肾脏良恶性囊性病变的CT诊断
肾脏病变的CT诊断，你掌握了吗？
肾脏病变的CT诊断，你掌握了吗？肾脏病变包括炎症性、囊性和肿瘤性。
临床上我们常采用CT辅助检查进行诊断，所以了解不同病变的CT成像各自都有哪些特征是必要的。
10月4日湖南省肿瘤医院刘妍老师在医生站APP上为大家带来了《肾脏病变的CT诊断》系列课程，今天我们对肾脏病变中的炎症性病变与囊性病变进行总结，肿瘤性病变将会在下次课程中继续，尽情期待！整理：L讲者：湖南省肿瘤医院刘妍来源：医学界影像诊断与介入频道除先天性疾病外，肾脏的病变主要分为三类：炎症性病变、囊性病变和肿瘤性病变。
今天我们将配合病例为大家带来肾炎症性病变和囊性病变的相关知识。
一、肾炎症性病变急性肾盂肾炎是肾间质炎症，好发于糖尿病和免疫功能低下的病人。
CT表现：一侧或两侧肾实质内出现不同形状、不同大小的病灶。
正常肾实质均匀强化，可衬托出不同强化的炎性病灶。
病灶外形不规则，境界不清楚。
有时炎症超出了肾实质可以引起肾筋膜的增厚。
图1图1左上图中，可以看到CT平扫时左肾实质可见片状的稍低密度影，边界不清楚。
右下角图中可以看到，CT增强扫描时病变轻度强化，与周围均匀强化的正常的肾实质分界清楚，这是一例急性肾盂肾炎伴出血的病例。
急性肾盂肾炎治疗后，病灶可消失，肾结构恢复正常；少数病例发生纤维瘢痕而引起肾小盏变形。
当炎症比较严重时急性肾盂肾炎病灶可以发展为肾囊肿，且两者可并存。
当外形不规则、境界模糊的病变，变成圆形或卵圆形、境界清楚的病灶时，即为脓肿形成。
脓肿病灶内核包膜下可出现气泡。
图2图2平扫中右肾可见团片状稍低密度病灶，边缘模糊，境界不清，临近的右侧腰大肌增粗，密度降低，且右侧腰大肌与右肾稍低密度的病变分界不清；增强扫描右肾病变及右侧腰大肌有不均匀强化，右侧病灶内可见一个边界清楚的类圆形囊状低密度影，这是一例早期的肾脓肿伴有肾周感染的病例。
黄色肉芽肿性肾盂肾炎（XGP）又称为泡沫细胞肉芽肿，肾盂肾炎黄色瘤等，是一种罕见、严重的慢性肾脏炎症，可产生弥散性肾实质破坏。
肾囊性病变CT诊断
浆液渗出而形成
治疗及预后： 传统手术切除，穿刺+硬化剂治疗，腹腔镜；复发率低。
2012年解放军309医院放射科全昌斌等人首次提出 的肾盂旁囊肿分型标准，将其分为二型：
Ⅰ型对应组织学上尿源性与非尿源性的浆液性囊肿， Ⅱ型应非尿源性的淋巴管囊肿。
Ⅰ型（单侧单发类 圆形）:囊肿多为 圆形，常单侧肾窦 分布，数目单发， 肾盂多被偏侧性弧 形推压。
鉴别诊断 特异性
肾曲霉菌病 （）
一种少见的肾脏感染性病变，常见于糖尿病 、感染及接受糖皮质激素治疗等免疫功能受损的 患者，血行感染是最常见的感染途径，文献报道 很少，诊断通常是在尿透析或抽吸病灶后。
表现： 无特异性，与肾脓肿相似，表现为环形强化
的低密度肿块伴分隔，周围的肾实质可变现为局 灶性肾盂肾炎和延迟强化。
随着年龄的增长，越来越多。目前还认为和高血压间还存在相 关性。
单发或多发，大小不一
位于肾内，也可突出于肾轮廓外
类圆形，薄壁，含液清凉
无强化
复杂性肾囊肿 （）
一般是在单纯性囊肿基础上合并出血、钙化、感染、分 隔等。
治疗和预后：
根据体积及伴发症状采取相应治疗方 法，如腰疼、血尿、高血压、压迫肾实质 、肾积水等。常用方法有：普通腹腔镜（ 最常用），单孔腹腔镜，穿刺抽液 ，开放 手术及其他 。
2017年加拿大泌尿外科协会（）复习 了1980年1月1日到2016年6月30日以英文 和法文出版的有关文献，提出了肾囊性病 变的管理的指南，优化和规范了其处理。
病 因
分 类
一般 囊肿
单纯性 囊肿 复杂性囊肿 肾盂旁囊肿
感染 相关
肾脓肿
肾结核
黄色肉芽肿性肾盂肾炎
肾曲肾霉菌病 肾包虫病
螺旋CT及MRI在鉴别肾脏囊性占位病变中的作用
肾囊肿首次病程记录
肾囊肿首次病程记录【一、病史临床】患者，男，31岁，健康查体发现肾脏异常。
【二、影像图片】【三、影像表现】CT：右肾前部可见一大小约1.0×1.0cm类圆形均匀低密度灶，病灶边界清晰光滑，与正常肾实质分界清，增强扫描病变未见明显强化。
MRI：右肾前部病灶在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。
病灶边界清晰。
【四、诊断】右肾囊肿【五、鉴别诊断】1．囊性肾癌；2．小肾癌【六、讨论】肾囊肿（renal cyst）是肾脏最常见的良性囊性病变，以单纯性肾囊肿居多，常见30～60岁，男女比例2：1。
囊肿可为单发或多发，大小不一，一般起源于肾实质，壁薄而光滑，合并感染和出血时壁可以钙化，囊内容物为浆液性液体，内可含有蛋白及盐类，囊肿与肾盂肾盏不相通。
囊肿一般生长缓慢。
