前列腺癌根治性放疗靶区
放射治疗中一些靶区的概念
放射治疗中一些靶区的概念放射治疗是一种常见的治疗癌症的方法之一，它利用高能辐射照射肿瘤细胞，破坏其遗传物质和代谢功能，达到杀灭癌细胞的目的。
在放射治疗中，医生需要确定靶区，即需要照射的具体部位，以下是一些靶区的概念。
1. 原发灶（Primary tumor）原发灶指的是癌症的起源部位，通常是最初发现的肿瘤组织。
原发灶的大小、位置和形状决定了放疗的计划和方案，目的是尽可能地摧毁原发灶，同时最小化对周围组织的伤害。
2. 颈部淋巴结（Neck lymph nodes）颈部淋巴结是颈部的组织，负责免疫系统中的免疫应答，它们也是身体抵御感染和癌症的重要部分。
颈部淋巴结可以成为癌症的细胞转移的目的地，因此在某些情况下需要对颈部淋巴结进行放疗，以杀灭转移的癌细胞。
区域淋巴结是指肿瘤周围的淋巴结，通常是原发灶附近的淋巴结。
区域淋巴结是肿瘤细胞转移的重要部位，因此在放射治疗中可以将区域淋巴结作为靶区，以杀灭转移的癌细胞。
4. 转移灶（Metastatic lesions）转移灶是指癌症细胞转移到其他部位形成的次生肿瘤。
转移灶通常在原发灶附近的淋巴结和其他部位形成，对细胞转移进行监测和治疗可以控制疾病的进展。
5. 前列腺（Prostate）前列腺是男性生殖系统的一部分，位于膀胱下方和直肠前方。
前列腺癌是男性最为常见的恶性肿瘤之一，放射治疗是其治疗的一种方法。
在前列腺癌的放疗中，前列腺本身通常作为靶区，以破坏癌细胞并避免其扩散。
脑部放疗通常用于治疗脑部肿瘤或转移性癌症。
靶区可以是整个脑部或病变范围，放疗计划需要考虑到周围组织的安全性，以避免对正常脑组织造成伤害。
总之，放射治疗中的靶区需要根据具体情况选择，并根据其位置、大小和形状确定放疗计划。
靶区的准确确定和放疗的精准实施可以提高治疗效果和减少不必要的副作用。
前列腺癌靶区勾画
35 Gy 100% 45 Gy 60% 60 Gy 30% RTOG: <5% @ 50Gy
小肠: 0% @ 52Gy; V50<5% 结肠: 0% @ 55Gy; V50<10%
参考文献
RTOG GU RADIATION ONCOLOGY SPECIALISTS REACH CONSENSUS ON PELVIC LYMPH NODE VOLUMES FOR HIGH-RISK PROSTATE CANCER. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2008
T 分期 PSA GS
前列腺癌淋巴结转移评 估
LNM%= 2/3(PSA) + (GS – 6)x10 Partin’s 表
Roach III. J Urol 150: 1923-24, 1993
前列腺癌盆腔淋巴引流
区
髂外淋巴结
髂内淋巴结
闭孔淋巴结
直肠周围淋巴结
部分髂总淋巴结
S1-3 骶前淋巴结 腹主动脉旁 (可选)
(LNM >15%)
前列腺癌的靶区包括范 围
前列腺
精囊腺
盆腔淋巴引流区
前列腺包膜受侵情 况
前列腺癌CTV
CTV=前列腺 { (±SV) ±LN }
包膜外受侵
MSKCC： RP术后，185/712 (26%)
中位包膜外 扩展距离
平均包膜外 扩展距离
mm SD ± 2.3 mm
前列腺和精囊腺的 CTV
前列腺癌盆腔淋巴区靶区勾 画
RTOG 盆腔淋巴引流区勾画指南
盆腔淋巴结包括:
远端髂总 S1-S3骶前 髂外 髂内 闭孔
IJROBP, 2008
何谓放射治疗的靶区
何谓放射治疗的靶区文章目录*一、何谓放射治疗的靶区*二、放射治疗期间的饮食注意事项*三、放射治疗的的危害有哪些何谓放射治疗的靶区1、何谓放射治疗的靶区1.1、肿瘤区(gross tumor volume,GTV)指临床可见或可触及的、可通过诊断检查手段(包括CT和MRI)证实的肿瘤部位和肿瘤范围,包括转移的淋巴结和其他转移的病变。
1.2、临床靶区(clinical target volume,CTV)是一个解剖—临床概念,它除包含GTV外,还包括显微镜下可见的、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。
