新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南
新型隐球菌脑膜炎的诊治及护理
01.
新型隐球菌脑膜炎的诊治
02.
03.
目录
新型隐球菌脑膜炎的护理
新型隐球菌脑膜炎的预防
诊断方法
01
询问病史：了解患者症状、体征、接触史等
02
体格检查：观察患者精神状态、皮肤黏膜、神经系统等
03
实验室检查：血常规、脑脊液检查、隐球菌抗原检测等
04
影像学检查：头颅CT、MRI等
05
诊断标准：符合临床表现、实验室检查和影像学检查等特征
心理支持：提供心理支持，帮助患者适应生活变化
病情观察
01
观察患者意识状态、生命体征、瞳孔变化
02
观察患者头痛、呕吐、颈项强直等症状
03
观察患者皮肤黏膜、呼吸、循环等系统变化
04
观察患者心理状态，及时进行心理疏导和安慰
05
观察患者药物反应，及时调整用药方案
药物护理
药物选择：根据病情和患者个体差异选择合适的药物
保持良好的作息规律，保证充足的睡眠和休息
饮食清淡，避免辛辣、油腻、刺激性食物
保持良好的心态，避免焦虑和紧张情绪
定期进行健康检查，及时发现并治疗疾病
3
2
1
4
5
6
预防措施
提高自身免疫力，保持良好的生活习惯
4
定期进行健康检查，及时发现并治疗感染性疾病
5
保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，避免接触感染源
1
避免与新型隐球菌感染者密切接触
保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，避免接触感染源
2
避免食用被新型隐球菌污染的食物
3
高危人群
免疫力低下人群
01
患有基础疾病人群
02
隐球菌性脑膜炎新版
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临床表现
本病起病常隐袭, 迟缓进展, 多数病人 起病前有上呼吸道感染或肺部感染史。 早期可有不规则低热, 阵发性头痛, 以后 呈连续性头痛, 头痛逐步加重, 伴有恶心、 呕吐, 普通体温在38℃左右, 亦有达40℃ 以上, 多数病人脑膜刺激征阳性。
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发病机制
新生隐球菌可在土壤、鸟粪、尤其是 鸽粪中大量存在, 也可存在于人体体 表、口腔及粪便中, 可侵犯人和动物 引发隐球菌病。
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隐球菌在体外无荚膜, 而进入组织内隐球菌很 快就被荚膜包裹, 呈圆形或卵圆形, 直径为4～ 20μm 。带荚膜隐球菌有致病力, 侵入体内隐
体征；脑脊液细胞数升高、糖和氯化物
低, 抗酸染色和培养找到结核菌能够确诊,
但阳性率很低。有时, 两种病从临床上症
状体征、脑脊液常规检验极难判别。
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判别诊疗 ----与结脑判别
病名
新型隐球菌脑膜炎
结核性脑膜炎
起病
亚急性、慢性
多呈亚急性
发烧
不规则 38℃左右 较早出现午后热
死亡, 部分病人重复缓解和加重, 预后不
良, 只有极少病人能自愈。
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辅助检验
1. 脑脊液检验 脑脊液压力: 200-400mmH2O CSF WBC 以淋巴细胞为主。
蛋白轻至中度增高，糖显著降低，甚 至为零，氯化物轻度降低。
57-80%CSF涂片墨汁染色可见带有夹 膜圆形隐球菌。
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隐球菌病的药物治疗
隐球菌病的药物治疗
一、隐球菌脑膜炎(非AIDS患者)：
首选抗真菌药：两性霉素B静脉注射，一次0.5～0.8mg/kg,一日1次，加氟胞嘧啶口服，一次25～37.5mg/kg，每6小时一次，至患者退热及病原菌阴性(约6周)，后改用氟康唑口服，一次200mg，一日1次。
对轻症可用口服氟康唑一次400mg，一日1次，连续8～10周。
说明：脑积水可用导管行脑室腹膜腔分流或脑室心房分流术
二、肺隐球菌病或隐球菌性血流感染(非AIDS，非脑膜炎)：
首选抗真菌药：病情较严重者：两性霉素B静脉注射，一日0.5～0.8mg/kg，至病情好转后改用氟康唑口服，一次400mg，一日1次，连续8～10周。
病情较轻者可用氟康唑，静脉注射或口服，一日400mg，连续8周至6个月。
备选抗菌药：伊曲康唑，口服一次200～400mg，一日1次，连续6～12个月。