临床上患者多无明显症状，偶有轻度不适，囊肿较大者可压迫邻近器官，出现腹部不适、胀痛等症状，尿多正常。
本病多因健康体检或检查其他器官时偶尔发现。
1．影像表现特点：静脉肾盂造影：静脉肾盂造影是否出现异常征象，取决于囊肿大小及位置。
肾包膜下囊肿，静脉肾盂造影可正常；一般则见肾盂肾盏受压变形，肾小盏可变短、伸长、扩大，但肾盏末端多完整；压迫肾盂可见肾盂边界光滑的充盈缺损。
肾动脉造影：准确率可达90％以上，动脉期可见局部肾动脉牵直及推移，典型者呈包绕状移位，呈“掌中握球”状，病灶内无异常血管；毛细血管期病灶呈低密度，与正常肾实质分界清楚。
CT：①肾实质内单发或多发的圆形或类圆形均匀低密度区，呈水样密度，增强扫描病变不强化；边界更清楚；②病变与肾实质分界清楚锐利，囊肿壁薄，且厚薄均匀；③当囊肿内合并出血或感染或蛋白含量高时，囊肿密度可增高，囊肿壁有时可见弧形或蛋壳状钙化。
MRI：①单纯肾囊肿在MRI上显示为圆形或椭圆形肿块，边缘光滑，与肾实质分界清晰；②信号强度均匀呈长T1长T2信号，水抑制序列呈低信号；③合并出血的肾囊肿T1WI可呈高信号，由于其含含铁血黄素T2WI则呈低信号。
肾囊肿的诊断和治疗
肾囊肿的诊断和治疗单纯性肾囊肿（simplecysts)是最常见的肾囊性疾病。
它通常为单侧和单发，但也有多发和双侧发生。
任何年龄均可发病，从婴幼儿到老年，1岁以下发病率较稳定，其发病机制尚未完全阐明，属非遗传性先天性疾病。
囊肿增大时才引起症状，包括腹块、疼痛、高血压、血尿等。
根据典型的症状与体征，以及B型超声、CT、磁共振(MR)，—般不难做出诊断：(一)B型超声对肾囊肿诊断有极大的帮助，应作为首选检查方法。
典型的B型超声显像为囊肿轮廓清晰，一般为圆形、椭圆形，囊内无回声，远侧囊壁光滑，边界清楚，该处回声增强，并明显大于邻近正常肾实质的传导。
当囊壁显示不规则回声或有局限性回声增强时，应警惕新生物的存在，尤其要严格检查邻近囊肿的肾实质，以免遗漏恶性病变。
继发感染时囊壁增厚，囊内有稀疏回声，这是由于囊内液体存在炎性颗粒物质或碎屑所致。
伴囊内出血时，囊内出现无回声及回声増强的复合型声像图，只有液体介质中的血块才出现回声增强。
大约有1%~2%的单纯性肾囊肿发生囊壁钙化，囊壁表现为薄的“蛋壳”样钙化层。
由于钙质是声传导的主要障碍，故使该病变得难以准确判断，以致错误地提示它是实质性病变，需联系其他影像学检查做出正确诊断。
B型超声显像鉴别囊性和实质性占位病变的正确率达98%，可靠性大约是95%，另外，5%囊性表现可能为非囊性病变，包括乳头状腺癌、肾内和血管畸形。
（二）CT检查CT显示囊肿光滑、呈均勻的圆或椭圆形状，同邻近的肾实质有鲜明的边缘，而实质肿块常不规则。
囊肿CT值接近于零，其范围在-10~+20HU，此值最髙也明显低于正常肾实质的CT值（+30~+50HU)，在给予造影剂以后肾囊肿之GT值无变化。
只有小的和肾内囊肿因部分容积效应可出现CT值增髙，而多数肾囊肿不出现这种人为现象。
囊肿伴出血或感染时，呈不均质性CT值增加。
髙密度肾囊肿易被误诊为实质性肾癌，密度增高的原因主要取决于囊液蛋白、褐色含铁物及钙盐含量。
多层螺旋CT对53例肾脏囊性病变诊断与鉴别报告
47门静脉期持续存在，且G1级P N E T s 的血流量显著高于高级别PNETs。
本研究结果显示G1与G2级PNETs 在动脉期通常呈明显强化，并且在门静脉期也呈持续强化。
但在本研究中其中一例G1级P N E T s 于动脉期病灶呈中等环形强化，门静脉期呈明显环形强化。
这可能与肿瘤较小并且主要呈囊变所致观察受限有关。
以囊性为主的P N E T s 主要呈边缘强化，其强化程度与以实性为主的肿瘤强化程度相似。
当然，本研究存在一定不足，比如研究样本量较少，因此PNETs 病灶一些影像学特征表现未阐述，统计学结果可能出现偏倚。
总之，本研究对G1和G2级PNETs 的影像表现进行了总结分析，发现病灶的大小与形态对以上两者之间的鉴别有一定的价值。