1.3、内靶区(internal target volun,ITV)指在患者坐标系中由于呼吸和器官运动引起的CTV外边界运动的范围。
其确切的范围应使得CTV在其内出现的概率最高,以保证CTV在分次照射中得到最大可能的处方剂量照射。
1.4、计划靶区(planning target volume,PTV)是联系患者坐标系和机器坐标系的几何学概念,专用于治疗计划设计及执行。
系指包括CTV本身、照射中患者器官运动(由ITV表示)和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围,以确保CTV得到规定的治疗剂量。
2、放射治疗的种类放射治疗主要有两种形式:体外和体内。
某些病人接受两种形式的放射治疗。
2.1、体外放射:体外放射就是仪器位于人体外,直接把高能量射线照在肿瘤部位。
大多数病人在医院接受的都是体外放射。
2.2、体内放射:体内放射是将放射源密封植入肿瘤里或靠近肿瘤。
有时,当手术切除肿瘤后,把放射源放在切口处,用来杀死残存的癌细胞。
另外一种体内放疗是将未密封的放射源通过口服或静脉注入人体内进行治疗。
3、放射治疗的作用所有细胞(癌细胞和正常细胞)都要生长和分裂。
但是癌细胞的生长和分裂比他们周围许多的正常细胞都要快。
放射疗法采用特殊设备产生的高剂量射线照射癌变的肿瘤,杀死或破坏癌细胞,抑制它们的生长、繁殖和扩散。
前列腺癌根治术后的盆腔照射放疗不会影响尿失禁的恢复
前列腺癌根治术后的盆腔照射放疗不会影响尿失禁的恢复郭潇潇;刘明;钟秋子;刘圣杰;吴鹏杰;张志鹏;王建业【摘要】目的探讨前列腺癌根治术后盆腔照射放疗对患者尿失禁恢复及排尿功能的影响.方法自2012年3月至2016年7月,共纳入28例行前列腺癌根治术及术后辅助调强放疗的患者.其中17例于术后接受单纯瘤床区的调强放疗(单纯瘤床组),中位放疗剂量为72 Gy (64～74 Gy);11例接受瘤床联合盆腔淋巴引流区的调强放疗(联合组).瘤床和盆腔淋巴引流区的中位照射剂量分别为70 Gy (50～74 Gy)和50 Gy (24～55 Gy).在术后2个月及放疗后2、6、12、18、24、36个月使用扩大前列腺癌指数(EPCI)工具的排尿部分对患者的尿失禁恢复情况及排尿功能进行前瞻式的随访.最后比较两组患者尿失禁的恢复情况及排尿功能的差异.结果两种放疗范围下对应的术后尿失禁恢复情况无统计学差异(P=0.454).单纯瘤床组和联合组在放疗前使用EPCI工具所测得的基线排尿功能评分分别为39.76±9.88、38.09±7.74;放疗2年后分别测得为37.82±9.18、37.18±8.05,各组放疗前与放疗后的排尿功能无统计学差异(P=0.851).联合组放疗过程中白细胞降低的发生率显著上升(P=0.023).结论前列腺癌根治术后瘤床联合盆腔淋巴结引流区调强放疗与单纯瘤床调强放疗相比,不会影响术后尿失禁的恢复且不会降低术后排尿功能.但前者在放疗过程中可能会增加白细胞减低的风险.【期刊名称】《现代泌尿外科杂志》【年(卷),期】2019(024)005【总页数】5页(P347-351)【关键词】前列腺癌根治术;前列腺瘤床联合盆腔放疗;调强放疗;尿失禁;排尿功能【作者】郭潇潇;刘明;钟秋子;刘圣杰;吴鹏杰;张志鹏;王建业【作者单位】北京医院泌尿外科,国家老年医学中心,北京100730;北京医院泌尿外科,国家老年医学中心,北京100730;北京医院放疗科,国家老年医学中心,北京100730;北京医院泌尿外科,国家老年医学中心,北京100730;北京医院泌尿外科,国家老年医学中心,北京100730;北京医院泌尿外科,国家老年医学中心,北京100730;北京医院泌尿外科,国家老年医学中心,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R737前列腺癌的发病率和死亡率在我国男性恶性肿瘤发病率和死亡率中的排名逐年上升[1]。
前列腺癌的内外放射治疗
• 不适合手术治疗的早期病人（心、肺、肝肾功能不全等）,预期寿命小于 10 年.