或两性霉素B静脉注射，一日0.3mg/kg，加氟胞嘧啶口服，一次37.5mg/kg，一日3次，连续6周。
说明：单用氟康唑治疗脑膜炎和非脑膜型隐球菌病90%有效。
氟康唑治疗和两性霉素B的效果相同。
对治疗失败的病例，用干扰素加脂质体两性霉素B。
1。
隐球菌性脑炎的治疗及护理
✓ 建立良好的护患关系：与患者保 持良好的沟通，了解患者的心理 需求，给予关心和支持
✓ 提供心理支持：鼓励患者积极 面对疾病，增强战胜疾病的信 心
✓ 减轻心理压力：帮助患者减轻 心理压力，避免焦虑、抑郁等 负面情绪
12 34
✓ 提供心理辅导：对于心理问题较 为严重的患者，可以提供专业的 心理辅导服务，帮助患者调整心 态，积极面对治疗和康复过程
04
康复评估：定期评估康复效果，调整康复计划
护理措施
生活护理
01
保持良好的生活习惯，如 按时作息、饮食规律等
03
保持个人卫生，勤洗手、 洗澡、刷牙等
05
定期进行健康检查，及时 发现并治疗隐球菌感染
02
保持室内空气流通，避免 长时间待在密闭空间
04
避免接触宠物、鸟类等可 能携带隐球菌的动物
心理护理
隐球菌性脑炎的治疗及护理
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目录
01. 隐球菌性脑炎概述 02. 治疗方法 03. 护理措施
隐球菌性脑炎概述
病因
隐球菌感染： 隐球菌是一 种真菌，可
引起脑炎
免疫功能低 下：患者免 疫功能低下， 易感染隐球
菌
环境因素： 潮湿、阴暗 的环境有利 于隐球菌生
长
接触史：与 隐球菌感染 者或携带者 接触，可能
Hale Waihona Puke 饮食护理饮食原则：清淡、易消化、营 养丰富
食物选择：蔬菜、水果、瘦肉、 蛋类、豆类等
避免刺激性食物：辛辣、油腻、 生冷等
饮食规律：定时定量，避免暴 饮暴食
水分补充：保证充足的水分摄 入，预防脱水
营养补充：适当补充维生素、 矿物质等营养素，增强免疫力
谢谢
05
诊断标准：结合临床症状、影像 学检查、实验室检查和病原学检 查结果进行综合诊断
艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床路径及诊疗规范(2019版)
艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床路径（2019年版）艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为新型隐球菌脑膜炎（ICD-10: B45.102＋）、第二诊断为艾滋病的患者。
（二）诊断依据。
根据《中国艾滋病诊疗指南》（中华医学会感染病学分会，2018年）,《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2007年)等。
1.临床表现：发热并具有中枢神经系统的症状或体征（剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性或精神异常、癫痫、偏瘫等）。
2.脑脊液检查显示生化或细胞数异常，压力明显增高。
3.脑脊液墨汁染色见到新型隐球菌或隐球菌抗原检测阳性。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国艾滋病诊疗指南》（中华医学会感染病学分会，2018年）,《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2007年)。
1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。
2.积极降低颅内压治疗。
3.抗真菌治疗。
4.严密监测，预防脑疝的发生。
（四）临床路径标准住院日为42-56天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断为新型隐球菌脑膜炎（ICD-10: B45.102＋）、第二诊断为艾滋病2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血沉、腰穿测脑脊液压力；（3）脑脊液生化、常规、墨汁染色、抗酸染色、革兰氏染色。
（4）胸片、心电图。
2.根据患者具体情况选择的检查项目：脑脊液细菌、真菌培养；血培养、隐球菌抗原、头颅CT、头颅MRI。
（七）选择用药。
1.降颅压药物：甘露醇、甘油果糖、速尿、50%葡萄糖注射液等。
2.抗真菌药物：根据《中国艾滋病诊疗指南》（中华医学会感染病学分会，2018年）推荐。
治疗期间注意监测药物不良反应。
隐球菌脑膜炎的治疗方法有哪些？
隐球菌脑膜炎的治疗方法有哪些？(一)抗真菌治疗1.两性霉素B：两性霉素B对新生隐球菌的抑菌浓度为0.01～1.56μg/mL，是治疗隐脑的首选药物之一。