【参考文献】[1] Kawamoto S,Johnson P T,Shi C,et al.Pancreatic Neuroendocrine Tumor With Cystlike Changes:Evaluation With MDCT[J].American Journal of Roentgenology,2013,200（3）:283-290.[2] cSahani D V,Bonaffini P A,Fernández –Del Castillo,Carlos,et al.Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors:Role of Imaging in Diagnosis and Management[J].Radiology,2013,266（1）:38-61.[3]黄素明,纪元.胰腺神经内分泌肿瘤病理学分级诊断[J].中国实用外科杂志,2019（9）:897-900.[4] Kim D W,Kim H J,Kim K W,et al.Neuroendocrine neoplasms of the pancreas at dynamic enhanced CT:comparison between grade 3 neuroendocrine carcinoma and grade 1/2 neuroendocrine tumour[J].European Radiology,2015,25（5）:1375-1383.[5] Bilimoria K Y,Tomlinson J S,Merkow R P,et al.Clinicopathologic Features and Treatment Trends of Pancreatic Neuroendocrine Tumors:Analysis of 9,821 Patients[J].Journal of Gastrointestinal Surgery,2007,11（11）:1460-1469.[6]任帅,刘林祥,王中秋.胰腺神经内分泌肿瘤影像学分级评价及进展[J].放射学实践,2018,33（05）:103-106.[7] Toshima F,Inoue D ,Komori T ,et al.Is the combination of MR and CT findings useful in determining the tumor grade of pancreatic neuroendocrine tumors?[J].Japanese Journal of Radiology,2017,35（5）:242-253.[8] Canellas R,Burk K S,Parakh A,et al.Prediction of Pancreatic Neuroendocrine Tumor Grade Based on CT Features and Texture Analysis[J].American Journal of Roentgenology,2017,210（2）:1-6.[9]汤江涛,杨光,冀蒙,等.G1与G2级胰腺神经内分泌肿瘤CT 影像学特征比较分析[J].中国实用外科杂志,2017（5）:116-120.[10] Gr özinger G,Gr özinger A,Horger M.The role of volume perfusion CT in the diagnosis of pathologies of the pancreas[J].Rofo,2014,186（12）:1082-1093.肾脏囊性病变是较为常见的肾脏病变，按照不同的分类分类方法，可分为先天与后天囊性病变、良性与恶性病变等[1]。
肾囊性病变影像诊断
Bosniak分级
分级
病变性质
影像学表现（CT）
Ⅰ级
良性单纯性囊肿 （不需随诊）
囊壁薄、光滑呈细线样，边界清楚，无分隔、 无钙化、无实性成分、水样密度（0-20HU）、 无强化
Ⅱ级
良性最低级别复 杂性囊肿（不需 随诊）
囊壁薄、光滑，有少许细线样分隔（≤2条， 厚度≤1mm），壁和分隔有可察觉但不明确 的强化；壁或分隔有细小或短段稍厚钙化； 部分位于肾外、≤3cm均匀无强化稍高密度 （>20HU）病变也属于此类
肾常染色体显性遗传性多囊肾
双肾体积增大，轮廓变形，见多发大小不等的囊肿，水样密度/ 信号，无强化，可伴出血、感染；肾盂、肾盏变形夹于众多囊肿 之间；常合并多囊肝
4 常染色体隐性遗传性多囊肾 （Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease）
又称为婴儿型多囊肾，6号常染色体上PKHD1单基因突变，该基因产生fibrocystin蛋白， 在新生儿中该蛋白缺少表达，导致胎儿集合管扩张和囊状延伸，形成囊肿。
IV级
分类
1
肾局灶性囊性病变
2
肾获得性多灶性囊性病变
3
肾感染性病变
4
遗传性多灶性囊性肾病
1
混合性上皮间质瘤
（Mixed Epithelial and Stromal Tumor）
一种相对较新的病理类型。组织学特质：类似卵巢间质的间 质成分及组成囊壁的上皮成分
