建设项目大气环境影响评价自查表
大气导则相关表格
数据年份
气象要素
X
Y
1.22模拟气象数据信息
模拟点坐标/m
相对距离/m
数据年份
模拟气象要素
模拟方式
X
Y
1.23本项目贡献质量浓度预测结果表
污染物
预测点
平均时段
最大贡献值
出现时间
占标率
达标情况
环境空气保护目标名称
区域最大落地浓度
表1.24叠加后环境质量浓度预测结果表
污染物
预测点
平均时段
贡献值/（μg/m3）
占标率/%
现状浓度/（μg/m3）
叠加后浓度/（μg/m3）
占标率/%
达标情况
环境空气保护目标名称
区域最大落地浓度
1.25年平均质量浓度增量预测结果表
污染物
年均浓度增量最大值/（μg/m3）
占标率/%
1.26区域规划环境影响预测结果表
污染物
预测点
平均时段
最大贡献值/（μg/m3）
占标率/%
现状浓度/（μg/m3）
NOx：（）t/a
颗粒物：（）t/a
VOCs：（）t/a
注：“□”为勾选项，填“√”；“（）”为内容填写项
C本项目最大占标率＞100%□
正常排放年均浓度贡献值
一类区
C本项目最大占标率≤10%□
C本项目最大占标率＞10%□
二类区
C本项目最大占标率≤30%□
C本项目最大占标率＞30%□
非正常排放1h浓度贡献值
非正常持续时长（）h
C非正常最大占标率≤100%□
C非正常最大占标率＞100%□
保证率日均浓度和年平均浓度叠加值
名称
体源中心坐标/m
环境自查自纠表格
环境自查自纠表格
序号检查项目是否符合要求自纠措施完成时间
1 垃圾分类是每天指导员工进行垃圾分类即刻
2 节约用水是安装节水设备，员工培训节约用水知识 1周后
3 节约用电是更换节能灯，定期巡检电器设备 1个月后
4 减少碳排放是鼓励员工骑行或乘坐公共交通上下班即刻
5 植树造林是参加当地植树活动，组织员工种植绿植物下个季度
6 减少废气排放是定期检查车辆尾气排放情况，优化交通计划下个月
7 净化空气是定期检查空气净化设备，加强室内通风换气下个季度
8 禁止乱倒垃圾是安装监控设备，加强巡查力度即刻
9 减少废水排放是安装废水处理设备，定期维护保养下个月
10 提高员工环保意识是定期开展环保知识培训，举办环保活动下个季度
11 拒绝使用一次性物品是替换可重复利用物品，自带餐具或购买环保袋下个月
12 检查通风设备运转情况是定期清洁维护通风设备，修复故障及时下个季度
13 检查绿化植物生长情况是定期浇水施肥，修剪绿植，保持园区绿化整洁下个季度
14 检查环保设施使用情况是定期保养设施，更新老化设备，确保环保设施良好运行下个季度
15 检查环保宣传效果是定期评估环保宣传效果，制定更有效的宣传方案下个季度
16 检查员工环保奖惩情况是设立环保奖励制度，对环保违规行为进行惩罚下个季度
17 环保设施建设情况是根据环保需求建设新的环保设施，提升环保水平下个季度
18 环境保护计划执行情况是每月汇总环境保护计划执行情况，及时调整改进下个季度
以上为环境自查自纠表格，经查证符合要求，自知
共同努力，维护好我们的环境。
3-环境影响评价文件质量管理自检表(表CERT-OD-02)
项目负责人（签字）
部门经理/分公司负责人（签字）
环境影响评价文件质量管理自检表
项目名称：托里县三联碎石有限责任公司碎石生产技改项目
项目自查内容：
一、报告上署名人员为参与本项目环评工作的全部人员。
二、报告中涉及的下列重要事项的内容均是符合要求的：
项目选址（选线）符合有关规划（包括生态环境功能区划）的要求；
项目规模与工艺符合国家产业技术政策的要求；
如实地反映了拟建项目和周围环境状况；
评价内容和方法符合现行的环评技术导则和规范的要求；
如实地反映了预测的环境影响程度和范围；
如实地反映了项目环境保护目标的情况，无遗漏；
项目符合地方环境保护的相关要求；