• 拒绝手术治疗的早期病人
• 年龄高的早期病人
• 术后病人（残留、淋巴转移等，需标记）
• 电切术后（意外癌 1b 期）
• 去势内分泌治疗+放疗
• 中晚期病人、内分泌治疗无效者
• 转移病人（骨、脑、肺、肝等转移）
五、三种方法比较
治疗项目
根治术
粒子放疗
调强放疗
放射源
无
125I
X-线
能量
27.4KeV
15MeV
剂量率
8-10cGy/h
300cGy/min
治疗剂量
150Gy
80Gy
治疗时间
数小时
240 天
30 分钟×40 天
创伤
有创
微创
无创
并发症
＋＋＋
＋＋
＋
生活质量
－
＋
＋
六、前列腺癌治疗趋势
• 目前，美国粒子植入的患者 80%是前列腺癌；
放射性粒子治疗计划系统功能
▪ 针对不同肿瘤可计算出其所需不同的放射治疗
剂量 ；
▪ 能对放射微粒位置与敏感组织的安全距离进行
评估；
▪ 手术过程中能对放射性粒子及时验证，确保安
全。
剂量模式
• 均匀植入
• 周边植入
• 改进式均匀植入
植入后计划验证（Post Plan)
• 行 CT 扫描（植入后 1—30 天）
远距离体外放射治疗(TELETHERAPY) 低能射线,如 X 线 kv 级 (低 LET 射线); 高能 X 线, ß电子线, 以及 60Co-γ线; 重粒子如快中子(Neutron),质子(Proton), 氦核,中微子,碳离子，α粒子(高 LET 射线)
前列腺癌的放射治疗
16 18
Bolla M, et al. Lancet Oncol 2021; 11:1066-1073.
EORTC 22863试验结果
根治性放疗后辅助诺雷得显著降低前列腺癌死亡率20.1%
前列腺癌死亡率(%)
50
40
30.4%
95%CI(23.2%-37.5%)
30
20
10.3%
95%CI(5.1%-15.4%)
2. 临床分期
3. 盆腔淋巴结切除结果
4. 放疗方法
放疗+诺雷得3.6mg (n=207)
单纯放疗(n=208)
➢ 主要终点：临床无病生存期
Bolla M, et al. Lancet 2002; 360:103-108.
EORTC 22863 试验结果
根治性放疗后辅助诺雷得显著延长无病生存率25%
10
P<0.0001 HR=0.38(95%CI, 0.24-0.60)
0
放疗+诺雷得
单纯放疗组
Bolla M, et al. Lancet Oncol 2021; 11: 1066-73.