常见于围绝经期妇女（男女比例1：11），平均年龄56岁 与雌激素补充和口服避孕药的使用有关 临床症状：血尿，腰痛等，25%无症状 治疗：难以与囊性肾细胞癌鉴别而需要手术治疗
一种罕见的常染色体显性遗传病，可全身多器官、多系统先后或者同时发生 良性或（和）恶性肿瘤。发病率1/31000-53000。
囊性肾癌的CT诊断
Bosniak CT分级（Ⅳ级）
• Ⅳ级为囊性肾癌，具 有明显恶性特征
• CT表现
➢ 壁和分隔厚，不规则， ➢ 密度不均匀， ➢ 有明显实性成分 ➢ 强化明显
• 需手术治疗
小结
• 肾脏囊性病变种类繁多，既有常见的、也有少见的、甚至罕 见的，诊断时应慎重考虑
• 多数囊性病变有相似的CT表现，应充分予以认识 • 良恶性囊性病变鉴别诊断十分重要，应充分发挥多排螺旋CT
后处理功能，仔细寻找有无壁结节、囊壁或隔的厚度等重要 征象的观察 • MRI软组织分辨率高，囊液成分的判定、有无假包膜、微小 壁结节及囊壁和分隔厚度的观察具有一定优势 • 仍有一部分囊性病变CT不能确诊，需密切结合临床或随访
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
囊性肾癌
多发壁结节
•厚壁 •钙化
囊性肾癌
透明细胞癌
不规则厚壁 假包膜
嫌色细胞癌
囊性肾癌
壁 结 节
囊性肾癌
囊性肾癌
囊性肾癌
有完整不规则分隔
囊性肾癌
囊性肾癌
囊性肾癌
囊性肾癌CT特点
• 囊壁：囊壁增厚，且不规则，增强可见囊壁、分隔、壁结节
的早期强化
• 钙化：囊壁及分隔可见钙化，形态多样，呈斑点状、线条状、
囊性肾癌形成的机制
先有囊后有癌？ 先有癌后有囊？
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肾囊性占位Bosniak 分型
1986 年Bosniak首次提出该诊断系统, 旨在从 CRM 的影像表现出发, 明确其影像学描述及诊断标准, 并将影像诊断结果与临床处理联系起来, 帮助解决临床 医生对不肯定影像诊断的问题。在该系统中, 恶性的可 能性随着诊断级别的上升而增加, 随之带来治疗措施的 变化。国外学者对此进行了相应研究与推广, 目前已为 影像科医生与泌尿外科医生广泛接受。
• Bosniak 分型（基于CT影像），目的在于区 分哪些病变可以安全随访，哪些病变需要手 术。 • I型、II型是可以随访的比较安全的病例，而III 型、IV型是需要手术处理的病例，所以关键 是区分II型与III型， Bosniak 分型是按照以下 几点区分的：
• 分隔、增强、钙化、囊液密度、壁增厚。
肾脏良恶性囊性病变的CT诊断
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2
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4
肾脏囊性（cystic）或囊样（cyst like）病变
常规分成二大类： • 一是非肿瘤性病变； • 二是肿瘤性病变。 后者可以是良性肿瘤，也可以为恶性肿瘤。 按囊的数目可以分为： 单囊与多囊（二个以上）性病变。
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非肿瘤性囊性或囊样病变
1.单纯性肾囊 2.复杂性肾囊肿，包括以下几种： ①囊肿合并出血或感染； ②肾盂旁囊肿； ③多囊肾； ④黄色肉芽肿性肾盂肾炎； ⑤肾脓肿； ⑥肾结核； ⑦寄生虫等。
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病变中钙化的意义
• 钙化的分型只有定性意义，没有定量。
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良性钙化
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应随访的钙化
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应随访的钙化
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恶性钙化
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恶性钙化
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病变中钙化的意义
• 肾脏病变中钙化的形态并不重要，关键看 钙化周围的实性部分有无强化。
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病变中囊性占位密度的意义