隐球菌脑膜炎的治愈率为56.6%～81%，但治愈停药后有1/3病例可能复发，需要进行维持治疗。
(1)两性霉素B的应用方法：静脉滴注从小剂量开始，首次1～5mg，以后每天增加5mg(儿童1～2mg)，直至每天0.5～0.75mg/kg体重。
疗程根据脑脊液转阴时间及全身情况确定，一般应用2～3个月，脑脊液转阴后尚需以氟康唑或伊曲康唑等维持治疗3～4个月。
(2)毒副作用：常见寒战、发热、肝、肾、心肌、造血系统损害、低血钾、房性阵发性心动过速，亦有发生心室纤颤死亡的报道。
应用两性霉素B静脉滴注时应注意以下几点：①输液速度宜慢，控制在20～30dr/min;②输液瓶以黑布包裹，以防光线照射破坏两性霉素B;③两性霉素B先用注射用水稀释为5mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500mL稀释，不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀;④药液中可同时加入地塞米松2～5mg或氢化可的松50mg输注。
⑤输液前肌注异丙嗪25mg。
⑥如使用期间出现严重反应，可暂时停药并对症处理。
两性霉素B鞘内注射可使脑脊液中直接达到较高的抑菌浓度，对重症病例尤为适用。
应用时一般以0.1～1mg与地塞米松1～2mg及适量脑脊液混匀后缓慢注入，每周1～3次。
鞘内注射两性霉素B可能出现化学性脑膜炎、头痛加剧、腿痛、大小便困难、蛛网膜黏连、休克等较严重的不良反应。
2.两性霉素B脂质体(liposomeencapsulatedamphotericinB)：它是一种双层脂质体内含有两性霉素B的新型剂制，两性霉素B脂质体降低与机体胆固醇的结合而增强对麦角醇的结合，从而降低两性霉素B的毒副作用，据统计，两性霉素B脂质体的毒性约为两性霉素B 的1/70。
毒性降低主要原因是：两性霉素B掺入脂质体后其凝聚状态发生改变，成为完全单一的单体所致。
新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南
新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南【概述】新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌(cryptococcus neofornaans)感染所致，是中枢神经系统最常见的真菌感染。
本病发病率虽很低，但病情重，病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎颇为相似，常易误诊。
隐球菌是条件致病菌，接触鸽子排泄物是发生新型隐球菌病的主要原因，但只有当宿主免疫力低下时才会致病，该病常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、结节病、结核病、糖尿病、肾病及红斑狼疮等。
【临床表现】本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占10％，进展缓慢。
30～60岁多见，男性较多，鸽子饲养者的患病率较一般人群高数倍，免疫功能低下或缺陷患者多见，5％～10％的AIDS患者可发生隐球菌性脑膜炎。
几乎所有的患者均有肺部感染，但由于症状短暂、轻微，临床易被忽略。
本病典型表现为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，常见脑膜刺激征如颈强直及Kernig征，可见意识障碍、痫性发作及精神障碍等。
发热仅见于半数病例，头痛可为持续性或进行性加重，大多数患者可出现颅内压增高、视乳头水肿和小脑受累症状、体征。
由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，蛛网膜粘连常引起多数颅神经受损，如听神经、面神经及动眼神经等，可因脑室系统梗阻出现脑积水。
少数患者以精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆减退及意识模糊为主，偶可因大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起偏瘫、失语和共济失调等局灶性神经体征，少见症状如视力模糊、眼球后疼痛、复视和畏光等。
约15％的患者无脑膜炎症状、体征。
新型隐球菌感染也可引起遍及全脑的隐球菌结节，可大至肉眼见到，小至显微镜下方可查见，炎性反应较轻。
隐球菌结节聚积于视神经可引起视神经萎缩，较大的隐球菌结节可出现颅内占位病变症状，隐球菌结节偶见于脑室内、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。
