药理学讲稿之第十一章全身性麻醉药

第十一章全身性麻醉药
全身麻醉药：产生中枢神经系统抑制的药物，呈现意识、感觉与反射消失，骨骼肌放松等表现——外科手术前麻醉。

第一节吸入麻醉
麻醉药经呼吸道吸入而产生麻醉者，称为吸入麻醉。

常用的吸入麻醉药是挥发性液体或气体，有乙醚、氟烷、恩氟烷、氧化亚氮。

一、作用机制：
吸入——经肺泡动脉入血——脑组织——溶入细胞膜的脂质层——脂质分子排列紊乱——膜蛋白质及钠、钾通道发生构象变化——神经细胞除极抑制——神经冲动传导抑制——全身麻醉。

二、麻醉分期：乙醚麻醉分期最明显，临床常以它为基础
临床上常依据呼吸、眼部、循环变化与肌肉松弛程度等体征来辨认麻醉的深度：
第I期：镇痛期——从开始麻醉到病人神志消失。

大脑皮层开始抑制，痛觉逐渐减退、呼吸与脉搏稍增快，其他反射依然存在，一般不于此期施行手术。

第II期：兴奋期：从病人神志消失，经过一兴奋过程，直至兴奋现象缓解，并出理深而有节律的呼吸为止。

其间万以呼吸的
紊乱与血压、脉率的显著波动为其特征，此期，大脑皮层逐渐被抑制下位中枢呈兴奋状态，忌行任何手术。

第III期：手术麻醉期，可由浅入深分为四级
第一级：呼吸收紊乱变为规则，频率略快，潮气量增，眼睑反射消失，眼球活动减少，大脑皮层完全抑制，间脑受抑制肌肉不松，可施行一般手术；
第二级：眼球从转动娈为中央固定，瞳孔不大，呼吸频率较第一级为慢，胸、腹式呼吸均存在，潮气量无明显改变，接近麻醉前水平，呼吸道分泌物显著减少，大脑皮层、间脑、滑车、动眼神经完全抑制，肌肉松弛，可以进行腹部手术；
第三级：除以上抑制更深外，脊髓由下至上受到抑制，桥脑开始抑制，外展神经与三叉神经受到抑制，肋间肌呈渐进性麻痹，胸式呼吸减弱，腹式呼吸加强，吸气明显短于呼气，瞳孔开始散大，血压可能下降，肌肉极度松弛，仅在手术必要时短时间使用；
第四级：脊髓、桥脑与延髓受互抑制，呼吸逐渐不能代偿而麻痹，出现抽泣式呼吸，血压下降——减浅麻醉+人工呼吸。

第IV期：延髓麻醉期：呼吸停止，血压不能测到，瞳孔极度散大，如不及时抢救可导致心跳停止。

原则：全身麻醉的第I期，其镇痛不足以满足一般手术的要求。

麻醉诱导时，尽量缩短第II期，妥善掌握第III期，绝对避免第IV期，第III期中，第一、二级是外科手术常用的浅麻醉与实深麻醉，第三级是偶用的深麻醉。

三、体内过程：作用的深浅快慢与以下几个因素有关：
1、肺泡中气体的浓度：最小肺泡浓度——在一个大气压下，能使50%的病人痛觉消失的肺泡气体中麻醉药的浓度（MAC）——麻醉药的强度——MAC越小，药物作用越强；
2、肺通气量、吸入气中药物浓度、肺血流量：大——作用快、强；
3、血/气分布系数：血中药物浓度与吸入气中药物浓度达到平衡时的比值——大——达平衡慢——诱导期长；
4、脑/血分布系数：脑中药物浓度与血中药物浓度达平衡时的比值——大——易进入脑组织——作用强；
5、排泄：经肺经原形排出——肺通气量大、脑/血、血/气系数低——易排出；
四、常用的药物：
（一）麻醉乙醚：
1、无色易挥发有强烈剌激性气体，性质不稳定，易燃易爆；
2、麻醉浓度的乙醉对呼吸与血压无影响；
3、毒性小；
4、肌肉体验弛作用强——箭毒样作用；
5、诱导期与苏醒期长，易发生意外——现已少用；
（二）氟烷：
1、无色透明液体，不燃不爆，化学性质不稳定；
2、麻醉效能强，MAC为0.77%，血/气分布系数低——诱导期短，苏醒快；
3、肌松作用与镇痛作用不满意；
4、有明显扩张血管作用，能直接抑制心肌与阻滞交感神经节——血压下降与心动过缓——+麻黄碱升压，阿托品增加心率，忌用AD——心肌对CA敏感性高——心律失常；
5、收缩子宫——出血增加——禁用于难产与剖腹产病人；
6、反复应用可致肝炎或肝坏死；
（三）恩氟烷：与异氟烷是同分异构体
1、是目前较为常用的吸入麻醉药；
2、麻醉诱导平稳、迅速与舒适，苏醒快；
3、肌松作用良好，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性；
4、反复使用无明显的副作用；
（四）氧化亚氮：笑气
1、无色味甜无剌激性液态气体，性质稳定，不燃不爆；
2、镇痛作用强，患者感觉舒适愉快；
3、麻醉效能低，血/气分布系数低——诱导期短，苏醒快——主要用于诱导麻醉或与其他全麻药配伍应用；
4、对心肌有抑制作用，但对呼吸、肝、肾功能无影响；
第二节静脉麻醉药
从静脉给药以麻醉——常用的有硫喷妥、普鲁卡因、γ-羟基丁酸钠、氯胺酮等；
一、硫喷妥钠：
1、脂溶性高，易通过BBB——脑组织——麻醉迅速，无兴奋期；
2、脑组织迅速重新分布至全身脂肪组织——维持时间短；
3、镇痛效应差，肌肉松弛不完全；
4、对呼吸中枢有选择性抑制作用——呼吸暂停——呼吸道阻塞与呼吸困难者、新生儿、婴幼儿禁用；
5、抑制交感神经与兴奋副交感神经——喉头、气管与支气管痉挛——支气管哮喘禁用；
6、临床上用于诱导麻醉、基础麻醉与脓肿的切开引流、骨折、脱臼的闭合复位等短时手术。

