骨折失血量的判断
止血包扎技术
指压止血法：
1．头顶部出血：一侧头顶部出血，用食指 或拇指压迫同侧耳前方颞浅动脉搏动点。
指压止血法：
2.颜面部出血：一侧颜面部出血，用食指或 拇指压迫同侧面动脉搏动处。面动脉在下颌 骨下缘下颌角前方约3cm处 。
指压止血法：
3.头面部出血：一侧头面部出血，可用拇指 或其他四指在颈总动脉搏动处，压向颈椎方 向。颈部动脉在气管与胸锁乳突肌之间 。
指压止血法：
7.大腿以下出血：自救用双拇指重迭用力压 迫大腿上端腹没沟中点稍下方股动脉搏动 处。
指压止血法：
8.足部出血：用两手指或拇指分别压迫足背 中部近踝关节处的足背动脉和足跟内侧与内 踝之间的胫后动脉
止血带止血法：
常用的有橡皮和布制两种。在紧急情况下常 选用绷带、布带(衣服扯成条状)、裤带、面 巾代替
指压止血法：
4.肩腋部出血：用食指压迫同侧锁骨窝中部 的锁骨下动脉搏动处，将其压向深处的第一 肋骨 。
指压止血法：
5．前臂出血：用拇指或其余四指压迫上臂 内侧肱二头肌内侧沟处的搏动点。
指压止血法：
6.手部出血：互救时两手拇指分别压迫手胸 襟横纹稍上处，内外侧(尺、桡动脉)各有一 搏动点 。
急救四大技术
———— 院前急救
解剖学常识：
人体骨骼：颅骨、脊柱、骨盆、四肢骨构成。
功能：人体和支架，保护内脏，支持和运动的功能。 脊柱的组成：颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶骨及尾 骨各一块。 脊柱创伤骨折后果：骨折或脱位后会损伤椎管内的脊髓 和神经，导致截瘫。
骨盆骨折：创伤后常易漏诊，出血不易止血，且出血量 常达1800ml；另由于解剖特点，易发骨折，骨折后，造 成尿道、膀胱及髂血管损伤，而引起出血性休克。
失血量的评估
血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）
昆医附一院重症医学科的评估方法：
预测正常的血容量 准确判断实际的Hb Hct的变化
Gross 计算公式：
适用于评估外科手术的急性失血量（Actual blood loss, ABL）
ABL = BV ׄHcti - Hctf‟/ Hctm
机体的总血量（BV, Body volume）= 70 ml × 体重（kg） Hcti:手术前. Hctf:手术结束. Hctm:（ Hcti + Hctf ）/2.
人员估计的量为50150 ml。
结论是“医护人员估计的失血量明显不足”。
评估失血量的临床方法：
“经验的目测法” 依据重要的生命体征（Vital signs）
ATLS的休克分级（4级）
1
失血量% 心率（bpm） 血压（mm Hg） 脉压 ＜15% ＜100 正常 正常或升高
2
1530% ＞100 正常 下降 2030 紧张
3
3040% ＞120 下降 下降 3040
4
＞40% ＞140 下降 下降 ＞35
呼吸频率（bpm） 1420 精神状态 少许紧张
紧张、意识模糊 意识模糊、燥动
ATLS的休克分级（4级）
1
失血量% 心率（bpm） ＜15% ＜100
2
1530% ＞100
3
3040% ＞120
4
＞40% ＞140
时间（小时）
对创伤失血性休克的研究发现：
只有当收缩压＜80 mm Hg,实验室所检测到的血红蛋白\血球压积
才会出现明显的下降,死亡率才会出现显著的增加。
创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题
创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题出血和失血性休克是战创伤常见的严重并发症之一。
在常规武器战争中，发生率约10~20%；在核战争时，其发生率可达20~30%，或更高。
战创伤性出血或休克的临床表现或给机体带来的危害除了严重的组织或器官损伤伴有大量失血或失液外，还与与伤员过度疲劳、饥饿、脱水、中暑、受寒、感染等因素有关。
与战创伤有关的出血或血容量减少的原因很多，最常见的有：(1)大量失血如炸伤(炮弹、地雷)引起的多处伤、肢体残缺、骨折、腹腔脏器伤、血气胸等。
(2)心脏、大血管伤以及内脏出血未被迅速制止；(3)遭受枪弹、弹片伤，或挤压后软组织血管内的血浆大量外渗到组织间隙；(4)心脏损伤(或受压)导致心脏的血液回流及搏血障碍；(5)弥漫性血管内凝血或肺动脉栓塞(组织碎片、脂肪颗粒、微血栓等)，造成血流障碍，使回心血量及左右心搏血量减少。
尽管如此，指战员在受伤的第一时间能得到及时有效的处置及后送，以及后方医院的进行及时、准确、有效的处理，许多伤员是可以避免致残甚至死亡的，其中正确估计失血量，及时、准确、有效的输液输血(包括合适的晶胶液体和血液成份)是极其重要的。
一、怎样估计失血量和血容量（一）院前失血量的评估所谓失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多(>30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。
因此，失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量具有及其重要的临床意义，不容忽视。
