护理文书书写存在问题
护理文书存在问题及整改措施大全
护理文书存在问题及整改措施大全引言：护理文书是护理工作中必不可少的重要工具，用于记录护理过程和护理结果，对提供连续、科学、全面的护理有着重要作用。
然而，在实际工作中，我们发现存在着一些问题，如文书不规范、内容不准确等。
本文将从护理文书的写作规范、内容准确性和完整性进行分析，提出相应的整改措施，以提高护理文书的质量。
一、护理文书的写作规范1.问题：字迹潦草，难以辨认。
原因：有些护士在忙碌的工作中匆匆写下护理记录，导致字迹潦草。
整改措施：（1）提醒护士们要保持匀称美观的字迹，避免潦草写字；（2）鼓励使用字迹清晰的打字机或电脑输入法，提高文书的清晰度。
2.问题：缺乏规范的书写格式。
原因：护理人员对护理记录的书写格式不了解或不注意，导致格式混乱。
整改措施：（1）制定文书书写规范，明确要求书写时间、护理人员签名等信息的位置和格式；（2）开展规范书写培训，提高护理人员的书写水平。
3.问题：缺乏统一的缩略词和标准词汇。
原因：护理人员缺乏对统一缩略词和标准词汇的认识，导致文书的表达不一致。
整改措施：（1）制定统一的缩略词和标准词汇表，并在医院内部进行宣传和培训；（2）利用电子化系统进行缩略词和标准词汇的自动提示，提高文书的一致性。
二、护理文书的内容准确性1.问题：护理记录不及时、不准确。
原因：护理人员工作繁忙，无暇及时记录护理过程，导致记录不准确。
整改措施：（1）加强护理人员的时间管理培训，提高其时间利用效率；（2）设置专门的护理记录时间，确保记录的及时性与准确性。
2.问题：护理评估不全面，遗漏重要信息。
原因：护理人员对护理评估流程不熟悉，遗漏相关信息。
整改措施：（1）提供详尽的护理评估表和规范，明确评估的内容和方法，避免遗漏；（2）加强护理评估培训，提高护理人员的评估能力。
3.问题：护理记录内容重复，缺乏重点。
原因：护理人员没有对护理重点进行明确的标注，导致记录重复无效。
整改措施：（1）制定规范的护理记录模板，明确重点护理内容和对应标注；（2）加强护理教育，培养护理人员对护理重点的敏感性，避免无效重复记录。
护理文件书写中存在问题及整改措施
护理文件书写中存在问题及整改措施护理文件是记录患者病情、护理过程和治疗效果的重要文件，对于患者病情的追踪和治疗具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文件书写存在一些问题，影响了护理文件的质量。
本文将对护理文件书写中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文件书写中存在的问题1.记录不及时：部分护理人员对护理文件的记录时间不够重视，导致病情变化和护理过程的记录不及时，甚至出现漏记、错记现象。
2.内容不完整：护理文件应详细记录患者的病情、治疗过程、护理措施和效果，但部分护理人员在书写时过于简单，缺乏具体描述，影响了对患者病情的分析和判断。
3.专业术语使用不当：护理文件书写中应规范使用专业术语，但部分护理人员对专业术语掌握不熟练，导致书写过程中出现用词不当、拼写错误等问题。
4.签名不规范：护理文件需签名确认，但部分护理人员签名不规范，甚至出现代签名现象，影响了护理文件的真实性和可追溯性。
5.护理计划不具体：护理文件中应包含护理计划，但部分护理人员在制定护理计划时过于笼统，缺乏针对性和可操作性。
6.缺乏连续性：护理文件应体现患者病情的连续性，但部分护理人员在书写时忽视了病情的前后对比，导致护理文件缺乏连续性。
7.护理评估不准确：护理文件中应包含护理评估，但部分护理人员对患者病情的评估不够准确，影响了护理措施的制定和实施。
二、整改措施1.加强培训：提高护理人员对护理文件书写重要性的认识，加强护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力。
2.制定标准化模板：制定护理文件书写模板，规范护理文件的格式和内容，提高护理文件的可读性和美观性。
3.建立健全管理制度：建立健全护理文件管理制度，明确护理文件书写的规范要求和审核流程，加强对护理文件的质量监控。
4.加强病情观察：加强护理人员对患者病情的观察，及时记录病情变化和护理过程，确保护理文件的真实性和完整性。
5.规范使用专业术语：加强对护理人员专业术语的培训，提高护理人员对专业术语的掌握程度，减少用词不当和拼写错误。
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的法律效力。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了医疗质量和患者安全。
本文将对护理文书书写中存在的问题进行梳理，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在护理文书书写过程中，不能及时记录患者的病情变化和护理措施，导致信息滞后，影响病情判断和治疗。
2. 信息不完整：护理文书书写中，部分护士对患者的基本信息、病情描述、护理措施等记录不完整，使得医生在查看护理文书时，无法全面了解患者情况。
3. 专业术语使用不当：部分护士在护理文书书写中，专业术语使用不规范，容易导致医生和护士之间的沟通障碍。
4. 缺乏细节描述：护理文书书写中，部分护士对患者的症状、体征、治疗过程等缺乏详细描述，使得医生在查看护理文书时，难以把握患者的真实状况。
5. 法律意识淡薄：部分护士对护理文书书写的法律效力认识不足，导致护理文书书写不严谨，可能引发医疗纠纷。
6. 整改措施落实不到位：对于已发现的问题，部分医院和护士在整改措施的落实上存在力度不够，使得问题得不到有效解决。
二、整改措施1. 加强培训：医院应定期组织护理文书书写培训，提高护士对护理文书书写重要性的认识，提升护理文书书写能力。
2. 制定标准：制定统一的护理文书书写标准，规范护士的书写行为，提高护理文书质量。
3. 强化监督：建立护理文书书写质控体系，加强对护理文书书写的监督和检查，确保护理文书书写的及时性和完整性。