本病通常呈进行性加重，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。
新型隐球菌脑膜炎
新型隐球菌脑膜炎
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• 3.神经影象学检验：CT.MRI.检验可见脑水
肿，脑积水和脑实质内隐球菌性脓肿，可 表现为多发小低密度病灶。
• 4.胸片检验：肺中.下野为主浸润性病变，
可形成结节.隐球菌球.空洞或胸腔积液。
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• 六、诊疗
• 有中枢神经系统感染症状，起病亚急性或慢
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病例五：陈××，女，28岁，农民。头痛、发烧5 月余入院，后期出现行走不稳、视物含糊。外院
诊疗“结脑、ⅲ型肺结核”，予抗痨治疗一度好
转，后加重，转龙潭医院经脑脊液检验发觉隐球
菌，转入我院时查体：Ｔ３７℃，神清，复视，
颈抵抗，克氏征阳性。胸片示左中上肺浸润病灶。 腰穿脑脊液压力高，细胞数和蛋白稍高，糖和氯 化物降低，墨汁染色涂片找隐球菌阳性。诊疗 “隐脑、隐球菌肺炎”。经两性霉素B+氟康唑治 疗118天治愈出院。
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• 4、囊肿型
本型可有头痛、头晕、耳鸣、听力下降 及偏瘫等表现。CT或MRI可显示颅内占位性 病变部位，开颅术可见蛛网膜增厚及蛛网 膜腔单个或多个囊肿。
•
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• 五、试验室检验
• 1.脑脊液检验：70%以上脑脊液压力显著
增高（平均为350mmH2O 以上），90% 细胞数轻至中度增高(20~500，单核为主) 蛋白含量显著增高，蛋白、细胞数不成百 分比；糖、氯化物早期正常，中晚期降低， 糖下降更显著。脑脊液涂片墨汁染色发觉 隐球菌可确诊。或真菌培养阳性 。
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• 1、脑膜炎型
本型最常见，初为轻度间歇性头痛，继 之持久性头痛，逐步加重伴恶心、呕吐。 可有发烧。神经症状有谵妄、昏睡或昏迷 等。体征有颈强直、视乳头水肿，视物含 糊、复视、视力减退或失明。还可有动眼 神经、外展神经、面神经及听神经损害。
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新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南
【概述】
新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌(cryptococcus neofornaans)感染所致，是中枢神经系统最常见的真菌感染。
本病发病率虽很低，但病情重，病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎颇为相似，常易误诊。
隐球菌是条件致病菌，接触鸽子排泄物是发生新型隐球菌病的主要原因，但只有当宿主免疫力低下时才会致病，该病常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、结节病、结核病、糖尿病、肾病及红斑狼疮等。
【临床表现】
本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占10％，进展缓慢。
30～60岁多见，男性较多，鸽子饲养者的患病率较一般人群高数倍，免疫功能低下或缺陷患者多见，5％～10％的AIDS患者可发生隐球菌性脑膜炎。
几乎所有的患者均有肺部感染，但由于症状短暂、轻微，临床易被忽略。
本病典型表现为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，常见脑膜刺激征如颈强直及Kernig征，可见意识障碍、痫性发作及精神障碍等。
发热仅见于半数病例，头痛可为持续性或进行性加重，大多数患者可出现颅内压增高、视乳头水肿和小脑
受累症状、体征。
由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，蛛网膜粘连常引起多数颅神经受损，如听神经、面神经及动眼神经等，可因脑室系统梗阻出现脑积水。
