胎儿宫内生长受限(FGR)的预防性治疗
胎儿宫内生长受限相关的成年疾病
胎儿宫内生长受限相关的成年疾病周文婷(同济大学附属第一妇婴保健院,上海200040)=摘要>胎儿宫内生长受限(fetal intrauter ine g ro wth r est riction,IU G R)是1种伴有多种远期和近期并发征,严重影响个体生存和生活质量的疾病。
近期发现其除了影响个体早期的健康状况,还会使成年期肥胖、高血压、糖尿病等代谢性疾病发生率增加。
其机理可能是通过干预胎儿编程影响这些代谢性疾病的发生率。
目前能够避免胎儿生长受限的成人期后遗症的最好方法是预防。
=关键词>胎儿宫内生长受限;胎儿编程;肥胖;高血压;糖尿病胎儿宫内生长受限(fetal g row th restriction, FGR)是指胎儿体重低于其孕龄应有的正常体重标准(低于同孕龄平均体重的两个标准差,或低于同孕龄正常体重的第10百分位数),或是足月胎儿体重低于2500g。
本病发生率占妊娠总数的5%。
FGR引起围产儿患病率和病死率比正常体重出生的胎儿高4~8倍。
FGR的病因有许多,主要包括源于母亲疾病、胎儿染色体异常和胎盘机能不全。
目前已经证实,胎儿宫内生长受限与成人某些疾病发展相关,这种现象被称为/胎儿编程0,而这一理论最早是在20世纪90年代由英国的David Bar ker教授提出的,由此被命名为/Barker假说0[1,2]。
本文对于各种导致胎儿宫内生长受限发生的原因不做区分讲述,而对于该疾病可能导致的成年期疾病及其可能存在的机制做一综述。
1关于胎儿编程机制的学说流行病学研究显示,1944~1945年荷兰大饥荒时孕产妇营养不良导致当时胎儿出生体重减少,并且该人群成年后肥胖、高血压、糖尿病与冠状动脉疾病的发病率增加[3,4]。
之后,学者们通过限制孕期热量及蛋白质摄入量,构建不同种类的动物模型,来验证宫内生长受限与成人疾病的相关性。
但是,目前关于胎儿如何进行宫内编程的机制并不明确,对此学者们提出了以下几个理论学说:首先,节约表型假说(thrifty phenotype hy pothesis),即胎儿在发育过程中,遇到可能改变其发育轨道的生长环境,如营养不良,胎儿自身会通过消耗自身物质而降低生长速度。
胎儿生长受限FGR的最新指南和共识
胎儿生长受限FGR的最新指南和共识胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数，低于第3百分位数属于严重FGR。
FGR可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并增加代谢综合征的发生风险。
近年来FGR的临床和基础研究成为产科的热点问题，大量的研究结果陆续发布。
由此，2013年英国皇家妇产科医师学院发布了“The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus”指南，美国妇产科医师学会同年也发布了“Fetal growth restriction”指南，现基于近年来国内外最新指南和共识，总结归纳FGR的预测诊断方法及临床管理方案。
FGR的预测危险因素：FGR的危险因素涉及到孕母、胎儿及胎盘脐带3方面。
FGR的孕母危险因素有：高龄、合并慢性疾病（高血压、糖尿病、肾病、甲状腺功能亢进症、自身免疫性疾病、紫绀型心脏病和抗磷脂综合征等）、营养不良或低体重、药物暴露与滥用（苯妥英钠、丙戊酸、华法令、烟草、酒精、可卡因、毒品等）。
FGR的胎儿危险因素有：多胎妊娠、宫内感染（风疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、梅毒等）、先天畸形与染色体异常。
FGR的胎盘脐带危险因素有：单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等。
此外，一些严重的妊娠并发症（如不明原因的产前出血和胎盘早剥等）也是FGR的危险因素。