4. 提高法律意识：加强对护士的法律教育，提高其对护理文书书写法律效力的认识，避免因书写不规范而引发的医疗纠纷。
5. 完善激励机制：设立护理文书书写优秀奖项，激励护士积极参与护理文书书写的整改和提升。
6. 加强沟通与反馈：鼓励护士与医生之间的沟通，及时反馈护理文书书写中存在的问题，共同提高医疗质量。
护理文书存在问题及整改措施大全
护理文书存在问题及整改措施大全护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的作用。
然而，在实际工作中，护理文书存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：护理文书中的病情描述、治疗措施、药物使用等信息有时候不完整或不准确，可能导致医生对患者病情的判断出现偏差。
2. 文书书写不规范：护理文书书写不规范，如字体潦草、涂改痕迹严重、页面不整洁等，会影响到文书的可读性和可信度。
3. 文书记录不及时：护理文书记录不及时，可能导致医生无法及时了解患者的病情变化，从而影响治疗效果。
4. 缺乏患者主观感受的记录：护理文书主要记录患者的生理指标和治疗情况，而往往忽略了患者的主观感受和需求，不利于全面了解患者的情况。
5. 文书签名不规范：护理文书签名不规范，可能导致责任追溯困难，甚至出现医疗纠纷。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训：对护理人员进行护理文书书写的培训，提高他们的书写能力和规范意识，确保文书内容的完整性和准确性。
2. 建立严格的文书审核制度：建立严格的文书审核制度，对护理文书进行定期检查和评估，发现问题及时整改，确保文书质量。
3. 提高护理文书书写的重视程度：护理人员应充分认识到护理文书的重要性，认真对待文书书写工作，确保文书记录的及时性和规范性。
4. 增加护理文书内容：在护理文书书写中，除了记录患者的生理指标和治疗情况，还应增加患者的主观感受、需求和健康教育等内容，以全面反映患者的情况。
5. 规范护理文书签名：护理文书签名应规范，使用正式签名，确保责任追溯的准确性。
6. 引入信息化管理系统：利用现代信息技术，建立护理文书信息化管理系统，提高文书书写的效率和准确性。
三、总结护理文书是护理工作的重要组成部分，其质量和效果直接影响到患者的治疗和康复。
针对护理文书存在的问题，采取相应的整改措施，有助于提高护理文书质量，从而提升整体护理水平。
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗质量和安全的保障具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，需要我们认真分析和整改。
本文将对进行探讨。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整护理文书应当详细记录患者的病情、治疗措施、护理过程以及患者的反应等信息。
然而，在实际工作中，有些护理文书内容不全，缺乏关键信息，如患者的基本情况、用药情况、护理措施等，导致文书无法真实反映患者的实际状况。
2. 文书格式不规范护理文书格式应当规范统一，便于查阅和分析。
但是，有些护理文书格式混乱，字迹潦草，难以辨认。
有的文书甚至出现错别字、语法错误等，影响了文书的质量和的可读性。
3. 记录时间不准确护理文书记录时间应当准确，以便于了解患者病情的变化和治疗效果。
然而，在实际工作中，有些护理文书的时间记录不准确，有时甚至出现时间倒置、漏记等现象，给患者的治疗和护理带来潜在风险。
4. 缺乏护理评估和计划护理文书应当充分体现护理评估和计划，以便于指导护理工作的开展。
但是，有些护理文书缺乏护理评估和计划，对患者的护理需求和潜在问题未进行充分分析和预判，导致护理工作难以深入开展。
5. 缺乏护理评价和反馈护理文书应当记录护理评价和反馈，以了解护理措施的效果和不足。
然而，在实际工作中，有些护理文书缺乏护理评价和反馈，使得护理工作的优缺点难以被发现和改进。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训针对护理文书书写存在的问题，医院应当加强对护理人员的文书书写培训，提高护理人员的文书书写能力和规范意识。
培训内容应包括文书书写的基本要求、格式规范、时间记录等，以确保护理文书质量。
2. 制定和完善护理文书书写规范医院应制定和完善护理文书书写规范，明确护理文书书写的标准和要求，加强对护理文书书写的指导。
同时，医院应定期对护理文书进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文一、问题原因分析目前，护理文书存在一些问题，主要原因如下：1. 缺乏规范性护理文书缺乏统一的规范和标准，导致不同护士书写风格差异大，表达不准确、信息不清晰，给病患和其他卫生人员的工作带来困扰。
2. 信息重复和冗余有些护理文书中，同样的信息在不同的文书中重复出现，导致工作效率低下，浪费宝贵的工作时间。
3. 不注意时间的连贯性有些护理文书没有按照发生的时间顺序进行记录，导致工作人员在查阅和整理资料时困难重重。
4. 病患信息不完整有些护理文书中，对于病患个人信息的收集和整理不完善，导致个别重要信息缺失，影响对患者的全面了解和精准护理。
5. 护理措施描述不准确有些护理文书中，对于护理措施的描述不准确，容易引发误解和错误的判断，给病患带来不必要的困扰和危害。
二、整改措施为了解决以上问题，我们可以采取以下整改措施：1. 制定统一的规范和标准建立、完善护理文书的规范和标准，明确文书的格式、内容要求和书写要求，使文书规范统一，减少误解和歧义。
2. 强化培训和教育加强对护理文书书写规范的培训和教育，提高护士的书写能力和水平。
培养护士的责任心、细心和耐心，使他们能够准确、全面地记录和描述护理措施和病患情况。
3. 设立检查机制建立护理文书的检查机制，由专门的人员对文书进行审核和核对，及时发现和纠正错误，提高文书的质量和准确性。
4. 强调时间的连贯性要求护理人员按照时间顺序书写护理文书，严禁跳跃式、断章取义地记录病患信息和护理措施。
