IUGR(FGR)胎儿宫内生长受限——妇产科学
第一节胎儿宫内生长受限
胎儿生长受限【定义】胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指各种因素导致胎儿在宫内生长受到限制，造成出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数，或孕37周后胎儿出生体重小于2500g。
【病因】1、母体因素2、胎儿因素3、胎盘及脐带因素4、其他【临床表现及分类】根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3型：1、内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。
常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。
由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。
其特点：（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良（4）半数有先天畸形（5）胎盘组织结构物异常，但体积重量小2、外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。
如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘功能低下所致。
其特点：（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称（4）胎盘体积重量正常3、外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。
致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。
特点：（1）体重、身长、头径均减少，但相称（2）外表有营养不良表现（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著（4）胎儿无缺氧表现（5）胎盘外观正常，但体积小【诊断】1、临床筛查（1）病史了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。
（2）准确判断孕龄宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。
胎儿生长受限指南
胎儿生长受限指南 Last updated on the afternoon of January 3, 2021【经典重读】S O G C临床指南胎儿生长受限：筛查，诊断和处理2015-02-10中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志联合重庆围产同步发布文章来源：中国妇产科网【摘要】背景：胎儿生长受限（IUGR）是一种产科并发症，指胎儿体重低于同胎龄应有胎儿体重第10百分位数以下。
管理IUGR，关键在于，区分出病理性生长受限的患者，给予干预，降低发病率和死亡率。
目的：本指南旨在建立筛查、诊断和处理IUGR的规范化流程。
方法：对比IUGR和正常胎儿体重组，回顾其病史，体格检查，实验室检查（包括生化指标和超声特征），并给出处理方案的建议。
价值：分级表格根据证据来源等级从I（最优）-III分级，根据推荐等级从A（最优推荐）-L分级。
总结：1、小于胎龄儿的定义是：超声检查估计体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下。
这个定义仅仅描述体重位于正常低限，但不指示病理性生长异常。
（III）2、胎儿宫内生长受限IUGR是指，受某些病理过程的影响，超声估重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下，未达到其应有的生长潜力的胎儿。