因此，首次产前检查时即应当评估FGR的危险因素，妊娠20~24周时须再次根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系统超声指标等再次评估。
一旦诊断FGR，应再次详细询问孕母病史，筛查FGR的危险因素，复习血清学筛查的结果，检查胎儿有无先天性感染的表现（如颅内或肝内钙化灶、巨脑室）。
胎儿宫内生长受限的病因及治疗研究进展
胎儿宫内生长受限的病因及治疗研究进展摘要：胎儿宫内生长受限（Fetal intrauterine growth restriction）是母体、胎儿和胎盆多种异常状态的最终表现，其新生儿病死率仅次于早产儿，并且其对围产期母儿健康和儿童的远期健康也具有重大影响，本文基于病因机制的分析，联合一般、药物治疗、营养元素补充，展开了相关研究阐述。
关键词：胎儿宫内生长受限；病因；治疗；FGR胎儿在母体内的生长速率缓慢，体重不足，严重影响智力发育，部分合并代谢病、心血管疾病，甚至可能造成围产期死亡，为预防妊娠系列危险发生，需分析引起胎儿宫内生长受限的有关因素，并施行相应处理，提升妊娠安全指数，促进孕妇健康分娩[1]。
1.影响胎儿生长的因素：包括母亲营养供应、胎盆转运和胎儿遗传潜能等，病因复杂，主要危险因素有：1.1母体因素（1）营养因素：孕妇偏食物，妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足，胎儿出生体重与母体血塘水平呈正相关‘（2）妊娠并发症与合并症，妊娠并发症如妊娠高血压疾病，多胎妊娠，胎盆早剥，过期妊娠，妊娠期肝内胆汁淤积症等妊娠合并症如心脏病、肝炎。
贫血，抗磷脂抗体综合征、甲状腺功能亢进、自身免疫性疾病，均可使胎盆血流量减少，灌注下降（3）其他孕妇年龄、地区、体重，身高、经济状况，子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒，宫内感染，母体接触放射线或有毒物质，孕期应用苯妥英钠，华法林等1.2.胎儿因素：生长激素、胰岛素样生长、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢，胎儿基因或染色体异常、结构异常等、另外多胎妊娠中胎儿体重有所减轻，需结合各项指正进行多胎FGR的个别情况分析[3]。
；1.3胎盆因素：帆状胎盘，轮廓状胎盆、副叶胎盆、小胎盆等胎盆各种病变导致子宫胎盆血流量减少，胎儿血供不足，妊高症、心血管疾病或者不良用药后，可能导致胎盘梗死、钙化，导致血流减少形成FGR，短期致使胎儿缺血缺氧、营养不良、生长受限，后期则可能引起胎儿心血管异常、体重异常、智力与器官发育不良。
胎儿宫内生长受限护理常规
胎儿宫内生长受限护理常规
按产科一般护理常规
【护理评估】
1.评估生命体征情况。
2.评估宫高、腹围、胎心、胎动、阴道流血或流液情况。
3.评估饮食、妊娠反应、体重、营养状况及血糖水平。
4.了解胎心监护、彩超、胎盘激素监测结果及是否有妊娠并发症。
5.了解病员的个人史（有无抽烟、喝酒、子宫发育畸形等）、既往史（孕期有无用苯妥英钠、法发林等药物）
【护理措施】
1.劳逸结合，均衡膳食，进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，如:鸡蛋、鱼、禽、畜肉、牛羊奶、新鲜蔬菜及水果，避免偏食、挑食。
保持大便通畅，防止便秘。
妊娠剧吐无法正常进食者，适时遵医嘱给予补液治疗。
2.教会孕妇自计胎动。
3.每2-4小时听诊胎心，异常者遵医嘱持续胎心监护。
一般正常情况下FGR患者每2-3周一次彩色多普勒超声检查脐动脉血流、羊水量监测和生物物理评分，及时了解胎儿宫内发育情况。
4.每周测量宫高、腹围、体重并记录。
5.遵医嘱给予促胎儿生长发育的药物
6.心理护理及时提供治疗信息，了解患者的需求，帮助其积极参与治疗，消除紧张情绪。
7.产后护理措施按本节“产褥期护理常规”。
【健康教育】
1.教会孕妇识别如：胎动频繁或减少，阴道流液流血等异常情况，及应对措施。
2.讲解胎儿生长受限的原因，消除孕妇的心理负担，配合治疗。
3.饮食指导。