加强护理人员的时间观念培养，提高其对时间顺序的敏感性。
5. 加强病患信息收集和整理加强对病患个人信息的收集和整理，确保信息的全面性和准确性，避免个别重要信息的缺失，为病患提供精准的护理服务。
6. 提高护理措施描述准确性加强对护理措施描述准确性的培训，使护理人员能够准确、清晰地描述护理过程和护理效果，避免不必要的误解和判断错误。
三、结语护理文书的书写对于提供高质量的护理服务非常重要。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文随着医疗行业的不断发展，护理工作在其中的地位日益突出，护理文书作为护理工作的重要记录，其书写质量直接影响到医疗质量和安全。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在的问题日益显现，影响了医疗质量和安全。
本文将对护理文书书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 护理记录不全面、不准确护理记录是护理文书的重要组成部分，其目的是为医生提供患者的病情变化、护理措施及效果等信息，以便医生进行诊断和治疗。
然而，在实际工作中，护理记录常常存在缺失、不准确等问题，如病情变化记录不及时、护理措施记录不详细等，导致医生无法全面了解患者的病情，影响医疗质量和安全。
2. 护理文书格式不规范护理文书格式是护理文书书写的基本要求，规范的格式有利于信息的整理和查阅。
然而，在实际工作中，护理文书格式存在不规范现象，如字体大小不一、行间距不当、页边距不统一等，给信息的查阅带来不便，影响医疗质量和安全。
3. 护理文书签名不规范护理文书签名是护理文书的重要标识，签名的规范性直接关系到护理文书的法律效力。
然而，在实际工作中，护理文书签名存在不规范现象，如签名笔迹不清晰、签名时间不准确等，可能导致护理文书无效，影响医疗质量和安全。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐护理文书书写质量受到护理人员素质的影响。
部分护理人员专业素养不高，对护理文书书写的重要性认识不足，导致护理文书书写质量不高。
2. 工作压力大，工作态度不端正护理工作压力大，工作内容繁琐，部分护理人员在面对大量工作时，可能出现工作态度不端正，对护理文书书写不够重视，导致护理文书书写存在问题。
3. 管理制度不健全管理制度不健全是护理文书书写存在问题的另一个重要原因。
部分医院对护理文书书写的管理不够严格，缺乏有效的质量控制和监督机制，导致护理文书书写质量难以保证。
三、整改措施1. 加强护理人员培训医院应加强对护理人员的培训，提高其专业素养，使其充分认识到护理文书书写的重要性，从而提高护理文书书写质量。
护理文书书写存在问题
护理文书书写存在问题在临床护理工作中，护理文书是记录患者病情、护理过程和治疗效果的重要文件，是确保患者安全、提高护理质量的重要手段。
然而，当前护理文书书写中仍存在诸多问题，不仅影响了护理文书的质量，也影响了临床护理工作的顺利进行。
本文将从护理文书书写存在的问题、原因及改进措施等方面进行探讨。
一、护理文书书写存在的问题1. 记录不真实、不完整部分护理文书记录与实际病情、护理过程不符，存在虚假记录现象。
如：病情描述不准确，护理措施未执行或未记录，治疗效果评价不客观等。
2. 专业术语使用不当护理文书书写中，部分专业术语使用不规范，甚至出现错别字、繁体字等。
如：将“血压”误写为“血压”，“心率”误写为“心跳”等。
3. 字迹潦草、涂改严重部分护理文书字迹潦草，难以辨认，甚至出现大量涂改痕迹。
这不仅影响了护理文书的整洁度，也影响了护理文书的真实性。
4. 缺乏连续性、动态性护理文书书写中，部分记录缺乏连续性和动态性，不能准确反映患者的病情变化和护理过程。
如：每日病情描述雷同，护理措施无针对性，治疗效果评价缺乏动态观察等。
5. 缺乏法律意识部分护理人员对护理文书的法律意义认识不足，导致护理文书书写不规范，甚至出现违法行为。
如：未按要求签署姓名、日期，随意篡改患者资料等。
6. 文书管理不规范部分医疗机构护理文书管理不规范，导致护理文书丢失、损坏、泄露等。
如：未设立专门的文书存放区域，未严格执行文书查阅、借阅制度等。
二、的原因1. 护理人员素质参差不齐部分护理人员业务素质不高，对护理文书的重要性认识不足，导致护理文书书写不规范。
2. 工作压力大、人力资源不足临床护理工作压力大，人力资源不足，导致护理人员精力分散，忽视了护理文书的书写。
3. 培训制度不健全部分医疗机构护理培训制度不健全，对新入职护士的护理文书书写培训不足，导致护理文书书写不规范。
4. 管理制度不完善部分医疗机构管理制度不完善，对护理文书书写的监管力度不够，导致护理文书书写质量难以保证。
护理文书存在问题及整改措施_护理文书整改措施
护理文书存在问题及整改措施_护理文书整改措施护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它记录了患者的病情变化、护理措施的实施及效果评价等方面的重要信息。
护理文书质量的高低直接影响到医疗质量和患者安全，因此，提高护理文书书写质量至关重要。
近年来，我国护理文书书写中存在一些问题，本文将对这些问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、未连线；（2）药物过敏无记录；（3）体重填写不全；（4）体温不升标记不规范，有划箭头，也有写不升。
2. 医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行；（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字；（3）医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与二级护理混用。