（III）根据宫高腹围等临床检查数据推断胎儿体重的方法，敏感性和准确性较低，不宜作为诊断依据。
一旦发现胎儿体重低于正常，应考虑IUGR可能。
（III）3、IUGR的有效筛查诊断，应基于准确核对孕周，包括核实母亲月经史，相关的辅助生育技术的信息，以及早孕或中孕早期的超声检查。
（I）4、虽然宫高测量的诊断价值有限，但仍然是体检筛查中的唯一手段。
（I）5、超声生物学估计胎儿体重在10-90百分位之间，结果可能存在至少10%的误差。
如果测量胎儿腹围，或腹围联合头部尺寸（双顶径或头围）和/或股骨长估算胎儿体重，可以较好的估算胎儿体重。
（II-2）6、区分胎儿生长受限是均称性还是非均称性，最重要的是仔细测量胎儿各系统状况、子宫情况和多普勒监测脐动脉血流。
胎儿生长受限产科临床诊疗流程
一、概述胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是指胎儿受各种不利因索影响，末能达到其潜在所应有的生长速率，表现为胎儿出生体重小于2 500g或出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数，是围生期的重要并发症。
其分类见图4-16。
(1)内因性均称型：在受孕或胚胎早期，有害因索即发生作用，使胎儿生长、发育严重受限，以致胎儿在体重，头围和身长3个方面均受限，头围和腹围均小，故称匀称型。
(2)外因性不均称型：此型孕旱期胎儿发育正常，妊娠晚期受到有害因索的影响，胎儿内部器官产发育正常，头围和身长均不受影响，但体重明显减轻，胎儿显得头较大，故呈不匀称型生长发育受限，其基本病因为胎盘功能不足。
(3)外因性均称型:又称混合型，由于重要生长因索如叶酸，氨基酸或其他营养物质缺乏引起。
致病因索虽然是外因性，但在整个孕期均发生影响。
胎儿生长受限的病因，见图4-17 。
二、诊断流程胎儿生长受限的诊断流程，见图4-18。
【说明与注意事项】1，病史(1)寻找FGR的高危因索:孕妇营养不良，贫血，多胎妊娠，妊娠合并症及并发症等。
(2)核实孕周:末次月经法，旱孕反应出现时间，胎动出现时间，旱孕期H超核实。
2，体格检查(1)孕妇体重:妊娠28周以后，孕妇体重连续2周末见增加或仅而减轻应高度警惕FGR。
(2)宫高:妊娠28周以后，连续行2~3次产前检查，子宫高度若小于其第10百分位数应考虑有FGR。
[子宫高度第10百分位数(cm) =孕周X 0.7+3](3)胎儿发育指数:胎儿发育指数=宫高(cm)-3 X(月数十1)，月数:指妊娠月数，28d为一妊娠月。
胎儿发育指数正常值在一3~十3之间，若<-3应考虑FGR。
3，辅助检查利用超声检测以下指标:双顶位(BPD):孕晚期的BPD值每周平均应增长约2， 0mm，若每周连续监测BPD值，发现BPD每周增长<2.0mm，或每3周增长<4.0mm，或每4周增长<6.0mm，都应考虑FGR。
胎儿生长受限PPT
五 治疗
I. 疏通微循环 安宝（利托君， retodrine）,丹参注射液，654-2,阿 司匹林，低分子右旋糖酐等，其作用
三 FGR类型
（三）外因匀称型FGR 这是以上两种类型的混合型。由于
重要生长因子如叶酸、氨基酸等的缺乏 引起。其特点：
三 FGR类型
1. 新生儿体重、身长与头径均减少，并有
营养不良 2. 各器官体积均小 3. 器官的细胞数目减少 4. 胎盘小 5. 新生儿时期继续受影响，脑细胞数目减
龄同性 别正常体重的第10百分位数。
❖胎儿宫内发育（生长）迟缓（intrauterine growth retardation，IUGR）---旧称
