成人危重症患者营养支持指南(1)2.
成人危重症患者营养支持指南
研究结束（28天） 终点指标
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相同
成人危重症患者营养支持指南
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两组能量供给在前6天有显著差异
成人危重症患者营养支持指南
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研究结论
急性呼吸衰竭机械通气患者，给予早期 低量肠内营养患者，与早期全量肠内营 养患者相比，临床预后情况相同，但前 组患者胃肠道不耐受发生率较低
成人危重症患者营养支持指南
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H肠外营养支持最大获益适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提升有效 性策略是什么？
提议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略最大化获益并降低PN相 关风险。
成人危重症患者营养支持指南
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H肠外营养支持最大获益适应症
对于含有PN适应症患者（高风险或严 重营养不良），住ICU第一周应怎样调 整营养供给量？
成人危重症患者营养支持指南
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研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上急性呼吸衰竭 患者参加该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
目标热卡15.8%±11%/day
早期全量肠内营养组 102例
目标热卡74.8%±38.5%/day
前6天观察指标
腹泻发生率 胃储留发生率
怎样进行营养支持？
对于需要营养支持治疗危重症患者，相 对肠外营养我们提议使用肠内营养。
成人危重症患者营养支持指南
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B开启肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动证据？
B3--依据教授共识，我们提议对于大多 数MICU与SICU患者，尽管在开启EN时， 需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并 不要求有显著胃肠道蠕动体征。
国外成人危重症患者肠内营养支持实践指南解读
肠内营养支持的概念和意义
肠内营养支持是指通过口服或鼻饲等方式，为患者提供营养物质和能量的一种 治疗方法。肠内营养支持对于危重症患者具有重要意义，它可以改善患者的免 疫功能、减轻炎症反应、维持肠道黏膜屏障等。此外，肠内营养支持还可以降 低并发症的发生率、缩短住院时间、提高患者的生活质量。
国外相关研究
2、严格遵守无菌操作原则，防 止出现感染。
3、定期监测患者的营养状况，包括体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，以 便及时调整营养支持方案。
4、对于无法正常进食的患者，可考虑采用鼻饲管或胃造瘘管进行肠内营养支 持。
5、在静脉营养过程中，要注意保护患者的血管，避免发生静脉炎。
6、保持适当的运动和活动，以增加患者的能量消耗，有助于康复。
在国外，多项研究已经证实了肠内营养支持在危重症患者治疗中的积极作用。 例如，一项纳入1000例危重症患者的随机对照试验显示，肠内营养支持组患者 的ICU住院时间、并发症发生率均低于对照组。另外，还有研究发现，针对不 同病情的危重症患者，
肠内营养支持的策略和配方也有所不同，如针对急性呼吸窘迫综合征患者，应 采用高蛋白、高脂肪的肠内营养支持等。
国外成人危重症患者肠内营养支持实践 指南解读
目录
01 引言
03 国外相关研究
02
肠内营养支持的概念 和意义
04 实践指南
05 经验分享
07 参考内容
目录
06 结论和展望
引言
危重症患者往往会出现代谢紊乱和免疫功能下降，因此营养支持成为危重症治 疗的重要环节。肠内营养支持作为一种常用的治疗方法，在国外已经得到广泛 实践和研究。本次演示将重点解读国外成人危重症患者肠内营养支持实践指南， 以期为我国危重症营养支持提供借鉴和参考。
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南危重症患者在临床实践中普遍存在营养状态下降和营养不良的问题，严重影响了患者的治疗效果和生存率。
因此，危重症患者的营养支持具有重要的意义。
为此，中国医师协会营养学分会制定了2016成人危重症患者营养支持指南，以指导临床医生和营养师实施营养支持。
一、营养评估营养评估是临床营养支持的基础。
原则上所有危重症患者都需要进行营养评估。
营养评估应包括传统营养评估和实验室检查两个方面。
1.传统营养评估传统营养评估包括：身高、体重、BMI、中上臂围、腰围和臀围等生物测量学指标，以及食欲、进食量、恶心呕吐、腹泻等临床体征。
这些指标的综合评价能够反映患者的营养状况和营养不良的程度。