3. 护理记录单存在的问题（1）记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价；（2）记录重点不突出，未能有效反映专科特点。
二、原因分析1. 护理人员对护理文书书写重要性认识不足，对护理文书书写规范掌握不熟练；2. 工作繁忙，护理人员数量不足，导致护理文书书写质量受到影响；3. 护理文书书写标准不统一，缺乏规范化管理；4. 护理人员培训不足，对新的护理理念和技能掌握不够；5. 医院管理层对护理文书书写质量重视程度不够，缺乏有效的监管机制。
三、整改措施1. 提高护理人员对护理文书书写重要性的认识，加强护理文书书写规范培训，使每位护理人员都能熟练掌握护理文书书写规范；2. 合理配置护理人员，确保工作繁忙时也能保证护理文书书写质量；3. 制定统一的护理文书书写标准，加强规范化管理，提高护理文书质量；4. 加强护理人员培训，提高对新护理理念和技能的掌握程度；5. 医院管理层要加强对护理文书书写质量的重视，建立健全的监管机制，确保护理文书书写质量。
6. 定期对护理文书进行质量检查，对存在的问题进行反馈，并提出整改要求；7. 鼓励护理人员积极参与护理文书书写质量改进活动，提高护理文书书写水平；8. 加强护理文书书写的继续教育，提高护理人员护理文书书写能力；9. 建立护理文书书写质量奖惩机制，激发护理人员提高护理文书书写质量的积极性。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文随着医疗护理水平的不断提高，护理文书在临床护理工作中扮演着越来越重要的角色。
护理文书不仅是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的记录，还是医疗纠纷判定和临床教学的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 护理级别错误：护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别。
遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。
2. 护理记录缺乏动态连续性：护理记录应准确反映患者病情的动态变化，然而在实际操作中，部分护理记录缺乏连续性，对患者病情的变化描述不够详细，甚至出现时间、日期错乱等问题，导致医生无法准确了解患者病情，影响医疗决策。
3. 抢救车药品登记不规范：抢救车药品是急救过程中不可或缺的物资，其登记应做到详细、准确、规范。
但实际工作中，部分护士对抢救车药品的登记不够重视，出现药品名称、剂量、规格等信息不完整或不准确的情况，可能导致急救过程中出现错误，危及患者生命安全。
4. 护理文书书写不规范：部分护理人员在书写护理文书时，存在字迹潦草、涂改严重、内容简略等问题，影响护理文书的可读性和真实性。
此外，部分护理人员对护理文书书写的重要性认识不足，认为只要完成护理工作即可，忽视了护理文书的作用。
二、原因分析1. 护理人员对护理文书书写的重要性认识不足：部分护理人员对护理文书书写的重要性认识不足，认为护理文书只是的形式工作，对患者的实际护理作用不大，因此不够重视。
2. 工作量大，人力资源不足：部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理。
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护理文书书写存在问题、原因分析
及整改措施
【关键词】护理文书书写存在问题原因分析整改措施护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。
1 护理文书书写的基本原则
（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。
（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。
（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。
（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。
（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
2 护理文书书写的意义［1，2］
2.1 评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。
从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。
2.2 调查研究完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。
2.3 教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。
2.4 考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。
2.5 法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。
在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。
3 目前护理文书书写存在的问题
3.1 体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。
（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。
（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。
（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。
（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。