例一 李**，34岁，孕3产1孕26周2012.02.01入院，住院号21*****，诊断为 FGR，子痫前期，纵膈子宫，慢性子宫颈炎。过去史 自然流产1 次，孕28周胎盘早剥生产一次，新生儿夭折，本次妊娠前半年行 宫腔镜纵膈整形手术。检查：血压160/100mg，子宫底高22cm，腹 围95cm；不规则宫缩；尿蛋白（++），尿酸516；B超双顶径 （BPD)5.20（正常6.31±0.77）cm，横位，脐动脉血流S/D舒张期血 流缺失，胎盘覆盖宫颈内口；处理：解痉降压—硫酸镁，尼卡地 平，同时用大剂量孕酮；抑制宫缩—-苄羟苄麻黄碱（安宝）；改 善胎盘血液循环—-丹参注射液，低佑，阿司匹林片；补充营养 素—-碳水化合物，脂类，氨基酸，维生素，微量元素。每隔一周 后复查，第一周后脐动脉血流有改善，继续治疗第二周复查脐动 脉血流S/D舒张期血流缺失，但是胎儿BPD5.6cm，第三周复查脐 动脉血流S/D舒张期血流仍然缺失，胎儿BPD及其他指标增加不多， 且羊水量减少（深2.8cm,指数7.0），建议终止妊娠，（家属及孕 妇非常想要），继续治疗，增加输液量2500-3000ml/天，坚持到孕 35周剖宫产分娩，横位，新生儿体重1250g，评分7—9分，前置胎 盘，胎盘小（8*9*2cm），脐带细扭转，不全纵膈子宫，新生儿转 新生儿科治疗，产妇术后5天出院。
《胎儿宫内生长受限》幻灯片PPT
、成胎熟后粪，，应预尽快防终呼止吸妊窘娠迫。综合征，必要时气管插管
•。
〔3〕有以下情况应立即剖宫产完毕分娩：①NST为
无反〔响型3〕，保CS暖T为。阳性者。②B超测定羊水过少，并有羊水
Ⅱ度以〔上4胎〕粪及污早染喂者葡。③萄胎糖儿水生或长开缓奶慢的，孕加母强并喂发养其。他高
危因素，且病情严重或合并产科异常者。
• 〔7〕胎儿娩出后注意抢救新生儿窒息，保暖，防止发生低血糖、低钙及酸中 毒。
安康指导
• 1) 向孕妇及家属讲解FGR的病因及临床表现，使他们能做 到心中有数，积极配合治疗和护理。
• 2) 指导孕妇进食高蛋白质、高维生素，富含铁的食物，纠 正其不良的生活饮食习惯。
• 3) 教会孕妇学会自我监护和定期产检的重要性，一般从28 周开场，自我胎动计数，一旦发现异常，应及时到医院进 一步检查如进展胎心监护或B超监测，及时发现，及早处 理。
• 外因性不匀称型胎儿宫内发育缓慢：妊娠早期胎儿发育正 常，多在妊娠中晚期发生异常。胎儿的身高、头围一般不 受影响，但体重轻，发育不均，不成比例；胎儿可出现营 养不良或过熟表现。胎儿常发生缺氧，代谢不良表现，各 器官细胞数正常，但体积小。出生后易发生低血糖，常有 神经损伤。
• 混合型胎儿宫内发育缓慢为上述二类的混合型。胎儿头围、 身材、体重均减少，有营养不良现象；缺氧一般少见，但 常出现代谢不良现象；各器官体积均小，细胞数减少，尤 以肝脾为重。
治疗原那么
•1／血.戒对已指卧次氧烟于无导床，含治、 染 宫孕休量2疗次戒色内妇息，引/酒体治多、天有起、病疗卧吸，效F防变的床G氧氧地R治引必休流改的母起要息量善原体胎，并2胎发～合儿须取盘病3并畸及左血，l／症形时侧液消m及所终卧灌除i产致止位n注病。科的妊，不因氧并胎娠常良，疗发儿。态维如能症宫下持防有、内吸胎止效防发氧儿毒提治育3的物0高感缓正m接孕染慢i常触n妇等，、。 生长。 2. 饮食疗法
胎儿宫内生长受限的病因及治疗研究进展
胎儿宫内生长受限的病因及治疗研究进展胎儿宫内生长受限（FGR）是产科常见问题，发病率是3%～10%，我国平均发病率是6.39%。
胎儿生长受限围生期患病率及死亡率是正常儿的4～6倍[1]，且是围生儿发病和死亡的第2位病因[2]。
本文依据国内外研究对FGR的病因及治疗作一综述。
标签：胎儿生长受限；病因学；治疗胎儿宫内生长受限是指胎儿受各种不利因素的影响，如遗传、环境、营养、疾病等因素，未能达到其潜在所应有的生长速率。
当妊娠达37w以上，胎儿体重不足2500g，或未达37w体重在同期妊娠胎儿平均体重的第10百分位以下或低于2个标准差。
影响出生后远期体格发育及智力发展（如出生后肥胖），同时患代谢病（如Ⅱ型糖尿病），心血管病（如缺血心脏病）等疾病风险增加。
1 病因及机制1.1母体因素1.1.1营养孕前或孕期蛋白质，维生素及微量元素摄入不足或因妊娠剧吐导致流失过多，致使胎儿-胎盘-母体间营养运输不足。
