综述-遵医行为

糖尿病患者遵医行为的影响因素及预防措施（综述）

天津市第一中心医院刘笑兰邮编 300192

糖尿病是由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足导致的以高血糖为特征的代谢紊乱，可波及全身各系统，引起各种严重的并发症，具有较高的致残率和致死率，其患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变以及诊疗技术的进步而迅速增加。WHO1997年报告，全世界约有1.35亿糖尿病患者，预测到2050年将上升到3个亿[1]。糖尿病一经确诊，往往需要终生治疗。全面有效地控制糖尿病，不但需要有医生正确合理的治疗方案，更需要患者在长期的综合治疗过程中，具有良好的遵医行为。

1. 糖尿病患者遵医行为的重要性

1.1 遵医行为的概念。遵医行为是病人的行为与临床医嘱的符合程度[2]。遵医行为概念的形成可以追溯到本世纪60年代初，北美Bergman和英国Porter首先对病人遵医行为状况进行了描述性调查研究。70年代中期，已发展到电子计算机检索，发表遵医行为方面的学术论文已达317篇。到了80年代，国外关于遵医行为的研究在深度和广度上有了很大的发展，许多医学专著对遵医行为特辟专章加以讨论。

1.2 糖尿病患者遵医行为的重要性。在医疗过程中，患者遵医行为程度的高低直接关系到糖尿病及其并发症的治疗、控制和预防。调查显示，糖尿病患者的医嘱执行率非常令人担忧，89%的患者由于遵医行为不良出现了不同程度的慢性并发症，如：心脑血管疾病、肾衰、失明、截肢甚至过早死亡，耗费了大量的医疗费用[3]。有资料表明：糖尿病的医疗费用已占发达国家平均卫生预算总额的8%左右[4]。因此，严格遵守医嘱对糖尿病患者是非常重要的。护理人员在照料患者的过程中，应督促其遵从医疗方案，达到治疗措施的最佳效果。

2. 糖尿病患者遵医行为的影响因素

2.1 患者角色的影响。当病人生病时，就进入了“患者角色”，同时也形成了与“角色”相符合的行为活动。这些行为活动包括对疾病严重程度的认识，对医生和治疗的期望以及遵从医嘱的动机等，患者的遵医行为与这些角色行为密切相关[3]。

2.1 患者角色的影响。当病人生病时，就进入了“患者角色”，同时也形成了与“角色”相符合的行为活动。这些行为活动包括对疾病严重程度的认识，对医生和治疗的期望以及遵从医嘱的动机等，患者的遵医行为与这些角色行为密切相关[3]。

2.3 医疗意向不明确。患者只有理解医嘱，才能配合医嘱的执行。如医护人员对患者未交待坚持服药的必要性，当药物产生副作用时，使患者对药物产生惧怕而自行停药，导致患者不遵医行为[5]。

2.4 意志力薄弱。由于糖尿病患者病程长，治疗复杂，需终生进行饮食控制和药物治疗，往往容易产生不遵医行为。在对100例糖尿病患者进行调查时发现：有6%的患者情绪消极，不坚持胰岛素注射治疗，导致血糖波动大，病情控制不稳定，出现了较严重的并发症。其次，5%的患者不能戒除烟酒习惯。部分患者表现在外出、节假日时在用药和饮食控制方面不够严格[3]。

2.5 治疗的态度和信念不坚定。良好的遵医行为与患者的健康概念、知识程度密切相关[6]。以患者感受为核心的健康信念模式认为，患者主观感受患某病的危害高时，患者遵从医嘱行为的可能性就越大[7]。相反，病情较轻不需服药的患者医嘱执行较差，他们往往以自我感觉良好作为判断病情的标准。调查显示，有51%的糖尿病患者不能按要求进行饮食控制，69%的患者不能定期检测血糖，也较少到医院进行复查[3]。

2.6 经济困难。由于糖尿病病程长、并发症多、药价昂贵、反复住院，耗费了大量的医疗费用，给家庭带来了经济负担，使患者的遵医行为受到很大影响。有资料显示，只有32%的患者有公费报销，其余是自费或半自费，经济拮据导致患者治疗不完整[8]。