放疗±内分泌治疗
➢ ADT持续时间 ➢ EORTC 22961 ➢ PCS-IV ➢ RTOG 92-02 ➢ RTOG 99-10
➢ 盆腔淋巴结包括:
远端髂总 S1-S3骶前 髂外 髂内 闭孔
IJROBP, 2021
照射剂量和局部控制率曲线
MSKCC
%
局 部 控 制 率
剂量 (Gy)
Levegrun S, 2000
照射剂量对生存率的影响RCT
*P<0.05, #为生化失败率
外照射—照射剂量
前列腺癌根治术后放疗的临床护理
前列腺癌根治术后放疗的临床护理前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一。
放射治疗是治疗前列腺癌的重要手段，早期前列腺癌放疗与手术可达到相同的治疗效果。
随着放射治疗技术的不断发展，三维适形调强放疗技术(IMRT)越来越受到人们的重视，它把先进的计算机技术应用与成像、治疗计划设计、放疗实施和验证结合在一起，应用三维逆向调强治疗计划系统提高肿瘤病灶靶区的照射剂重，更好地保护靶区周围的正常组织[1]。
我院采用直线加速器放疗对患者进行放射治疗，并做好放疗前后并发症的护理，取得了较好的疗效，现汇报如下：1 资料与方法1.1一般资料选取我院2012年2月-2014年12月住院的前列腺癌患者32例，年龄27-81岁，平均69岁。
其中，经直肠B超引导下行前列腺穿刺病理证实为早期前列腺癌10例、血清前列腺特异性抗原(PSA)和直肠指诊异常4例、前列腺增生切除术后病理诊断为前列腺癌7例、前列腺增生经尿道电切术后病理诊断为前列腺癌11例。
调强放射治疗后，按照WHO疗效评价标准[2]，32例中完全缓解17例，部分缓解8例．稳定7例。
1.2治疗本组患者均在全麻气管插管下实施手术，麻醉效果满意后行脐部中心自脐轮下缘纵形切口，气腹针穿刺进腹，建立气腹，置人腹腔镜操作镜对其行前列腺癌根治术。
术后进行三维适形调强放射治疗，并注意做好放疗前、放疗中、放疗后的护理及质量控制。
1.3 结果本组32例前列腺癌患者经护理干预均顺利完成放疗，未发生严重放疗并发症。
2 护理2.1 放疗前护理2.1.1 心理护理前列腺癌去势手术患者术后因特定器官缺失，会产生独特的心理特点。
护士要学会运用沟通技巧，稳定患者负面情绪，鼓励其面对现实，适应新生活，增强战胜疾病的信心。
医护人员应具有高度的同情心和责任感，以增强患者的信任感，耐心解答患者的提问，尊重患者隐私，使患者获得亲切感和安全感。
向患者及家属沟通，积极的应对方式和心理干预可以提高肿瘤患者的免疫功能，尤其是NK细胞的活性。
别再死脑筋!3种癌症放疗，是在帮大忙
放疗是临床针对癌症的重要治疗方法，但是和化疗相类似，很多患者对放疗的不良反应有较多恐惧情绪，而且很多癌症放疗可能效果不明显，导致患者放疗依从性较低。
但是凡事都有两面性，针对一些特定癌症，放疗也能够有效缓解患者症状，有效抑制恶性肿瘤细胞的生长和转移。
因此，对于患者而言，应当明确放疗的副作用，并针对性采取放疗措施。
那么，放疗具体会有哪些危害，哪些癌症可以采取放疗治疗呢？1放疗会有哪些危害？放疗是放射治疗的简称，指的是利用一种或多种电离辐射治疗的方法，既可应用直接电力粒子（如电子）治疗，也可应用间接电力粒子（如光子）治疗，一般放射治疗应用的X辐射能量范围介于1-25MV之间。
由于放疗涉及放射线，因此会对人体组织细胞形成一定伤害。
对于肿瘤放射科医生而言，应当在消灭肿瘤的同时，减少或避免正常组织损伤，加强对正常组织的保护，提高生存质量。
放射线对组织器官的损伤，和多种因素息息相关。
一般情况下，组织细胞的增值能力越强，对放射线的敏感度也就越高，在放射线环境下，损伤程度也会越高。
反之，细胞分化程度越高，组织对放射线的敏感度就会越低，受到的损伤就会越小。
因此，对应到人体不同组织，小肠上皮、卵巢、睾丸、骨髓和淋巴组织等，面对放射线时，一般不具有较强敏感性，损伤最为严重。
膀胱上皮、胃部、口腔、鼻腔、角膜和皮肤上皮等组织细胞相较于上述细胞，损伤相对较轻。
神经阻滞、骨组织和肌肉组织等面对放射线最不敏感。
如果照射剂量较好，照射组织面积越大，承受的损伤就会越大。
而如果照射面积不变，组织损伤和照射速度的大小呈正相关。
患者自身健康情况，是否合并心血管疾病和感染性疾病等，均会影响人体组织细胞对放射反应的程度。
具体而言，放疗副作用主要包含以下几种：1.全身反应。
包括恶心、呕吐、身体衰弱、食欲减退、精神不振、腹胀等，如果症状相对轻微，可以不用额外进行处理。
如果症状较重，应当采用中医中药及时治疗，实现患者机体免疫力的提升。
2.局部反应。
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前列腺癌根治性放疗规范
目前在前列腺癌根治性放疗靶区勾画上欧美国家已基本形成共识，参照美国放疗肿瘤学研
究组（RTOG关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN和欧洲泌尿