【疾病名】胎兒生長受限【英文名】fetalgrowthrestriction【縮寫】fgr
【疾病名】胎儿生长受限【英文名】fetal growth restriction【缩写】FGR【别名】胎儿营养不良综合征；胎盘功能综合征；胎儿宫内发育迟缓【ICD号】P05.9【概述】胎儿生长受限(fetal growth restriction ，FGR)亦称胎盘功能不良综合征或称胎儿营养不良综合征，系指胎儿体重低于其孕龄平均体重第10百分位数或低于其平均体重的2个标准差。
胎儿生长发育与多种因素有密切关系，如孕妇外环境，孕妇身体的病理生理条件，胎盘和脐带，胎儿本身的内环境等，还有妊娠前的精子情况亦有关。
这些因素如影响胎儿细胞数目减少，或细胞大小异常者，则可导致小样儿或巨大儿等。
20世纪50年代后，儿科与产科医师们注意到一些出生体重低于2500g 的新生儿，其孕龄并非早产，而是已经足月或过期，这提示了体重与孕龄并不符合，后经研究了解到这组婴儿不仅在体格外表上，与早产儿和正常足月儿不同，且其内在生理变化亦有独特之处。
因此就将这组婴儿称为小样儿(small for date)，亦有称之为宫内生长迟缓儿(intrauterine growth retardation infant，IUGR)或宫内营养不良儿，目前称之为FGR儿。
以后国内外学者累积资料，将新生儿的出生体重，按孕龄列出百分位数，画出10百分位数及90百分位数二根曲线，在10百分位以下者称小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)，在90百分位以上称大于胎龄儿(large for gestational age，LGA)，在90和10百分位之间称适于胎龄儿(appropriate for gestational age，AGA)。
20世纪60年代后上海地区将小于胎龄儿统称为小样儿，有早产小样儿、足月小样儿及过期小样儿之分。
1963年Lubchenco等发表了胎龄和出生体重的比较，并取得了孕周与出生体重的预期胎儿大小的平均数。
胎儿生长受限
【病因】
其病因复杂，约40%患者病因尚 不明确。主要危险因素有以下几个方 面。
1、孕妇因素
占50%~60%。
（1）营养因素：孕妇偏食、妊娠 剧吐及摄入蛋白质、维生素及微量元 素不足，胎儿出生体重与母体血糖水 平呈正相关。
（2）妊娠并发症与合并症：妊娠期
高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症、多 胎妊娠、过期妊娠、胎盘早剥；心脏 病、肾炎、贫血等。
外因性均称性FGR(混合性)
胎儿头围、身长、体重均减少， 有营养不良现象；缺氧一般少见，但 常出现代谢不良现象；各器官体积均 小，细胞数减少。
缺乏重要生长因素：叶酸、氨基酸、 微量元素或有害物质所致，对整个妊 娠期都有影响。
诊断
（1）病史：有FGR高危因素，胎龄 必须确定。 （2）临床指标：宫高、腹围、体重， 推测胎儿大小；宫高腹围连续3周均 在第10百分位以下者为筛选FGR的指 标。 （3）计算胎儿发育指数：宫高（cm） －3×（月份+1），指数在-3和+3之 间为消除病因； 避免毒物接触、戒烟、戒酒； 防止母体合并症及产科并发症、防治 感染； 对于染色体引起胎儿畸形所致的FGR 要终止妊娠。
产科处理
继续妊娠：治疗后胎儿生长情况及 胎儿胎盘功能良好，可继续妊娠不能 超过预产期。 终止妊娠：治疗后无改善，胎儿停 止生长3周以上；胎盘老化伴有羊水 过少等胎盘功能低下者；NST、胎儿 生物物理评分及S/D比值提示胎儿缺 氧；妊娠合并症病情加重应尽快终止 妊娠。
谢谢！
（3）其他：孕妇年龄、地区、体重、 身高、经济状况、子宫发育畸形、宫 内感染、吸烟、吸毒等。
2、胎儿因素
51例胎儿生长受限(FGR)原因分析和预防