对报告进行了内部交叉校核，包括：报告语句描述是否合适、前后文是否一致、采用的评价依据是否有效、文字是否正确，字体、段落、图表格式
建设项目大气环境影响评价自查表
自查项目
评价等级与范围
评价等级
一级
二级
三级
评价范围
边长=50km
边长=5~50km
边长=5km
评价因子
SO2+NOX排放量
≥2000t/a
500~2000t/a
＜500t/a
评价因子
基本污染物（）
其他污染物（）
包括二次PM2.5
不包括二次PM2.5
评价标准
评价标准
国家标准
地方标准
附录D
其他标准
监测因子（）
有组织废气监测
无组织废气监测
无监测
环境质量监测
监测因子（）
监测点位数（）
无监测
评价结论
环境影响
可以接受不可以接受
大气环境防护距离
距（）厂界最远（）m
污染源年排放量
SO2：（）
VOCs：（）t/a
注：“”填“√”；“（）”为内容填写项
现状评价
环境功能区
一类区
二类区
三类区
评价基准年
（）年
环境空气质量现状调查数据来源
长期例行监测数据
主管部门发布的数据
现状补充监测
现状评价
达标区
不达标区
污染源调查
调查内容
本项目正常排放源
本项目非正常排放源
现有污染源
拟替代的污染源
其他在建、拟建项目污染源
区域污染源
大气环境影响预测与评价
预测模型
AERMOD
C本项目最大占标率＞10%
二类区
C本项目最大占标率≤30%
C本项目最大占标率＞30%
非正常排放1h浓度贡献值
非正常持续时长（）h
《环境影响评价技术导则 大气环境》(HJ 2.2-2018)大气大气环境影响评价自查表
与评价 年均浓度 贡献值
预测因子（ / ）
C 本项目最大占标率≤100%□
一类区
C 本项目最大占标率≤10%□
二类区
C 本项目最大占标率≤30%□
包括二次 PM2.5□ 不包括二次 PM2.5□ C 本项目最大占标率>100%□ C 本项目最大占标率>10%□
VOCs:( 0 )t/a
附件 4
工作内容
建设项目大气环境影响评价自查表
自查项目
评价等级 评价等级 与范围 评价范围
一级□ 边长=50km□
二级□ 边长=5~50km□
三级 边长=5km
SO2+NOx 评价因子 排放量
评价因子
评价标准 评价标准 评价功能 评价区基准
现状评价 环境年空气 质 现量 状现 评状 价 调查数据 来源
C 本项目最大占标率>30%□
非正常 1h ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ度贡献
值
非正常持续时长 （ ）h
C 非正常占标率≤100%□
C 非正常占标率>100%□
保证率日
平 区均 域浓 环度 境
和 质年 量平 的均 整
环境监测 计划
浓 体污度 变染叠 化源加 情 监值 况测
环境质量
环监 境测 影响
C 叠加达标□ k≤-20%□
监测因子：（颗粒物）
监测因子：（ ） 可以接受
C 叠加不达标□
k>-20%□
有组织废气监测 无组织废气监测□
无监测□
监测点位数（ ）
无监测
不可以接受 □
评价结论 大气环境 防 污护 染距 源离 年
建设项目环境影响评价报告表
建设项目环境影响评价报告表（公示稿）项目名称：年产20万立方米水洗、机制砂项目建设单位（盖章）：广西钦源建筑材料有限公司编制单位：江西景瑞祥环保科技有限公司编制日期：二〇一九年一月《建设项目环境影响报告表》编制说明《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编写。
1.项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30字（两个英文字段作一个汉字）。
2.建设地点——指项目所地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。
3.行业类别——按国标填写。
4.总投资——指项目投资总额。