少数患者以精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆减退及意识模糊为主，偶可因大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起偏瘫、失语和共济失调等局灶性神经体征，少见症状如视力模糊、眼球后疼痛、复视和畏光等。
约15％的患者无脑膜炎症状、体征。
新型隐球菌感染也可引起遍及全脑的隐球菌结节，可大至肉眼见到，小至显微镜下方可查见，炎性反应较轻。
隐球菌结节聚积于视神经可引起视神经萎缩，较大的隐球菌结节可出现颅内占位病变症状，隐球菌结节偶见于脑室内、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。
本病通常呈进行性加重，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。
本病预后不良，无合并症的新型隐球菌性脑膜炎病死率为40％，未经抗真菌治疗的患者病死率高达87％，但极个别患者也可自愈。
【诊断要点】
(一)诊断
根据患者隐袭起病，慢性病程，具有真菌感染的条件，如鸽子饲养者、免疫缺陷患者等。
以间歇性头痛、呕吐及不规则低热等起病，出现脑膜刺激征、颅内压增高、精神障碍、意识障碍、痫性发作、颅神经损害和局灶性神经体征等；CSF
压力增高，淋巴细胞数增高，蛋白增高和糖含量降低等，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。
(二)辅助检查
1．脑脊液检查脑脊液压力增高(>200mrnH2O)，淋巴细胞增高(10×106～500×106／L)，蛋白增高和糖含量降低。
2．脑脊液隐球菌检查脑脊液中检出隐球菌是确诊的关键，脑脊液经离心沉淀’后沉渣涂片作印度墨汁染色，隐球菌检出率可达30％～50％。
Sabouraud琼脂培养基培养或动物接种发现隐球菌也具有确诊价值。
3．影像学检查头颅CT或MRI检查可发现脑膜炎和脑膜脑炎的各种原发和继发的影像学表现，较特征的是见到扩张的Virchow一Robin腔、凝胶状假性囊肿和脉络丛肉芽肿；以及非特异性表现如弥漫性脑水肿、弥漫性脑膜强化、脑实质低密度灶、交通性或梗阻性脑积水、脑实质或室管膜钙化等多种。
偶可见到脑实质内低密度病灶，有增强现象，是隐球菌性肉芽肿的表现。
25％～50 9／6的隐球菌性脑膜炎患者头颅CT可无任何变化。
【治疗方案及原则】
(一)抗真菌治疗
1．单独两性霉素B(amphotericin B，AmB)治疗两性霉素B目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染最有效的药物。
两性霉素无口服制剂，只能静脉给药。
也可经小脑延髓池、侧
脑室或椎管内给药、或经Onlmaya储液鼓作侧脑室或鞘内注射。
单独应用时多从小剂量开始，突然给予大剂量或有效剂量可使病情恶化，成人开始用药，一般每天静脉给0．3～0．75mg ／kg，逐渐增加至每日1．0～1．5mg／kg，按患者寒战、发热和恶心的反应大小决定增长的量和速度。
当支持剂量达到时，因其半衰期较长该药可改为隔日1次。
其间应按临床反应和有无毒副作用，特别是肾的毒性反应来调节剂量。
血清肌酐升高至221μmol／L(2．5mg／d1)时应减量或停药，直至肝功能改善。
治疗一疗程的用药总剂量远比每次用药的单剂量大小重要，前者是治疗成败的决定因素。
治疗中枢神经系统感染，成人用药总剂量至少2～3g。
两性霉素的毒副作用较多。
该药不良反应多且严重，最常见的是肾脏毒性、低血钾和血栓形成性静脉炎，此外还可引起高热、寒战、头痛、呕吐、血压下降、氮质血症等，偶可出现心律失常、惊厥、血尿素氮水平增高、白细胞或血小板减少等。
阿司匹林、抗组胺药物，输血和暂减低给药剂量，是控制副作用的有效手段。
2．合并用药两性霉素B[0．3mg／(kg?d)开始，逐渐增量，总剂量2～3g]与口服5－氟胞嘧啶[100mg?g／(kg?d)]合并使用是较理想的治疗方案。
比单纯使用一种药物的治疗有效率和改善率皆高，复发病例亦较少，减少不良反应。
疗效观
察要依赖CSF的改变，合并治疗2～4周，当CSF、转变为正常后，可改为氟康唑(fluconazole治疗，剂量为400～800mg ／d[10mg／(kg?d)，口服或静滴]，疗程为1～3个月。
若同时服用苯妥英钠，应检测肝功。
(二)手术治疗
脑和脊髓肉芽肿压迫脑室系统导致梗阻性脑积水和颅内压
增高，药物治疗常难奏效，可行骨片减压术，脑积水者可行侧脑室穿刺引流术或侧脑室分流减压术。
(三)对症及全身支持疗法
颅内压增高者可用脱水剂如20％甘露醇、甘油果糖和速尿等降颅压治疗，预防脑疝，保护视神经。
因病程长，病情重，机体慢性消耗很大，须注意患者的全身营养，防治肺部感染及泌尿系统感染等，应注意水、电解质平衡，进行全面护理。