头孢噻利致尿毒症患者抗生素脑病的药学分析与监护_唐翎_尹桃

Chin J Clin Pharmacol
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Vol. 32 No. 17 September 2016（ Serial No. 223）
1 病历资料 患者，男，62 岁，身高 165 cm，体重 49 kg，体重指
数 18. 1 kg·m － 2 ，因血肌酸酐升高 5 个月，加重伴皮 肤瘙痒 1 周入院。入院查体： 体温 36. 5 ℃ ，呼吸 20 次 / 分，脉搏 80 次 / 分，血压 170 /94 mmHg，神志清楚， 慢性病容，贫 血 貌，双 肺 呼 吸 音 清，未 闻 及 湿 啰 音，双 侧下肢凹陷性水肿，其他无明显异常。骨髓穿刺及活 检结果 显 示： 骨 髓 增 生 活 跃，浆 细 胞 增 高，比 例 为 10. 5% ，可见双 核 浆 细 胞，提 示 浆 细 胞 增 殖 性 肿 瘤。 异常免疫球蛋白血症实验报告： 微量 KAP 型 M 蛋白 血症； 血尿免疫固定电泳结果显示尿 M 蛋白增高； 肾 穿刺病理活检光镜： 系膜结节性硬化性肾小球病； 血 常规显示： 白细胞计数 7. 3 × 109 / L，红细胞计数 2. 09 × 1012 / L，血红蛋白 67 g·L － 1 ，血小板计数 144 × 109 / L，中性粒细胞计数 5. 7 × 109 / L，中性粒细胞百分比 78. 6% ； 尿常规 + ，尿沉渣显示： 尿潜血 + + + ，葡萄 糖 + ，蛋 白 质 + + + ； 肾 功 能： 肌 酸 酐 900. 1 μmol·L － 1 ，尿 酸 424 μmol · L － 1 ，尿 素 30. 72 μmol·L － 1 ，白蛋白 21 g·L － 1 。入院诊断为浆细胞增 殖性肿瘤，轻 链 肾 病，慢 性 肾 功 能 不 全，肾 性 贫 血，肾 性高血压和陈旧性肺结核。 2 主要诊疗与用药过程
临床药师建议停用头孢噻利，改用哌拉西林 / 他 唑巴坦，因为哌拉西林 / 他唑巴坦对肺部感染有较好 的抗菌活性； 除经肾排泄外，还可分泌至胆汁经粪便 排出［9］； 可经血液透析清除； 哌拉西林 / 他唑巴坦导致 的抗生素脑病也少有报道［10］。但临床医师认为患者 病情重，改为 美 罗 培 南，临 床 药 师 考 虑 患 者 接 受 血 液 透析和灌流 治 疗，会 加 速 药 物 排 泄，根 据 患 者 的 肌 酸 酐 570 μmol·L － 1 ，肌酐清除率 8. 36 mL·min － 1 ，推荐
临床药师在治疗团队中的作用。方法 分析头孢噻利的药代动力学特征、抗生
素脑病出现的神经系统毒性表现及诱发的来自用机制，并根据现有药物不良反应
报导，提出合理用药建议。同时在抗生素脑病症状出现后及时提出解救方案，缓
解患者症状。结果 临床药师与临床医师共同参与治疗过程，使患者的感染症
状得到控制，抗生素脑病症状缓解。结论 临床药师通过参与特殊人群的药学
Abstract： Objective To play the role of clinical pharmacists in the treatment team through the pharmaceutical analysis and care for antibiotic encephalopathy caused by cefoselis in uremic patients. Methods By analyzing the pharmacokinetics of cefoselis and the toxic manifestation in the nervous system and its action mechanism of antibiotic encephalopathy to make some reasonable recommendations based on the existing adverse reaction reports. Also put forward a rescue plan timely after the occurring of encephalopathy to release symptoms of the patients. Ｒesults After the participation of clinical pharmacist in the treatment process，patient’ s symptoms of infection was controlled and his encephalopathy symptoms got released. Conclusion Clinical pharmacists can play an important role in the aspect of rational use of drugs and antibiotics encephalopathy treatment through pharmaceutical caring of the special medication groups. Key words： clinical pharmacist； cefoselis； antibiotics encephalopathy； pharmaceutical care