5.主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距场界距离等。
6.结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。
同时提出减少环境影响的其它建议。
7.预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。
8.审批意见——由负责批该项目的环境保护行政主管部门批复。
项目所在地项目所在地项目东面项目南面项目西面项目北面目录一、建设项目基本情况 (1)二、建设项目所在地自然环境社会环境简况 (6)三、环境质量状况 (11)四、评价适用标准 (15)五、建设工程分析 (17)六、项目主要污染物产生及预计排放情况 (28)七、环境影响分析 (29)八、污染防治措施及预期治理效果 (48)九、结论与建议 (49)附图：附图1项目地理位置图附图2项目周边环境敏感点分布图附图3项目总平面布置图附图4项目红线范围图附图5项目土地利用现状布局图附图6项目在南宁市水环境功能区划图中的位置附图7项目在横县各乡镇集中式饮用水水源保护区分布图中的位置附图8项目在横县农村集中式饮用水水源保护区分布图中的位置附图9项目在广西陆域生态保护红线专题图中的位置附图10项目区域声环境质量现状监测点位置图附件：附件1项目委托书附件2项目备案批复附件3横县国土资源局关于项目用地情况的说明附件4横县那阳镇三合村民委员会关于项目住所（营业场所）使用证明附件5项目土地租赁合同附件6建设单位营业执照复印件附表：附表1建设项目环境影响评价基本信息表附表2污染物年排放量核算表附表3建设项目大气环境影响评价自查表一、建设项目基本情况项目名称年产20万立方米水洗、机制砂项目建设单位广西钦源建筑材料有限公司法人代表-联系人-通讯地址横县那阳镇三合村委新安村第三生产队绕岭联系电话-邮政编码530300建设地址横县那阳镇三合村委新安村第三生产队绕岭（经度：109.338824，纬度：22.658304）立项审批部门横县发展和改革局批准文号2019-450127-30-03-000443建设性质新建■改扩建□技改□行业类别及代码其他建筑材料制造C3039占地面积（㎡）25402.649绿化面积（㎡）4000总投资（万元）900其中：环保投资（万元）36环保投资占总投资比例4%预投产日期2019年4月30日1、项目由来随着我国建筑业规模的不断扩大和发展，对天然砂的需求出现了供不应求的局面。
大气--风险自查表
P2□
P3□
P4
环境敏感程度
大气
E1□
E2
E3
地表水
E1□
E2□
E3
地下水
E1□
E2□
E3□
环境风险潜势
Ⅳ+ □
Ⅳ□
Ⅲ
Ⅱ□
I
评价等级
一级□
二级□
三级□
简单分析
风险识别
物质危险性
有毒有害
易燃易爆
环境风险
类型
泄漏
火灾、爆炸引发伴生/次生污染物排放
影响途径
大气
地表水
地下水
事故情形分析
源强设定方法
计算法□
107.720701
纬度
32.973626
主要危险物质及分布
（原料储存区、生产区）
环境影响途径及危害后果
（大气、地表水、地下水等）
①储存区发生泄漏时，容器内会有大量液体向外环境溢出或散发出，其可能产生的污染为有机废气的大量泄漏，会对周围大气环境产生明显不利影响。建设单位应采取临时疏散等措施，避免泄漏时临近距离范围内的职工长时间接触挥发气体，而对健康产生影响。项丁基胶、双组分硅酮中空胶储存量较小，发生泄漏后影响范围较小，容易控制，只要建设单位加强安全生产管理，发生事故的可能性较小，对大气环境影响较小。
经验估算法□
其他估算法□
风险预测与评价
大气
预测模型
SLAB□
AFTOX□
其他□
预测结果
大气毒性终点浓度-1最大影响范围m
大气毒性终点浓度-2最大影响范围m
地表水
最近环境敏感目标，到达时间h