① 妊 娠 期 高血 压 疾 病：14 例，占 2 7. 4 % 。由于 全 身血管 痉 挛，造 成子宫血管 痉 挛，使 胎 盘 供 血不足，胎 盘功 能 减 退，造 成 胎儿 生长 受阻，再 有妊娠期高血压疾病蛋白尿，使大量蛋白丢失；加之妊娠 期 高血 压 疾 病患者血清 锌、铜明显低 于正常，而锌与人体 8 0 多 种酯 有关，直接与DNA、R NA聚合酶，从而影响核酸和蛋白质的合成， 影 响 胎 儿 生长 发育。② 妊 娠 合 并 心脏 病：2 例，占 3. 9 % 。心脏 病，心 排血 量不足 或 紫 绀 型心脏 病，因血氧 浓 度低，造 成 胎儿 缺 氧，而 影 响 胎儿 生长。③双 胎或 多胎，2 5 例，占4 9. 0 % 。由于双 胎或 多胎 所 需 要的营养物质多，使母体难以满足，往往出现贫血，影响胎儿生长。 ④前置 胎盘：3例，占5.9%。产前出血，造成 胎儿宫内缺 血，缺氧， 使 新生儿体重低于同孕龄体重；再有前置胎盘，孕中、晚期部分胎 盘 剥离，供养胎儿的胎盘面积减少，造成胎盘功能减低，影响胎儿 的生长。⑤ 贫血：3例，占5.9 %，尤为缺 铁性贫血。严重贫血（血红 蛋白＜50 g / L，红细胞 压积＜13%，红细胞＜1.5×10 9/ L）可 致子宫 缺 血、缺氧，胎盘 灌注和氧供 应不足，虽胎盘可因代偿而增大，但 仍不能供 应 胎儿需要。检 查发现，孕晚 期雌 三醇 值低于正常与贫 血程 度 有关。⑥ 孕 妇营养 不良：2例，占3. 9 % 。各种原因引起的蛋白 质、维 生 素、矿 物质 摄 取吸收 障 碍，如 孕 妇 饮 食、营 养中不 利因素、 偏 食、精神刺 激，孕 妇 吸 烟、喝 酒史、经 济 高度困 难 等。⑦ 妊 娠 合 并 慢 性肾炎：1例，占 2 . 0 % 。病 程 长，胎 盘 绒毛 表面 纤维 素物质 沉 着， 滋养层的物质交 换 受阻，造成 胎盘功能不全，从而影响胎儿宫内 生长。⑧妊娠合并肝炎：1例，2.0%。孕妇肝功能不全，低蛋白血症， 再 有易并发 妊 娠 期 高血 压 疾 病，加之 肝功 能 受 损，凝 血机制障碍， 易发 生 产 前出血，均 影 响 胎儿 生长。⑨ 妊 娠 合 并 肺 结 核：结 核 病 造 成营养不良；加之 肺 功能不全，胎儿缺氧，造成 胎儿生长 迟缓。⑩ 妊娠 合并甲亢：妊娠 期甲亢处 理 不当，妊娠 妇女发 生产科 并发症
小剂量阿司匹林促进胎儿发育
小剂量阿司匹林和肝素配伍治疗胎儿生长受限的疗效*冯翠仪（佛山市顺德区妇幼保健院妇产科，广东佛山528300）摘要：目的探讨小剂量阿司匹林和肝素配伍治疗胎儿生长受限（FGＲ）疗效。
方法随机将144例诊断为FGＲ患者分为两组，观察组84例在一般治疗基础上加予小剂量阿司匹林和肝素配伍治疗，对照组60例仅予一般治疗，观察两组疗效。
结果小剂量阿司匹林和肝素配伍治疗FGＲ疗效显著高于对照组，无明显不良反应，治愈率高，结论小剂量阿司匹林和肝素配伍治疗FGＲ效果好，无明显不良反应，特别适合于基层医院推广。
关键词：阿司匹林；肝素；胎儿生长受限；疗效中图分类号：Ｒ715．5文献标识码：A文章编号：1004-7115（2014）06-0503-02doi：10.3969/j.issn.1004-7115.2014.06.015The clinical efficacy of combination of low－dose aspirin and heparin on fetal growth restrictionCuiyi FENG（The Maternal and Child Health Hospital of Shunde，Foshan528300，China）Abstract：Objective：To investigate the clinical efficacy of combination of low－dose aspirin and heparin on fetal growth restriction（FGＲ）.Methods：All144cases of FGＲpatients in our hospital were randomly divided into two groups：the ex-perimental group（n=84）was treated with combination of low dose aspirin and heparin on the basis of traditional treat-ment，while the control group（n=60）was treated only with traditional drugs.Then the clinical efficacy between the two groups were compared.