为了能够准确评估失血量，必须对患者入院时全身情况作一评估，包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态，尤其基础红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb)，便于对不同手术患者能耐受失血量的最大安全限量进行预测，同时结合手术进程进行实时调整输液种类和量，以确保手术患者生命体征的平稳。
术中失血量评估
结论
目前已有较多的方法能够对术中失血量进行评估，每种方法对应适应 的病况都可以取得不错的效果。熟练的掌握每种方法，能够指导医护工作 者对术中失血量进行准确的评估。
建议及展望
虽然目前已有较多的方法能够对术中失血量进行评估，但单一的品谷 方法往往只能够进行粗略的评估，评估结果不够准确。联合多种方法进行 多方面的评估可能使得计算结果更为准确。目前人工智能技术已经应用于 各行各业，如何结合人工智能方法对术中失血量进行智能化、自动化评估 可能是未来发展的重点。
传承·创新·厚德·奉献
观察法
观察法是根据对患者具体的受伤情况及身体状况进行观察后，对失血 量进行评估：
成人单一股骨骨折：内出血约800～1500ml； 成人一侧胫骨骨折：内出血约400～1000ml； 骨盆环骨折合并后腹膜血肿：内出血约2000～4000ml。
若有以下凡有以下情况之一者，要有：
血容量估计法； 观察法评估失血量； 监测生命体征估计失血量； 休克指数评估失血量； Hb或Hct测定评估失血量； 称重法与面积法。
传承·创新·厚德·奉献
估计血容量（BV）
可根据不同性别、年龄及身体状况对患者的血容量进行评估，其中红 细胞占2/5，血浆占3/5。
➢ 失血量=（Hct术前-Hct测定值）×BV/Hct（术前） ➢ 失血量=⊿Hb×400ml ⊿HB=HB(失血前)-Hb（失血后）
称重法与面积法
浸血纱布中出血量的计算，通常采用称重法，即：
失血量(g)=揩净全部失血后的纱布重量－干纱布重量(g) 1g=1ml，血液浸湿面 积按10×10cm为10ml 即：1cm²为1ml。
传承·创新·厚德·奉献
传承·创新·厚德·奉献
✓ 皮肤苍白、口渴； ✓ 颈外静脉塌陷； ✓ 快速输入平衡液1000ml，血压仍不回升； ✓ 一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。
失血性休克
一。
失血性休克：大量失血引起的休克称为失血性休克.常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。
失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度，休克往往是在快速、大量(超过总血量的30％~35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的. 二。
失血量的估计按休克指数估计(休克指数=脉搏/ 收缩压。
正常为0。
45）（1)休克指数=1：失血量约1000ml。
（2）休克指数=2：失血量约2000ml.按损伤部位及程度估计（1）成人单一股骨骨折：内出血约800～1500ml。
（2）成人一侧胫骨骨折：内出血约400～1000ml。
（3）骨盆环骨折合并后腹膜血肿：内出血约2000～4000ml.三.处理原则：补充血容量与控制出血并重1.补充血容量：根据血压和脉率变化估计失血量。
可先经静脉快速（45分钟）滴注平衡盐溶液和人工胶体液，若病人血压恢复正常并维持，表明失血量较小且已不再继续出血；若病人血红蛋白浓度〉100g/L、血细胞比容>30%,表明能够满足病人的生理需要(携氧能力)，可不必输血；低于此标准,可视病人血压、脉率、中心静脉压及血细胞比容等情况输入血液制品。
2.止血：若病人存在活动性出血，应迅速控制出血。
可采用一些有效的临时止血措施，如止血带止血、三腔二囊管压迫、纤维内镜止血等,为手术治疗赢的时间。
若为大血管破裂或实质性内脏器官(肝、脾)破裂等，则应在快速补充血容量的同时积极做好手术准备，及早手术止血。
四。
临床表现:按照休克的病程演变，其临床表现分为休克代偿期和休克抑制期2个阶段,或称休克早期和休克期。
1.休克代偿期：休克早期,机体有一定代偿作用。
病人中枢神经系统兴奋性增高，交感—肾上腺轴兴奋,表现为神经紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸增快；血压变化不大，但脉压缩小；尿量正常或减少。
若处理及时，休克可纠正.反之，病情继续发展，进入休克抑制期。
中国创伤骨科围手术期血液管理2023
术前血液管理
二、出血评估和监测
２．持续监测：推荐对不需要立即控制出血和未确定出血来源的患者持续进行监测 （１Ｃ级）。监测指标包括影像学检查 、血红蛋白实验室检查、血清乳酸及碱缺失实验室检查、凝血功能检查。影像学检查推荐使用创伤超声重点评估来检查躯 干创伤、特别是骨盆创伤患者的出血情况（１Ｃ级）。常规 Ｘ线片检查可根据骨折部位及骨折类型对出血情况进行粗略估 计。推荐将血红蛋白作为出血情况的重要评估指标（１Ｂ级）。推荐将重复检测血红蛋白作为出血变化的评估指标（１Ｂ 级）。
术前血液管理
四、其他注意事项
与急诊患者不同，择期手术患者牗如老年髋部骨折患者、脊柱骨折患者、四肢骨折患者牘可进行详细的术前评估，血液 管理方式更为精细化。
