工伤职工辅助器具配置更换申请表
工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
一、申请人基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 联系地址：
二、工伤认定情况
1. 工伤事故发生时间：
2. 工伤事故发生地点：
3. 工伤认定部门：
4. 工伤认定书编号：
三、辅助器具配置情况
1. 辅助器具名称：
2. 辅助器具型号：
3. 初次配置日期：
4. 配置机构：
5. 配置医师：
四、当前辅助器具状态
1. 使用年限：
2. 当前状态描述：
3. 是否需要维修或更换：
五、更换理由及证明
1. 更换理由：请详细说明辅助器具损坏、功能失效或其他需要更换的理由。
2. 相关证明材料：请提供相关照片、维修记录或其他证明材料。
六、医疗机构建议
1. 医疗机构名称：
2. 建议更换辅助器具的原因及必要性：
3. 建议更换的辅助器具型号及使用年限：
4. 其他注意事项和建议：
七、审核意见
1. 审核人姓名：
2. 审核日期：
3. 审核意见描述：请详细说明是否同意更换辅助器具，并给出理由。
4. 是否需要进一步调查或核实：
5. 其他注意事项和建议：
八、审批意见
1. 审批人姓名：
2. 审批日期：
3. 审批意见描述：请给出最终审批意见，同意或不同意更换辅助器具。
若同意，请给出具体指示；若不同意，请给出理由。
4. 其他注意事项和建议：
九、后续跟踪记录
1. 跟踪日期：
2. 跟踪情况描述：请记录后续的跟踪情况，如辅助器具的维修、更换等。
成都工伤职工辅助器具配置申请表
填报单位：（章）单位编码：
姓名
性 别
出生年月
身份证号码
个人编码
发生工伤（或职业病）时间
伤残等级
用工形式
在职或退休
辅助器具配置机构名称
拟申请（国内普及型）器具项目
预计费用
一、申请辅助器具项目：
二、使用该项辅助器具的理由及目的：
三、本次临床诊断或检查伤残部位结果
（建议辅助器具名称、型号、产地）：
建议医师（主治医师意见）（签名）
年 月 日
科主任或以上医师（签名）
年 月 日
指定医院或配置单位医务科（处）审核意见
（签名、盖公章）
年 月 日
单位劳动鉴定委员会（小组）或劳资（人事）部门意见
（签名、盖公章）
年 月 日医ຫໍສະໝຸດ 保险机构审批意见（公章）年 月 日
此表一式叁份，医疗保险机构、职工所在单位、辅助器具配置机构各一份。
苏州工伤职工配置辅助器具申请表
苏州市工伤职工配置辅助器具申请表
说明：1．本表由本人或用人单位填写，经用人单位盖章确认，并经审批后，方可配置辅助器具；
2．本表一式四份，工伤职工.劳动能力鉴定委员会.工伤保险经办机构.定点配置机构各一份；
3．本表辅助器具价格限额.使用年限/保修期由劳动能力鉴定委员会办公室人员填写；
4．填写本表时请提交本人身份证、《工伤认定决定书》，以及相关病史资料原件和复印件；
5．工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。
广州市工伤职工康复辅助器具申请表
单位参保电脑号：编号：
姓名
性别
出生年月
参保时间
相
片
社会保险电脑编号
身份证号
受伤时间
受伤部位
所在单位
联系人
联系电话
原使用辅助器具项目名称
现申请使用辅助器具项目名称
原受伤部位目前伤病情况
（由工伤职工填写）
联系电话：签名：年月日
单
位
意
见
公章
负责人：经办人：年月日
工伤协议治疗医院意见
（备注：安装假肢、配置轮椅、拐杖等康复辅助器具或康复辅助器具需维修、更换的，由工伤康复中心提出意见；安装义眼、镶牙的，由市协议治疗医院提出意见）（来自注明：理由、目的或功能变化情况）
公章
负责人：主治医师：年月日
工伤康复中心意见
（请注明：理由、目的或功能变化情况）
公章
负责人：主治医师：年月日
广州市劳动能力鉴定机构意见
公章
负责人：经办人：年月日
康用
复后
辅功
助能
器情
具况
使
公章
负责人：主治医师：年月日
本表一式三份，由市劳鉴中心、市工伤协议治疗医院或工伤康复中心、市社会保险经办机构各存一份。
工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
单位名称：
姓名
身份证号码
性别
年龄
工伤时间
伤残部位
联系电话
联系地址
配置辅助器具项目
使用年限
配置机构名称
上次配置时间
工伤职工
申请
本人签字：年月日
用人单位
意见
用人单位（章）ຫໍສະໝຸດ 经办人：年月日劳动能力鉴定委员会鉴定结果
攀劳鉴字（）号
经办人：年月日
经办机构
意见
经办机构（章）
经办人：年月日
备注