2.实验室检查实验室检查包括：血清白蛋白、预白蛋白、血红蛋白、总胆固醇、淋巴细胞计数等指标。
这些指标可以准确反映患者的营养状况和营养不良的程度。
二、营养目标危重症患者的营养目标是维持和促进组织功能、恢复肠道黏膜屏障、提高抵抗力和预防并发症等方面。
1.维持和促进组织功能对于手术、外伤和感染等危重症患者，应重视蛋白质的摄入量，维持和促进组织功能，减少肌肉分解和代谢废物的积累。
2.恢复肠道黏膜屏障由于危重症患者常伴有肠道损伤和肠道菌群失调等问题，因此，恢复肠道黏膜屏障对于危重症患者的生命安全具有重要的意义。
营养支持方面可以采用肠内营养和膳食纤维等手段来促进肠道黏膜屏障的恢复。
3.提高抵抗力危重症患者由于机体抵抗力降低，易发生感染等并发症，因此，提高机体的免疫力对于治疗危重症患者具有重要的意义。
营养支持方面可以采用富含维生素C、锌等微量元素的饮食以及富含ω-3型脂肪酸的肠内营养等手段来提高机体的免疫力。
4.预防并发症危重症患者常伴发各种并发症，如压疮、肺部感染、肾功能损害等。
正确的营养支持可以有效预防并发症的发生和发展。
三、营养支持方法危重症患者的营养支持方法主要包括口腔摄食、鼻饲、胃肠营养和静脉营养等多种方式。
不同的营养支持方式应根据患者的病情进行选择和调整。
2016SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南(2018-05)
以EN为核心 PN为补充
A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
AGI Ⅲ级 胃肠功能衰竭，经干预处理后不能恢复 AGI Ⅳ级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，急剧出现并立即
威胁到生命
AGI I级
建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养
AБайду номын сангаасI II级
AGI III级
AGI IV级
暂时不给予营养
B4a. We recommend that the level of infusion be diverted lower in the GI tract in those critically ill patients at high risk for aspiration (see section D4) or those who have shown intolerance to gastric EN. [Quality of Evidence: Moderate to High]
成人重症患者营养指南解读
型喂养（10-20kcal/h，每天不超过500kcal），在 24-48h耐受之后，在一周内增加至80%以上的目标 量。
D、耐受性监测与充分性评估
问题1：如何监测成年危重症患者EN耐受性 ？
推荐意见： 根据专家共识，建议每天监测EN耐受性（胃残余
A、营养评估
问题3：除能量提供外，是否需要单独监测蛋白 质摄入量？
推荐意见：
根据专家共识，建议连续评估蛋白质供给的充分性。
A、营养评估
问题4：评估成年重症病人能量需求的最佳方法
是什么？
推荐意见：
•在可实施且不存在影响测量精确性的可变因素时，建 议尽量使用间接测热法确定所需能量。（证据质量：非 常低，新增） •根据专家共识，如果无法测定间接热需，建议使用发 表的预测公式或者简单的基于体重的公式（2530kcal/kg/d）来估计热量需求。
问题4：蛋白质供给量对临床结局有何不同影 响？
推荐意见： 建议提供足够的蛋白质。蛋白质需求预计为1.2-
2.0/Kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋 白质的需求量可能更高。（证据质量：非常低）
蛋白需要量
推荐意见： 急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行
标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量 蛋白质（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（ 25-30kcl/kg/day）。 推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更 高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。
对于需要特殊营养治疗的重症患者，建议依据报道 的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。（证据 质量：低）
G、何时应用PN
问题1：低营养风险的成年危重患者，何时应 开始PN？
2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南是为了确保危重患者能够获得适当和有效的营养支持，以提高治疗效果和降低并发症的发生率。
以下是2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南的主要内容。
1.评估患者的营养风险：根据患者的病情和营养状况，评估患者是否存在营养风险。
常用的评估工具包括身体质量指数（BMI）、骨骼肌量、血清白蛋白等指标。
2.定制营养治疗方案：根据患者的营养风险和特殊需要，制定个性化的营养治疗方案。