地下水
下游厂区边界到达时间d
最近环境敏感目标（），到达时间d
附表1建设项目大气环境影响评价自查表
SO2:(17.03)t/a
Hale Waihona Puke NOx：（65.68）t/a颗粒物：(17。1462）t/a
VOCs：（）t/a
注：“□”为勾选项，填“√”；“（）”为内容填写项
有组织废气监测R
无组织废气监测R
无监测□
环境质量监测
监测因子:(TSP、HF、Hg、Cd、Pb、As、HCl、非甲烷总烃、CO、NOx、氰化物、二噁英、镍及其化合物、苯并芘、硫酸雾、H2S、NH3、酚)
监测点位数（2个）
无监测□
评价结论
环境影响
可以接受R不可以接受□
大气环境防护距离
距（）厂界最远（）m
□
EDMS/AEDT
□
CALPUFF
□
网格模型
□
其他
£
预测范围
边长≥ 50kmR
边长5~50km □
边长= 5 km£
预测因子
预测因子（TSP、HF、Hg、Cd、Pb、As、HCl、非甲烷总烃、CO、NOx、氰化物、二噁英、镍及其化合物、苯并芘、硫酸雾、H2S、NH3、酚）
包括二次PM2.5□
不包括二次PM2。5R
正常排放短期浓度
贡献值
C本项目最大占标率≤100％R
C本项目最大占标率＞100% □
正常排放年均浓度
贡献值
一类区
C本项目最大占标率≤10%□
C本项目最大标率＞10％□
二类区
C本项目最大占标率≤30%R
C本项目最大标率＞30% □
非正常排放1h浓度
贡献值
非正常持续时长
（1）h
C非正常占标率≤100％R
（2018）年
环境空气质量
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评价标准
评价标准
国家标准
地方标准Leabharlann 附录D其他标准现状评价
环境功能区
一类区
二类区
一类区和二类区
评价基准年
（2017）年
环境空气质量现状调查数据来源
长期例行监测数据
主管部门发布的数据
现状补充监测
现状评价
达标区
不达标区
污染源
调查
调查
内容
本项目正常排放源
本项目非正常排放源
现有污染源
拟替代的污染源
其他在建、拟建项目污染源
区域污染源
大气环境影响预测与评价
预测
模型
AERMOD
ADMS
AUSTAL2000
EDMS/AEDT
CALPUFF
网络模型
其他
预测范围
边长≥50km
边长5~50km
边长=5km
预测因子
预测因子（PM10、VOCs）
包括二次PM2.5
不包括二次PM2.5
正常排放短期浓度贡献值
C本项目最大占标率≤100%
NOx( )t/a
颗粒物( )t/a
VOCs( )t/a
建设项目大气环境影响评价自查表
工作内容
自查项目
评价等级与范围
评价等级
一级
二级
三级
评价范围
边长=50km
边长5~50km
边长=5km
评价因子
SO2+NOx排放量
≥2000t/a
500~2000t/a
﹤500t/a
评价因子
基本污染物（SO2、PM10）
其他污染物（NOX、VOCs、氯化氢）
包括二次PM2.5
C本项目最大占标率＞100%
正常排放年均浓度贡献值
一类区
C本项目最大占标率≤10%
C本项目最大占标率＞10%
二类区
C本项目最大占标率≤30%
C本项目最大占标率＞30%
非正常排放1h浓度贡献值
非正常持续时长（）h
C本项目最大占标率≤100%
C本项目最大占标率＞100%
保证率日平均浓度和年平均浓度叠加值
C叠加达标
C叠加不达标
区域环境质量的整体变化情况
k≤-20%
k＞-20%
环境监测计划
污染源监测
监测因子（PM10、VOCs）
有组织废气监测
无组织废气监测
无监测
环境质量监测
监测因子（）
监测点位数( )
无监测
评价结论
环境影响
可以接受不可以接受
大气环境防护距离
距离（）厂界最远（）m
污染源年排放量
SO2( )t/a