监护，在合理用药和抗生素脑病治疗方面能够发挥重要作用。
关键词： 临床药师； 头孢噻利； 抗生素脑病； 药学监护
DOI： 10. 13699 / j. cnki. 1001 － 6821. 2016. 17. 021
中图分类号： Ｒ97
文献标志码： B
文章编号： 1001 － 6821（ 2016） 17 － 1614 － 03
诱发上述症 状，立 即 停 用 头 孢 噻 利，改 静 脉 滴 注 美 罗 培南针 0. 5 g，q12 h 抗感染，进行血液透析 + 灌流治 疗，经治疗后神志恢复清晰，回答问题流利，计算力恢 复，未再出现定点、定位障碍。6 d 后，患者病情较前 好转，改美罗培南针为哌拉西林 / 他唑巴坦 4. 5 mg， q12 h 治 疗 4 d。出 院 时 患 者 病 情 稳 定，查 体： 体 温 36. 2 ℃ ，呼吸 22 次 / 分，脉搏 96 次 / 分，血压 132 /85 mmHg，慢性病容，贫血貌，无黄染、皮疹，眼睑稍浮肿， 右下肺可闻及些许湿啰音，双下肢无水肿。 3 讨论
慢性肾 衰 竭 尿 毒 症 期 患 者 免 疫 功 能 低 下，为 感 染 的 高 发 人 群［1］。 随 着 肾 功 能 减 退 ，肾 对 药 物 清 除 率 下 降 ，导 致 药 物 在 血 液 和 组织中蓄积，易引起药物不良反应。头孢噻利为第 4 代头孢菌素类 抗菌药物，对 革 兰 氏 阳 性 和 阴 性 菌 均 有 抗 菌 活 性，其 主 要 经 肾 排 泄 ，在 肾 功 能 减 退 患 者 体 内 的 消 除 半 衰 期 有 所 延 长［2］，使 用 不 当 易 导致抗生素脑病。临床药师通过参与浆细胞增殖性肿瘤合并慢性 肾功能不全（ CKD5 期） 患者发生抗生素脑病的治疗，提出合理用药 建议及监护。本研究旨在提醒临床医师注意用药安 全，减 少 药 物 不良反应的发生率。
唐 翎，尹 桃
（ 中南大学 湘雅医院 药学部，长沙 410008）
TANG Ling，YIN Tao
（ Department of Pharmacy，Xiangya Hospital of Central South University， Changsha 410008，China）
摘要： 目的 通过对头孢噻利致尿毒症患者抗生素脑病的药学分析与监护，发挥
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中国临床药理学杂志
第 32 卷 第 17 期 2016 年 9 月（ 总第 223 期）
头孢噻利致尿毒症患者抗生素脑病的药学分析与监护
Pharmaceutical analysis and care for antibiotic encephalopathy caused by cefoselis in uremic patients
患者入院后口服金水宝胶囊 0. 99 g，尿毒清颗粒 5 g，药用炭胶囊 0. 6 g，复方 α － 酮酸片 2. 52 g，每天 3 次，护肾排毒，氨氯地平片 5 mg·d － 1 降压治疗，静脉 滴注前列地尔水针 20 μg·d － 1 改善微循环，口服叶酸 片 10 mg，每 天 3 次，静 脉 滴 注 蔗 糖 铁 注 射 液 0. 1 g·d － 1 ，皮下 注 射 重 组 人 促 红 细 胞 生 成 素 针，每 次 5000 U，每周 3 次，隔日给药 1 次以纠正贫血，口服骨 化三醇丸 0. 25 μg·d － 1 ，碳酸钙维生素 D3 咀嚼片 0. 6 g·d － 1 ，改善钙磷代谢，并进行每周 2 次血液透析治 疗。入院第 1 天静脉滴注硼替佐米 2. 2 mg，地塞米松 40 mg，第 2 天进行化疗，化疗后 2 d 患者合并咳嗽、发 热，体温 38. 5 ℃ ，右下肺可闻及湿啰音，考虑为硼替 佐米使用后免疫抑制严重，可能合并肺部或严重感染 及感染性休克，静脉滴注头孢噻利针 1. 0 g，q12 h 抗 感染治疗。化疗后仍维持每周 2 次血液透析治疗，电 解质基本正常，24 h 尿量 800 mL，肌酸酐 500 ～ 900 μmol·L － 1 。抗感染治疗 4 d 后，患者无明显诱因出现 反应迟钝、癫痫样抽搐，随之出现神志障碍，答题不清 等症 状，查 生 命 体 征： 体 温 36. 8 ℃ ，随 机 血 糖 6. 4 mmol·L － 1 ，呼吸 19 次 / 分，血压 170 /102 mmHg。贫 血貌，眼睑稍浮肿，睑结膜稍苍白，下肢轻度浮肿。因 该患者使用头孢噻利 4 d，考虑可能是药物体内蓄积
收稿日期： 2016 － 01 － 21 修回日期： 2016 － 05 － 23 作者简介： 唐翎（ 1982 － ） ，女，硕士，主管药师，
主要从事临床药学研究 通信作者： 尹桃，主任药师，硕士生导师