术前应详细询问病史（输血史、出血史和用药史等）、进行体格检查及实验室检测（心、肺、肝、肾功能，血常规、凝血 筛查等），准确评估患者贫血状态、止凝血功能、预计出血量和是否需要输血等。 １．贫血诊断标准和分型：按照 ＷＨＯ贫血诊断标准：血红蛋白男性 ＜130g/L、女性 ＜120g/L，或者红细胞压积男性 ＜39 ％、女性 ＜36％可诊断贫血。根据患者的平均红细胞体积、平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度将贫血分为 3型：小细胞低 色素性贫血、正细胞正色素性贫血、大细胞性贫血。 ２．术前贫血的筛查：血红蛋白 ＜130g/L患者需进行铁检查（铁蛋白、转铁蛋白饱和度、C-反应蛋白），根据检查结果将患 者分为缺铁性贫血、慢性炎症性贫血伴铁缺乏、慢性炎症性贫血3类。若检查结果正常，需进一步检查维生素B12和叶酸，以 明确贫血类型。
[失血量的估计] 失血量的记忆口诀
[失血量的估计] 失血量的记忆口诀失血量的估计失血量的估计对进一步处理极为重要。
一般每日出血量在5ml 以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。
以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。
因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。
因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。
一、一般状况失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。
当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。
二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。
急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。
小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。
一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。
所以，当大量出血时，脉搏快而弱，脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。
有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。
如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。
三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。
当急性失血800ml以上时，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。
尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。
急性失血800～1600ml时，收缩压可降至～，脉压小。
急性失血1600ml以上时，收缩压可降至～，更严重的出血，血压可降至零。
四种手术方法治疗老年股骨颈骨折的失血量的特点分析
临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical2019 年第 6 卷第 17 期2019 Vol.6 No.1771四种手术方法治疗老年股骨颈骨折的失血量的特点分析杨 标，田素魁（贵州省黔东南州人民医院，贵州 黔东南 556000）【摘要】目的 分析四种手术方法治疗老年股骨颈骨折患者围手术期失血量的特点。
方法 回顾性分析我院110例采用空心加压螺钉、经皮加压钢板、半髋关节置换及全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折患者的临床资料，根据患者性别、身高、体重、术前及术后的血常规变化，比较四组围手术期的失血量，对统计数据进行比较分析。
结果 全髋关节置换组总出血量、显性及隐性出血量明显高于其它三组，差异有统计学意义（P ＜0.05），半髋关节置换组高于空心加压螺钉组及经皮加压钢板组，差异有统计学意义（P ＜0.05），而空心加压螺钉组与经皮加压钢板组之间比较，差异无统计学性（P ＞0.05）。
结论 老年股骨颈骨折的失血量与手术方式有着密切关系，应根据老年患者的全身情况及骨折类型选择适宜的手术方式。
【关键词】股骨颈骨折；隐性失血；全髋关节置换术【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.17.71.02目前治疗老年股骨颈骨折的手术方法有空心加压螺钉、经皮加压钢板、半髋关节置换及全髋关节置换等手术方式，但各有优缺点，而且均存在隐形失血，极易造成术后贫血的发生。
本研究回顾性分析我院采用上述四种手术方式治疗的110例老年股骨颈骨折患者的临床资料，分析术后失血情况，为围术期管理提供帮助，避免相关并发症的发生。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2015年01月～2017年11月我院诊断为股骨颈骨折老年患者110例，进行回顾性分析，根据手术方式不同将其分为4组。