3.2 医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。
有以下两种情况：缺药或拒绝执行
未签字；执行后漏签名。
（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。
（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。
（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。
（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。
如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。
3.3 护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。
有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。
（2）词语使用不规范。
语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如“言语不能”、“丁卡”、“硝甘”、“神清”、“梦多” 等。
（3）记录不客观。
记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。
（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。
一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。
如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。
夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。
（5）记录不准确、缺乏真实性。
护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。
（6）记录频次不规范。
未
按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。
（7）护理记录泛化，无专科特点。
护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。
如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。
（8）没有转换语。
在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。
（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。
医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。
比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。
出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。
（10）缺少必要的记录内容。
对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
4 护理文书书写存在问题的原因分析
4.1 医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。
个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
4.2 习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完
液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。
4.3 病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。
4.4 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
4.5 责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
4.6 部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
5 护理文书书写存在问题的改进方法与措施
5.1 转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。
因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
5.2 医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。
尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。
5.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力
5.4 加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
5.5 加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。
严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。
5.6 做你所写，写你所做
【参考文献】
1 李明珍.护士条例贯彻实施与护士常见疾病护理、应急预案程序及护理工作质量管理评价考核实用手册.北京：中国医科大学出版社，2008，2.
2 李和平.病历书写规范.太原：山西科学技术出版社，2003，232-233。