Ｒesults：The clinical efficacy of low dose aspirin combination with heparin was significantly（P＜0.05）greater than that of control group，which was combined with no obvious adverse effect and high cute rate.Conclu-sions：The clinical efficacy of low dose aspirin combination with heparin was satisfactory with no observed adverse effect.It is worth for clinical promotion in basic level hospitalKey words：aspirin；heparin；FGＲ；clinical efficacy胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGＲ）是严重危害胎儿健康的产科并发症，其发病率3% l0%［1］。
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胎儿宫内生长受限（FGR）的预防性治疗
【摘要】胎儿宫内生长受限（fgr）围生儿患病率和死亡率均高于正常体重儿的4-6倍，对远期体格与智能发育也有一定影响。
新生儿期及远期发病率明显增高.在儿童期比正常儿体格和智力发育均落后.还有研究提示iugr和成年期发生糖尿病及心血管病有因果联系【.鉴于以上原因，iugr的病因探讨越来越受到人们的重视，【关键词】胎儿；生长受限；治疗
【中图分类号】r714.5 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0177—01
胎儿宫内生长受限（fgr）是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。
表现为足月胎儿出生体重<2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。
我国发病率平均6.39%。
胎儿宫内生长受限（fgr）围生儿患病率和死亡率均高于正常体重儿的4-6倍，对远期体格与智能发育也有一定影响。
新生儿期及远期发病率明显增高.在儿童期比正常儿体格和智力发育均落后.还有研究提示iugr和成年期发生糖尿病及心血管病有因果联系[1].鉴于以上原因，iugr的病因探讨越来越受到人们的重视。
1 临床诊断主要靠病史回顾、体格检查及b超的严密监测
1.1病史：有引起胎儿宫内生长受限（fgr）的高危因素如孕妇自身营养水平及妊娠并发症和合并症。
已知妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠合并心肝肾疾病等均可使胎盘血流量减少，
灌注下降。
1.2临床检测：测量宫高、腹围，体重，推测胎儿大小，胎儿发育指数<-3[胎儿发育指数=宫高-3*（月份+1）]，在宫高腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者为筛选fgr指标，预测准确率达85%以上；孕妇每周体重增加<0.5kg，提示有fgr的可能。
1.3辅助检查：a、b超测量：常用指证有胎儿双顶径、股骨长度、腹围、胸围、头围以及羊水及胎盘成熟程度、脐血s/d值（胎儿宫内生长受限胎儿s/d值升高）。
b、胎儿胎心电子监护：明确胎儿有无缺氧现象。
