见畸形，提睾反射及肛周反射消失。脊柱及四肢见专科情况。

9. 专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰部活动受限， L3 椎体旁压痛，双肾区叩击痛 -。骨盆挤压分离征阴性，双下肢直腿抬高试验（ - ），加强试验阴性。左下肢麻木感、伴疼痛。

10. 实验室及器械检查：腰椎正侧位 +全胸片（本院， 2012-04-21 ）：L3 椎体向后滑脱；腰椎退行性改变；右上肺疑似圆形致密影，两肺门影稍浓。

二、护理诊断、护理目标、措施及评价：

04-21 1. 恐惧：与环境陌生，担心疾病及手术有关护理目标：患者 3 日内恐惧减轻，并积极配合治疗护理措施：

1、评估患者恐惧的程度、原因、鼓励患者说出心中的烦恼

2、热情接待患者，向其介绍病区环境、规章制度、管床医生及护士。

3、经常巡视患者，加强沟通，鼓励其提出问题，并耐心给予解答

4、向患者讲解疾病的相关知识，手术成功案例，消除其恐惧感。

5、指导病人运用合适的放松方法，如听音乐 04-24 评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗04-21 2. 知识缺乏：缺乏疾病的相关知识

护理目标：患者 3 日内能掌握疾病的相关知识护理措施：

1、评估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。

2、向其介绍疾病发生的原因及治疗方法。

3、加强宣教的次数。

4、使用通俗易懂的语言，语速易慢，避免使用医学术语。 04-24 评价：患者能复述疾病的相

关知识。

04-21 3. 自理能力缺陷：与疾病所致需卧床休息有关

护理目标：患者住院期间日常所需得到满足。护理措施：

1、指导患者使用床头信号铃。

2、将日常生活用品至于触手可及处。

3、协助患者床上大便。

4、协助患者床上进行简单的自理活动，如：洗漱、进食。

5、鼓励患者做力所能及的事。

6、告知患者卧床的重要性，勿起床。

05-01 评价：患者住院期间生活所需得到满足。

04-23 4. 潜在并发症：便秘护理目标：患者住院期间大便正常

护理措施：

1、评估患者大便的习惯，早期训练床上排便。

2、指导其多食粗纤维食物，多食水果蔬菜，多饮水。

3、指导其行腹部环形按摩。

4、指导其床上进行轴线翻身。

5、遵医嘱使用缓泻剂。

05-06 评价：患者住院期间 1-2 天排便一次。

04-23 潜在并发症：皮肤完整性受损护理目标 : 患者卧床期间皮肤完好。护理措施：

1、指导其床上正确使用便器，避免磨损皮肤。

2、加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证机体的正常代谢。

3、保持床单元整洁、平整，有汗液及分泌物及时清楚。

4、协助患者床上轴线翻身，避免拖、拉、拽等动作。

05-01 评价：患者卧床期间皮肤完好。

04-24 5. 睡眠形态紊乱：与术区切口疼痛有关护理目标：患者住院期间每日睡眠 >8 小时。护理措施：

1、保持病室安静，温湿度适宜。

2、予以心理护理，指导其放松心情，家属陪伴减轻孤独感。

3、控制陪客，保证患者睡眠时间。

4、夜间巡视时，动作轻柔，关门宜轻。

5、遵医嘱使用镇静止痛剂。

05-07 评价：患者使用舒乐安定后能安静入睡。

04-24 6. 疼痛：与手术有关护理目标 : 患者住院期间能耐受疼痛。护理措施：

1、采取正确的体位，指导其卧床休息。

2、评估患者疼痛的部位、程度，及既往缓解疼痛的方式。

3、加强自我调整，保持情绪稳定，精神愉快。

4、安慰病人，转移其注意力。

5、遵医嘱使用止痛剂，观察用后疗效及不良反应。 05-06 评价：患者能耐受疼痛。

04-24 7. 舒适的改变：与手术有关护

理目标：患者感觉舒适。

护理措施：

1、保持病室整洁，温湿度适宜。

2、术后 6 小时指导患者去枕平卧，吸氧。

3、将监护仪的报警音降到最低，避免影响患者休息。

4、保持床单元整洁、平整，避免过多杂物，将各种线路摆放整齐。

5、术后 6 小时协助其轴线翻身，减缓皮肤受压情况。

04-29 评价：患者术后舒适感逐渐恢复。

04-24 8. 知识缺乏：缺乏术后及功能锻炼相关知识

护理目标：患者 3 日内能掌握功能锻炼知识。

患者措施：

1、评估患者的文化程度，理解能力和接受程度。

2、介绍术后注意事项。

3、术后第一天指导其行直腿抬高运动，告知其操作要点及目的。