包括选择适当的能量和营养素供给途径，如口服、肠内营养和静脉注射。
3. 评估能量需求：根据患者的年龄、性别、身高、体重等因素，确定患者的能量需求。
常用的计算公式包括哈里斯-本尼迪克公式和Schofield公式。
4. 评估蛋白质需求：根据患者的肌肉质量、肾功能和疾病状态，确定患者的蛋白质需求。
通常推荐每天摄入1.5-2.5g/kg体重的蛋白质。
5.营养治疗的实施：根据患者的病情和特殊需要，选择合适的营养途径和方式，如口服、肠内营养和静脉注射。
同时，还需监测患者的营养摄入量和营养指标，及时调整治疗方案。
6.监测和评估效果：定期监测患者的营养状况和相关指标，评估营养治疗的效果。
常用的指标包括体重、血清白蛋白、肌酐清除率等。
7.并发症的预防和处理：在营养治疗期间，需注意并发症的预防和处理，如营养不良、电解质紊乱、肠梗阻等。
8.营养支持团队的建立：建立由多学科专业人员组成的营养支持团队，包括营养师、医师、护士等，协作提供和评估营养支持疗法。
总之，2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南主要围绕评估患者的营养风险、定制营养治疗方案、评估能量和蛋白质需求、营养治疗的实施、监测和评估效果、并发症的预防和处理以及建立营养支持团队等方面进行指导。
这些指南的落实可以提高危重患者的营养状况，改善预后。
成年危重病患者营养支持治疗与评估指南
推荐意见开始肠道喂养1传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（E级）2对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级）3对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN 而非PN（B 级）4应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级）5血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）6对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）7ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）（见第4部分EN 耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等）如何进行EN1如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN （E 级）2如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C 级）3如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：»如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）»术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）»疗程≤5-7天的PN 不能改善预后，而且可能增加风险。
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南在医疗领域中，对于成人危重症患者的治疗，营养支持是一个至关重要的环节。
2016 年发布的成人危重症患者营养支持指南，为临床医护人员提供了重要的指导和参考。
首先，我们需要明确为什么成人危重症患者需要特别的营养支持。
危重症患者由于疾病的严重程度和身体的应激反应，往往处于高代谢状态。
这种高代谢会导致能量消耗增加、蛋白质分解加速以及各种营养素的需求发生变化。
如果不能及时给予恰当的营养支持，患者可能会出现营养不良，进而影响身体的恢复和免疫功能，增加并发症的风险，延长住院时间，甚至危及生命。
在评估成人危重症患者的营养需求时，需要综合考虑多个因素。
包括患者的基础疾病、病情严重程度、体重、身高、年龄、性别等。
常用的评估方法有营养风险筛查工具（如 NRS 2002）和人体测量指标（如体重、身高、三头肌皮褶厚度等）。
此外，还需要评估患者的器官功能，特别是胃肠道功能，因为这将直接影响营养支持的途径选择。
对于胃肠道功能正常或部分受损的患者，肠内营养通常是首选的营养支持方式。
肠内营养可以通过鼻胃管、鼻空肠管或经皮内镜下胃造瘘/空肠造瘘等途径给予。
它不仅能够提供营养物质，还有助于维持肠道黏膜的完整性，促进肠道蠕动，减少肠道细菌移位，从而降低感染的风险。
在给予肠内营养时，需要注意起始速度和剂量的逐渐增加，以避免胃肠道不耐受的发生。
同时，要密切观察患者的反应，如有无呕吐、腹胀、腹泻等症状。
如果患者出现胃肠道不耐受，可以采取减慢输注速度、调整营养液配方或给予促胃肠动力药物等措施。
然而，对于胃肠道功能严重障碍或无法使用肠内营养的患者，则需要考虑肠外营养。
肠外营养通过中心静脉或外周静脉输注营养液，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素和矿物质等。
在进行肠外营养时，需要严格遵循无菌操作原则，预防感染等并发症的发生。
在营养支持的过程中，合理的能量和蛋白质供给至关重要。
一般来说，危重症患者的能量需求可以通过间接测热法来测定，但在实际临床工作中，往往采用估算的方法。