其中，空心加压螺组30例，男10例，女20例，年龄62～74岁，平均年龄（66.3±2.2）岁；经皮加压钢板组15例，男6例，女9例，年龄为61～73岁，平均年龄（66.8±2.6）岁；半髋关节置换组25例，男7例，女18例，年龄为62～76岁，平均年龄（67.6±2.8）岁；全髋关节置换组40例，男20例，女20例，年龄65～77岁，平均年龄（66.9±2.4）岁。
失血性休克的识别与急诊救治
失血性休克的识别与急诊救治作者：孟庆义来源：《中国社区医师》2016年第17期所谓休克是指由于各种原因引起有效循环血容量不足，使全身组织、器官血流灌注不良，导致微循环障碍、缺血缺氧、代谢紊乱和脏器功能障碍为特征的一种急性循环功能不全综合征。
其中失血性休克是低血容量性休克中的一种常见类型，是指因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引起周围循环衰竭的一种综合征。
一般15 min 肉失血少于全血量的10%时，机体可代偿。
若快速失血量超过全血量的20%左右，即可引起休克。
其主要发病机制是由于各脏器有效血流灌注不足，导致缺血性损害；缺血又使机体产生了一系列连锁反应，如肠道细菌、内毒素移位，大量炎性因子、一氧化氮的合成、释放等，这些反应促使休克向不可逆方向发展。
故失血性休克的早期诊断和及时治疗显得十分重要。
休克不同时期的临床表现休克早期精神紧张或烦躁不安、焦虑易激动，意识清醒，面色和皮肤苍白，肢体湿冷、出冷汗，心率加快，收缩压正常或偏低，舒张压略增高，脉压缩小，尿量减少。
休克中期表情淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷，皮肤湿冷，发绀明显，脉搏细速或扪不清，浅表静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，收缩压降至休克晚期常出现弥散性血管内凝血和广泛的内脏器质性损害，引起皮肤、黏膜和内脏出血，以及出现心、肺、脑、肝、肾和胃肠道等功能衰竭的临床征象。
失血性休克的5P表现休克早期表现为：①脉压3℃。
若有以上临床表现中的1项须警惕，>2项即可诊断。
失血性休克突出的表现有5P，即皮肤苍白（pallor）、冷汗（perspiration）、虚脱（prostration）、脉搏细弱（pulselessness）、呼吸困难（pulrnonary deficiency）。
有明显的受伤史和出血征象的伤员出现休克，诊断为失血性休克并不困难。
对伤情不重或无明显出血征象者，可采用一看（意识、面色）、二摸（脉搏、肢湿）、三测（血压）、四量（尿量）等综合分析。
急 救 输 血
急性失血量的估计
上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达
高峰，3～4天内降至正常
如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于
大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少 导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增 高，肌酐亦可同时增高
如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下，而尿素氮
>14.28mmol/L(40mg%)，则提示上消化道出血在 1000ml以上
急性失血量的估计
骨折出血量的评估：
1. 2.
3.
4. 5.
6.
7. 8. 9.
肱骨骨折出血量約 100－800ml 橈尺骨骨折出血量約 50－400ml 股骨骨折出血量約 300－2000ml 脛腓骨骨折出血量約100－1000ml 一侧大腿非开放性骨折时，失血量达500-1000ml 典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量达1000-1500ml 胫骨骨折时，失血量500ml 上腕骨折时，失血量350ml 一条肋骨骨折时，失血量125ml
紧急抢救非配合性输血管理制度 及流程
紧急非同型血液输注时：输血科在血液发放时应在《血液出 库记录表》上注明“紧急非同型血液”
输注前要与患者或其亲属签订《输血治疗同意书》
不能输注全血，只能输注红细胞
血浆和冷沉淀可以相容性输注 O型红细胞可以输给任何受血者；AB型血浆和AB型冷沉淀
可以输给任何受血者
紧急抢救配合性大量输血管理制 度及流程
疑难配血（或自身免疫性溶血性贫血）时：
首先临床急抽配血标本送中心血站配血，同时临床积极进
行抗休克治疗、应用术中采取低血容量稀释技术和血液回 收技术，从而赢得疑难配血时间和后续血液供应时间 当涉及病人生命危险，权衡输血风险小于不输血产生严重 后果而无相应血液供应时，采取相容性输注，此时可遵循 以下原则： (1)有温性自身抗体的病人在交叉配血不完全相合时，就选择 多份ABO血型相同的血液作配合性试验，采用病人血清与 献血者红细胞反应最弱的血液输注 (2)如果ABO血型一时难以确定，病人的病情又十分危急，需 要紧急输血抢救病人的生命，此时可立即给予O型洗涤红 细胞