此外，孕妇总胆固醇，叶酸，皮质醇也与胎儿体重呈正相关[3]。
1.1.2妊娠特有疾病及其他疾病1.1.2.1近年研究发现妊娠期高血压与胎儿宫内发育迟缓有紧密联系，妊娠期高血压所致血管痉挛及血管内皮损伤可能是FGR的主要原因。
全身小动脉痉挛使胎盘血流减少，另外，血管内皮损伤激活凝血机制，引起胎盘血管粥样动脉硬化及血栓形成也可以减少胎盘血流。
Alahakoon TI等2014年研究发现子痫前期和胎儿发育迟缓有相同的血管源性因子[4]，能够抗血管生成，进一步提示妊娠期高血压与FGR有相同的发病机制。
1.1.2.2其他妊娠并发症如胎盘早剖，前置胎盘，多胎妊娠，妊娠期肝内胆汁淤积症，抗磷脂综合症；妊娠合并慢性高血压，慢性肾炎，合并有血管病变的糖尿病，贫血均能影响子宫血流量，子宫-胎盘-胎儿血流量降低，使胎儿营养摄取不足，导致FGR。
1.1.3其他1.1.3.1感染已确定风疹病毒、巨细胞病毒及单纯疱疹病毒（Ⅱ型居多）可以引起匀称性FGR[5]，Cardaropoli S等2011年提出长期毒性幽门螺杆菌的感染是导致合并有子痫前期的FGR的因素之一[6]。
胎儿生长受限 (3)
②脑重量轻，常有脑神经发育障碍，多伴有智 力障碍；
③胎盘组织结构无异常，但体积重量小；
④半数有先天畸形。
2、外因性不均称型FGR 常见
不良因素主要作用在妊娠中、晚期。多因子宫 胎盘功能低下，常见于妊娠期高血压疾病、 慢性高血压、糖尿病、胎盘病变等。其特点 是：
➢ 脊柱裂(spina bifida)
脊椎管未闭合所致，有三种情况：隐性脊柱裂； 脊髓脊膜膨出；脊髓裂。胎儿脊柱骨化过程若椎 体两半不融合则形成脊椎裂。B超可确诊。
➢ 脑积水(hydrocephalus)
胎头脑室内外有大量脑积液潴积于颅腔内， 颅腔体积增大，卤逢变宽，囟门增大，常伴脊 柱裂足内翻。腹部检查：胎头高浮，跨耻征阳 性。超声检查：脑室率大于0.5，颅内大部分为 液性暗区，中线偏移或漂动。确诊后应行穿颅 引产。
病因
1、母亲因素 占50-60％ 营养因素 合并症和并发症 感染 其他 酗酒，吸毒等
病因
2、胎儿因素 ✓内分泌和代谢 ✓先天性疾病 ✓基因突变 3、胎盘和脐带因素
分类与临床表现
➢ 第一阶段：妊娠16周前，主要是细胞增 殖、细胞数量增多；
➢ 第二阶段：妊娠17周至32周，细胞继续 增殖但速率下降，细胞体积开始增大；
胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分 娩对胎儿不利，均应行剖宫产。
如果经治疗，胎儿在宫内情况良好，胎 盘功能正常，胎儿成熟，宫颈成熟度评 分≥7分，羊水量及胎位正常，无其它禁 忌症者可经阴道分娩；
①FGR儿容易发生胎粪吸入综合征。分娩时应 做好新生儿窒息急救及复苏的准备工作。处 理好第一口呼吸，预防胎粪吸入。
胎儿生长受限FGR PPT课件
分娩方式的选择：
•因胎儿生长受限的胎儿对缺氧的耐受能力较差，常难 以耐受阴道分娩过程子宫收缩所致的缺氧状态，应 适当放宽剖宫产指征。 •1 /3 FGR病例需行剖宫产终止妊娠
分娩时机的考虑
•25～32周FGR处理比较复杂, 延长1 天妊娠则存活率 增加1% ～2%。 •若发现脐血流异常即终止妊娠则活产率提高, 但围生 儿死亡率增高。 •若等到胎儿发生窘迫才终止妊娠则死胎发生率增加5 倍, 出院前新生儿死亡率增加三成。 •不应该超过预产期
终止妊娠指征（第7版）
•胎儿停止生长3周以上； •胎盘提早老化、伴有羊水过少等胎盘功能低 下； •NST，BPS,S/D提示胎儿缺氧 •合并症、并发症加重，危急母胎安全
其他治疗
•非常有限。（中一） •目前主要限于子宫胎盘功能障碍所致的胎儿生长受限。 –一般治疗：卧床休息，左侧卧位， –扩容及营养支持：
•胎儿腹围（AC）：是反应胎儿营养状况最好的指标。 --当AC小于相应孕周第10百分位数时，应警惕FGR 的发生。 •胎儿小脑横径：不受胎儿头颅变形的影响，与胎儿体 重的相关性良好，预测胎儿体重准确性较高。 •胎儿股骨长度（FL）：孕晚期，胎儿股骨长与胎龄 有高度相关性和可重复性