1.本表一式二份，医保经办机构、用人单位各一份；2.本表为支付辅助器具配置费用的必备要件，须事前填写报批；3.符合配置辅助器具条件的工伤职工，每次申请配置（更换）时均应单独填报此表；4.属于更换的，无需再次鉴定，只需提供劳动能力鉴定委员会的首次鉴定结论书复印件。
21、郑州市社会保险工伤待遇申报表(辅助器具配置更换)
单位或工伤职工 申请 申请人： 年 月 日 用人单位章
工伤协议辅助器 具机构意见 工伤协议辅助器具机构（章）
经办人： 年 月 日
社会保险经办机 构意见 经办人： 社会保险经办机构（章） 温馨提示：
1.工伤职工在初次申请安装辅助器具前，必须取得包含辅助器具配置的劳动能力鉴定结论； 2.工伤职工因使用年限到期需要更换辅助器具的，可直接到工伤协议辅助器具机构办理； 3.工伤职工因伤情变化需要更换辅助器具的，必须经市劳动能力鉴定委员会重新鉴定。
1-5-21
郑州市社会保险工伤待遇申报表 （辅助器具配置/更换）
单位名称 工伤职工姓名 性别 受伤部位 配置辅助器具 编号 配置辅助器具 名称 上次辅助器具 配置时间 单位经办人 辅助器具 使用年限 联系方式 工伤职工 身份证号 工伤发生时间 工伤认定书号 劳动能力鉴定 结论书号 单位编号 本 表 一 式 两 份 ① 社 保 经 办 机 构 留 存 ② 工 伤 协 议 辅 助 器 具 机 构 留 存
复核人： 年 月 日
工伤保险辅助器具配置(更换)备案表
单位名称：（章）
经办人：
电话：
姓名 伤残部位
社会保障号
工伤时间 伤残等级
□首次配置 配置项目：
配置类别
□更换配置
原配置项目： 原配置时间：
1、本表核定辅助器具应在经办机构协议机构配置；
经办机构 告知事项
2、工伤职工配置辅助器具超出最高限额部分的费用，工伤保险基金不予支付；
3、工伤职工配置辅助器具的费用包括安装、维修、训练等费用。
Hale Waihona Puke 配置项目最高限额（元）最低使用年限
经办机构 意见
经办人：
注：本表 一式二
年月日
审核人： 年月日
分管领导：
年月日 （章）
河南省工伤保险辅助器具异地配置(更换)核定表
备注
附件12-7
河南省工伤保险辅助器具异地配置（更换）核定表
单位名称:
姓名
性别
年龄
社会保障号
联系人
联系电话
联系地址
伤残部位
配置辅助器具确认书编号
首次配置时间
首次更换时间
上次更换时间
工伤建档时间
批准异地往返城市
出发城市：到达城市：
核准类型
配置□更换□
劳动能力鉴定委员会确认的辅助器具配置项目
序号
产品名称
产品编号
主要部件和材料要求
最高支付限额
最低使用年限1ຫໍສະໝຸດ 2根据《工伤保险4为：
年月日年月日
浦助器具配置管理办法》等有关规定，本人或家属自愿选择的异地.
辅助器具配置机构
用人单
位意见
（印章）
经办人：审核人：年月日
社会保险经办机构意见
同意按确权的辅助器具项目异地配正或更换，所需费用按矮《河南为工伤保险辅助器具纪H录》及相关现定扰行O
工伤职工辅助器具配置申请表
协议医疗机构意见
（单位盖章）
经办人：年月日
劳动ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ力
鉴定结论
（单位盖章）
经办人：年月日
工伤保险经办机构意见
区县经办机构意见
（盖章）
年月日
市经办机构意见
（盖章）
年月日
备注
填表说明：此表由申请人申请配置辅助器具时填写。
单位名称单位地址姓名性别年龄联系电话公民身份证号码工伤时间伤残部位及程度工伤类别及编号辅助器具名称型号使用年限生产厂家价格协议医疗机构意见单位盖章经办人
工伤职工辅助器具配置申请表
编号：
单位名称
单位地址
姓名
性别
年龄
联系电话
公民身份证号码
工伤时间
伤残部位及程度
工伤类别及编号
辅助器具名称、型号
使用年限
生产厂家
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申请表编号： 姓名 医保个人 编号 性别 工伤发生 时间 初次配置 配置项目 更换 上次配置 使用年限 年龄 身份 证号 伤残 部位 上次配 置时间 申请日期： 年 月 日
用人单位 意见 经办人： 经审核，同意转往 。 （公章） 年 月 日
配置所申请项目，ห้องสมุดไป่ตู้政策规定限额标准部分，工伤保险基金不予支付
经办人： 省医保局 审核意见
受理日期：
年
月
日
复核人：
办理日期：
年
月
日
审批人：
年
月
日 （公章）
温馨提示： 1、所需材料：申请表原件一式两份，工伤证原件和复印件、劳动能力鉴定表原件和复印件。 2、此表一式三份，医保经办机构留存一份，用人单位留存一份，辅助器具配置定点机构留存一份。 3.如难以判定是否需要配置辅助器具的，应再次进行劳动能力鉴定，并根据鉴定结论结果进行判定。