协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出规范化建议。
衷"用棉危阻勺事分組的疗尺内分泌治打朮诅
定险分ifl UtfetS中危餾
Tl-T2a T2l>-T2c T3-T4
RSA >- H)PSA 为10-20 瞅nl PS A - 20 n^M
(；£< 7 ■*>+GS=7 好分
戒疗及商3n-(：RTEilMRT
3t^CRTdt 1MRT
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1、体位固定及CT定位：定位前4小时可口服4% 1000 ml稀释的肠道对比剂，定位前排空直肠, 憋尿充盈膀胱。
CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。
2前列腺及精囊腺靶区勾画
（1）局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率
< 15%勺局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
（2）前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MR）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画肿瘤靶区（GTV转移淋巴结除外），只勾画临床靶区（CTV （图1） < （3）前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1）,若前列腺存在钙化,
须包全全部钙化区域。
（4）前列腺尖部以尿道球部上0.5 cm或阴茎脚上缘为标志（图2）。
（5）精囊腺只需包含紧邻前列腺2〜2.5 cm的范围（图3）。
（6）计划靶区（PTV为CTV向各方向外放1 cm,但向后方向仅外放0.5 —0.6 cm以减少直肠照射（图4）。
（7）前列腺及精囊腺靶区的放疗剂量为75.6-81 Gy。
（1）对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率〉15%勺前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。
盆腔淋巴结转移几率评估方法：
Pisa nsky等：T分期与盆腔淋巴结转移关系：T2a (3.3 % ), T2b (10.8 %), T3 (25%)
Roach公式：Node（+）=[2/3PSA+（Gleason-6）]%
> 15%t较大盆腔淋巴结转移危险；〉30%t很大盆腔淋巴结转移危险
前列腺癌盆腔淋巴结转移可能性估计（Partin表）：
（2）盆腔淋巴引流区范围：从L5与S1交界水平勾画至耻骨联合上缘水平。
（3）盆腔淋巴引流区应包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结。
CTV勾画包括髂血管及其外7 mm距离，一般不包含过多的小肠、膀胱、骨及肌肉（图5）。
（4）骶1—3椎体水平应包括髂内、髂外淋巴结和骶前淋巴结（图6），骶前包含椎体前1.5〜2 cm （图5）。
（5）骶3椎体以下包括髂内、髂外外淋巴结及闭孔淋巴结，骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现层面（图7）。
（6） 髂外淋巴结一直要勾画至股骨头顶端层面，即腹股沟韧带处（髂外动脉与股动脉分界处， 即定位CT 所示股骨头顶端层面水平）（图8）。
（7） 闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平（图 9）。
（8） 盆腔淋巴引流区PTV 为CTV 外放0.5 cm （图4）。
（9） 盆腔淋巴引流区预防剂量为45-50 Gy ，对于影像学明确证实的盆腔转移淋巴结， 剂量不低 于 70 Gy 。
4、正常组织和结构勾画
（1）主要勾画直肠、膀胱、股骨头、小肠、和结肠等正常组织和结构（图 10）。
直肠从坐骨结节水平勾画至骶 3椎体水平，膀胱勾画全膀胱体积，股骨头勾画全股骨头范 围，小肠勾画PTV 层面及PTV 以上3个层面的小肠体积（层厚0.3 cm ），结肠勾画PTV 层面及 PTV 以上3个层面的结肠体积（图10）。
團示ftSWE 及正章绢纭和络沟勾刊
(2)正常组织器官剂量限制如下：直肠V50(接受50 Gy的体积百分比，余此类推)< 50%极限V7(X 20%膀胱V50< 50%极限V7(X 30%股骨头V50 < 5%小肠V5C X 5% 最大剂量< 52 G y;结肠，V50< 10% 最大剂量w 55 Gy。
5、采用3D-CRT或IMRT,若放疗剂量>78 Gy，建议使用图像引导放疗(IGRT)。
前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画pla n1
前列腺癌盆腔照射46~50Gy后的靶区勾画plan2
A。