二、氯胺酮：
1、作用：阻断痛觉冲动向丘脑与新皮层的传导，同时兴奋大脑边缘系统；
2、引起意识模糊、短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应的同时，意识未完全消失；
3、兴奋交感神经——血压上升，心率快、肌张力增加；
4、对体表镇痛作用强而对内脏镇痛作用差；
5、对呼吸抑制作用短暂；
6、临床上常用于烧伤换药、各种浅表手术。

第三节复合麻醉
复合麻醉：同时或先后应用两种或两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中或术后镇痛及满意的外科手术条件。

包括：解除精神紧张、基础麻醉、诱导麻醉、真能、降压、降温、肌松等。

一、麻醉前给药：病人进入手术室前应用的药物
1、安定镇静药：安定、利眠宁、安宁——镇静、催眠、抗焦虑——手术前夜服；
安定——记忆缺失——次晨服；
2、镇痛药：吗啡、杜冷丁、芬太尼——加强麻醉效果，减少麻醉药用量；
3、抗胆碱药：阿托品或东莨菪碱——阻断胆碱受体——松弛平滑肌，腺体分泌减少——呼吸道畅通；
二、基础麻醉：进入手术室前给予大剂量催眠药——巴比妥类
——深睡状态——减少麻醉药用量；
三、诱导麻醉：硫喷妥或氧化亚氮——诱导期短，迅速进入外科麻醉期——用其他药物维持麻醉；
四、低温麻醉：氯丙嗪+人工降低——体温下降——降低代谢——耗氧量下降；
五、合用肌松药：琥珀胆碱或筒箭毒碱——骨骼肌松弛；
六、控制性降压：钙拮抗剂或硝普钠——血压下降——出血减少；
七、神经安定镇痛术：氟哌利多：芬太尼=50：1 iv——意识朦胧、自主动作消失，痛觉消失——外科小手术。

课后练习题
(一)单项选择题
1. 进入外科麻醉期的主要标志是( )
A.意识消失
B.肌肉开始松弛
C.血压明显下降，各种反射消失
D.病人由兴奋转为安静，呼吸血压平稳
2. 吸入性麻醉药麻醉的深浅快慢首先决定于( )
A.血药浓度
B.肺泡气中的药物浓度
C.脑组织的药物浓度
D.手术部位的药物浓度
3. 较为常用的吸入性麻醉药为( )
A.硫喷妥钠
B.氧化亚氮
C.异氟烷
D.麻醉乙醚
4. 下列全麻药物中，肌松作用最强的是( )
A.乙醚
B.氟烷
C.氧化亚氮
D.硫喷妥钠
5. 最小肺泡浓度值最低的药物是( )
A.乙醚
B.氟烷
C.异氟烷
D.氧化亚氮
6. 吸入性全麻药中，以气体状态存在的是( )
A.乙醚
B.氟烷
C.异氟烷
D.氧化亚氮
7. 用氟烷吸入麻醉时应禁用( )
A.阿托品
B.地西泮
C.肾上腺素
D.苯巴比妥
8. 下列哪个药物会导致肝损害( )
A.乙醚
B.氟烷
C.氧化亚氮
D.恩氟烷
9. 下列全麻药中，易引起弥散性缺氧的是( )
A.乙醚
B.氟烷
C.恩氟烷
D.氧化亚氮
10. 静脉注射硫喷妥钠使病人直接进入外科麻醉期，称为( )
A.麻醉前给药
B.诱导麻醉
C.基础麻醉
D.神经安定镇痛术
11. 氯胺酮引起的麻醉，与一般全麻药不同，属于( )
A.基础麻醉
B.分离麻醉
C.诱导麻醉
D.低温麻醉
12. 乙醚吸入麻醉前注射阿托品的目的是( )
A.解除胃平滑肌的痉挛
B.消除病人紧张情绪
C.减少呼吸道腺体分泌
D.增加肌松作用。