2.7 家庭支持力度不够。家庭社会功能可以从多方面影响糖尿病患者的遵医行为。家庭可以提供良好的情感支持，在饮食、运动、用药等方面给予患者协助与督促。26.1%的患者由于家庭对患者的支持力度不够而导致不遵医行为，中老年患者可能因家属工作忙，在没有家属的监督下，不能有效地控制饮食；男性患者在饮食控制上配偶能够给予极大的帮助，但只有少数女性患者能够得到这种照顾，这也是女性患者不遵医行为较高的原因之一[9]。

2.8 治疗方案过于复杂。有研究表明，用药种类越多，治疗方法越复杂，疗程越长，服药依从性就越低[10]。糖尿病患者需长期联合用药治疗，有的患者每日多次注射胰岛素，用药时间严格，药物副作用发生率高，这些都会影响患者的遵医行为。

2.9 医患关系的影响[10]。有资料表明，患者对医生的第一印象及满意程度与患者遵医行为呈正相关。有30%～60%的患者，对他们从医生那里得到的信息和劝告不满意，而出现了不遵医行为。否则，患者就会把医生当作朋友，会经常请同一医生诊治，遵医率就会相应提高。

3. 预防措施

3.1 帮助患者尽快地进入到“患者角色”中去[11]。心理学家认为，当一个人扮演患者角色时，他可以免除平常所扮演社会角色的责任。如果患者对昔日的工作认同感愈强，得到的满足感愈多，价值感就愈高，就越不容易放弃，在放弃的过程中也就越辛苦。对于这类患者，护士对其家属及前来探视的同事应有明确交待，即在患者面前少谈或不谈公事，使患者能够安心养病；同时，帮助患者认清健康与工作的辨证关系，使他们能够明白，把握好健康是更重要的。

3.2 建立全面的健康教育体系。Christine等提出现代综合治疗糖尿病的措施：饮食控制、运动疗法、药物治疗、糖尿病教育和血糖监测5个方面。并强调健康教育本身也是一种治疗手段。为设法让患者掌握更多的糖尿病知识，应采取有效的健康教育方式[12]，有调查显示，43.2%的患者健康知识来源于医护人员，说明医护人员对患者的健康教育的重要性[13]。因此，护理人员在接诊和临床护理工作中，要应用整体护理理论制定出切实可行的糖尿病患者健康教育计划，针对不同人群采用不同的健康教育方式及不同层次的宣教内容。

3.3 加强与患者的信息沟通。医护人员对待患者要有耐心，要向患者交代清楚整个治疗的过程，定期地对患者进行家访，对长期用药的患者可用电话或明信片的形式提醒按时用药，以促进病人的遵医行为[14]。

3.4 激发患者的主观能动性。将糖尿病患者聚集到一起，相互交流疾病治疗中的体会和经验教训[11]，这样做会给那些情绪消极的患者以很大的触动，以帮助他们达到配合治疗的目的。

3.5 考虑患者的经济状况，完善医疗保障制度。根据患者的病情和经济状况给患者选用有效的、经济的治疗方案，减少不必要的药品和检查费用[9]。

3.6 家庭和社会的支持。患者经过一段时间的住院强化治疗，最终要回到家庭和社会中去，这就离不开家庭和社会的支持。因此，在对患者进行健康教育的同时，对患者家属也应该进行相关的教育。通过家属给予患者帮助，使患者达到勇敢面对疾病并与疾病做斗争、克服不良情绪、提高生活质量、延缓并发症发生的目的[16]。

3.7 提高医护服务质量，建立良好的医护患关系。患者对医护人员的印象和信任程度是影响患者遵医行为的重要因素。因此，提高医护人员本身的业务素质，加强医学行为学的教育，提高行为方面的修养对促进患者的遵医行为至关重要[2]。建立新型的医护患模式，让病人参与制定治疗方案，共同决定治疗措施，对于调动病人的积极性、促进其遵医行为大有好处。国外研究表明，医护人员越尊重、体谅、理解患者，患者就越信任医护人员，有利于提高患者的依从性[16]。