•头围/腹围比例： – 用于判断不均称（均称）型胎儿生长受限，当头围 /腹围大于第95百分位数，或在正常的2SD以上时， 应诊断为不均称FGR。 – 在正常发育的胎儿, HC/ AC •孕32 周前> 1 •孕32～34 周＝1 •孕34 周后< 1。
•FGR（胎儿生长受限） –SGA –宫内生长速率下降 –胎盘功能障碍（多普勒异常） –预后不良（胎儿缺氧、酸中毒） * 可见SGA 》 FGR
胎儿生长受限病因
• 孕妇（孕母对胎儿所提供的生长环境对胎 儿体重的影响比遗传因素更大） • 胎儿 • 子宫 • 胎盘脐带 注： 临床上约40%的FGR病因不明
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FGR/IUGR
诊 断
3.外因性均称型IUGR：为上述两种的混合 型，常由于营养不良所致。其特点为： ①体重、身长、头径均减小，但相称； ②外表有营养不良表现；③各器官体积 均小，尤以肝脾为著；④胎儿无缺氧表 现。
FGR/IUGR
治疗
1.一般治疗:去除不良因素，改善胎儿供氧 及营养状况。 ⑴纠正不良生活习惯 ⑵卧床休息，取左侧卧位 ⑶积极治疗孕妇的各种合并症。 ⑷增加血氧浓度：
FGR/IUGR
诊 断
1.内因性均称型IUGR：少见。多因染色体 异常，感染性疾病及环境有害物质胚胎 早期受损。其特点是：①脑重量轻，常 有脑神经发育障碍；②生长相称，但与 孕周不相符；③新生儿发育不全或身材 矮小，外观无营养不良；④半数有先天 畸形。
FGR/IUGR
诊 断
2.外因性不均称型IUGR：常见，多继发于 PIH、糖尿病、过期妊娠等疾病。其特点 是：①胎儿各器官细胞数量正常，但体 积小；②身长和头径与孕周相符，但体 重偏低；③新生儿特点为大头、外观呈 营养不良，发育不均称。
FGR/IUGR
临床表现
1.孕妇体重增加缓慢或停滞: 2.子宫大小与孕周不符：
FGR/IUGR
临床表现
3. 辅助检查： (1)B超检查：胎儿双顶径（BPD）、股 骨长度（FL）、腹围（AC）和头围 （HC）低于同孕龄胎儿 (2)多普勒超声检测
FGR/IUGR
诊 断
1.病史:有导致IUGR的高危因素存在。 2.产检及超声波检查提示胎儿小于孕龄。 根据胎儿的生长特征，一般将胎儿宫 内发育迟缓分为3型：
FGR/IUGR
胎儿宫内生长受限 IUGR(FGR)
南京鼓楼医院 王志群
FGR/IUGR
要求
掌握FGR的定义 掌握FGR产科处理原则
FGR/IUGR
定 义
胎儿出生体重低于同孕龄胎儿平均体重 的两个标准差或第十百分位数 ，称胎儿 生长受限（fetal growth restriction, FGR）, 以前又称作胎儿宫内生长迟缓 ( IUGR ， intrauterine growth retartation) 。
FGR/IUGR
FGR/IUGR
发病率：3-7% 围生儿死亡率：6-7倍
FGR/IUGR
病因
1.胎儿因素 2.孕妇因素 3.胎盘及脐带因素
FGR/IUGR
预 后
死胎、死产，围产儿死亡率高 IUGR的新生儿并发症多： 近期：窒息、低体温、低血糖、红细胞 增多症； 远期：脑瘫、智力障碍、行为异常、神 经系统异常。
FGR/IUGR
治疗
3.产科处理：关键在于分娩时机和分娩方 式选择 时机：接近预产期的IUGR，尽快终止 孕龄小的IUGR，治疗效果好，期待； 效果差，终止 方式：
FGR/IUGR
思考题
IUGR的病因
FGR/IUGR
治疗
1.一般治疗:去除不良因素，改善胎儿供氧 及营养状况。 ⑸改善子宫胎盘绒毛间隙的供血 ⑹改善锌、铁、钙、维生素E及叶酸，静 脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应 ⑺口服小剂量阿司匹林
FGR/IUGR
Байду номын сангаас
治疗
2.胎儿宫内情况的评估 ⑴羊水量： ⑵胎心电子监护及B超 ⑶胎盘成熟度及胎盘功能检查