c、实验室检查：通过尿e3和e/c比值、血甲胎蛋白、胎盘生乳素等测定以排除有无发育异常。
d、抗心磷脂抗体（aca）的测定。
初步诊断后，应在1-2周后复查，不可以根据一次测量数据值确诊。
2 治疗程序：寻找病因、治疗越早，效果越好。
妊娠期小于32
周前开始治疗效佳、大于36周后治疗效差。
一般认为，fgr的治疗原则是：积极寻找病因、补充营养、改善胎盘循环，加强胎儿检测、适时终止妊娠。
2.1一般治疗积极治疗妊娠合并症及并发症、均衡膳食、休息、间歇吸氧、左侧卧位。
2.2补充营养物质补充氨基酸、脂肪乳、维生素及微量元素锌以促进胎儿发育。
2.3改善子宫血流以增加胎盘绒毛间隙的血供，如服用沙丁胺醇舒张血管，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育；右旋糖酐500ml
对抗磷脂抗体综合征有效加丹参注射液10-50ml静脉滴注能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能；亦可阿司匹林50mg/d口服，从28-30周开始，连续6-8周。
2.4中医治疗本病的治疗原则，当求因治本，去其所病，重在补脾肾、养气血，使其精充血足，则胎有所养。
在治疗过程中，动态观察胎儿长养情况，若发现畸胎、死胎，则应从速下胎益母，以防变生他病。
常用的治疗方法：一般以补肾健脾，养血固本为治疗大法。
阴虚以六味地黄汤为基础方，阳虚以金匮肾气汤为基础方。
根据病情酌情加黄芪、人参、当归、川荨、红花、淫羊藿、菟丝子、狗脊、杜仲等随症加减。
胎漏可以加藕节炭、焦荆芥、黄芩、阿胶等。
加快症状的缓减，提高治愈率。
并可间断性口服v-e。
2.5预防治疗及早预防性治疗是避免胎儿生长受限的主要措施。
即怀孕后出现低血压、贫血、慢性腹泻、肾脏炎、妊娠剧吐、厌食及慢性消耗性疾病的孕妇，尤其应注意治疗。
根据孕妇的体质可从肾脏（先天之本）和脾脏（后天之本）治疗。
母体健壮，则先天无有矣。
如有贫血常服补益气血之剂，注意食疗，常吃红枣、菠菜、猪肝、桑葚子枸杞子等。
孕期应预防感冒，饮食应清淡且富于营养，注意保护脾胃，勿食有损胎儿的药物并给以足量的维生素。
众所周知，维生素是人类不可缺少的物质，不仅能预防维生素缺乏症，还可以提高人体免疫力，维生素及易储存于胎盘中，促进胎盘与胎儿之间的维生素代谢。
胎儿生长发育很快，营养完全有母体供给，而父母
的健康与母亲孕期的疾病、营养及工作生活条件都能影响胎儿的发育，甚至发生先天性疾病及畸形等。
在治疗中需注意以下几点：2.5.1临床辩证虽有气血的不足，脾肾虚损的不同但总的治疗原则以益气血资化源而顾养胎元为主，在扶正的前提下酌加活血药具有积极的作用，即可改善胎儿的血液循环，又可改善胎盘的功能，防止母血浓缩，提高母血的供血功能。
2.5.2、高度重视早期妊娠胎漏下血（先兆流产）或其它慢性消耗性疾病的治疗，防患于未然。
2.5.3早期妊娠1-3月内某些药物也可致胎儿宫内生长受限和畸形。
大多数药物都能通过胎盘进入胎儿循环，有害的药物在妊娠早期还可使胚泡受损而停止着床、死于宫内而流产。
当胎儿脏器发生发育最为旺盛的前3个月内某些药物可使胎儿畸形，如性激素、利巴韦林、链霉素、四环素、甲氨蝶呤等。
胎儿对药物的反应取决于药物的作用、剂量、用药时间。
因此，在妊娠期禁用对胎儿有害的药物，尤其以3个月内更要谨慎。
3 总结
总之，建立健全三级围生期保健网加强产前检查，定期测量宫高、腹围、体重，可疑fgr者须做进一步检查如无应激实验（nst）胎儿生物物理评分（bpp）、胎儿血流监测如脐动脉血流，静脉导管血流等。
做到早诊断，早治疗。
孕期加强卫生宣教，注意营养，减少疾病，避免接触有害毒物，禁烟酒，在医生指导下用药。
注意fgr 的诱发因素，积极防治妊娠合并症和并发症。
参考文献：
[1] 朱付凡徐宣枝实用妇产科诊治指南【m】湖南科学技术出版社，2005：404
[2] 戴德英实用中医妇科手册【m】上海科技教育出版社，1993：106
[3] 谢辛、苟文丽妇产科学（第8版）人民卫生出版社2012、12。