• 病变内高密度（T1WI高信号）：常见于囊 内出血/血分解物/高蛋白胶样物。 • 良性： • ①边界光整，密度均匀/高密度沉积形成 “液平面”，见于肾钙乳，无增强。 • ②直径<3cm，凸出于肾外部分“无壁”。 • ③超声囊性表现（鉴别囊性还是实性的特 异性比CT好）
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壁增厚与增强
• • • • 增强 观察增厚的囊壁或者囊壁结节，有无强化。 ＣＴ增强有误差: 一般认为：增强前后，病变的ＣＴ值上升 １０－１５ＨＵ时，为可疑强化。 • 如果上升＞１５ＨＵ，则可以判断有强化 • 如果囊壁有钙化的话，增强就不大好鉴别 是否肾癌
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病变中囊性占位密度的意义
应随访： 病变直径>3cm，病灶完全位于肾内（囊壁与 肾实质分辨不清），多发。
手术： 内/外缘不规则，囊内密度不均匀，有强化， 超声提示囊内有实性部分。
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囊性占位密度均匀→提示良性
病理：肾囊肿
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病变直径>3cm，病灶完全位于肾内（囊壁与肾实质 分辨不清）→提示应随访
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IIf型
良性多房性囊性占位
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壁增厚与增强
无增厚： • 单纯的肾囊肿，囊肿的壁极薄，所以它凸出于肾 外面的部分，几乎看不到壁，而且没有结节。 • 但如果单纯的肾囊肿完全位于肾内时，占位比较 小，周围的肾实质包着它，似乎这个肾囊肿的壁 就比较厚，判断比较困难 增厚： • 部分增厚，厚度＜２ｍｍ，偏于良性 • 比较厚，而且有强化，则可见于囊性肾癌，或者 囊肿感染，脓肿，出血机化－假包膜
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病变的分隔的意义
• • • • 囊内分隔多见于： ①先天性的 ②出血或感染后机化形成的 ③囊间共壁
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囊内分隔
• 良性：薄（<1mm，发丝状），少，光滑， 附于囊壁，无结节 • 应随访：较厚（随访增厚 不规则，应升级） • 手术：厚 结节状 明显增强
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II型
应手术分隔 III型 囊性肾癌
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Hartman囊性肾癌按病理组织学类型
• • • • （1）单房囊性肾癌 （2）多房囊性肾癌 （3）肾癌囊变坏死 （4）单纯性囊肿癌变
• 其中以多囊性生长者多见（多房囊性肾癌），细胞类 型以透明细胞癌多见。
• Hartman DS ,Davis CJ ,Johns T ,et al .Cystic renal cell carcinoma. Urol,1986,28:145～153.
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肾囊性占位Bosnaik 分型
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肾囊性占位Bosnaik 分型
• I级（单纯性囊肿） ：为诊断明确的良性囊肿, 不 需要任何处理。 • II级（良性囊肿） ：这种属于良性病变，除非有 比较明显的压迫症状，也是不用处理的。 • IIf级（轻微复杂性囊性病变） ：此级建议定期随 访。 • III级 （不能肯定诊断病变，复杂囊性占位）：此 级建议进一步做穿刺细胞学检查或手术探查。 • IV级（恶性囊性病变，恶性多房性囊性占位性病 变） ：此级建议及早手术治疗。
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病变中钙化的意义
• • • 肾脏囊性病变中钙化的发生率约1%-3%。 CT最敏感。 钙化可以分为：良性钙化，应随访的钙化，恶 性钙化。 ①良性钙化：位于壁或间隔，量少，形状规则， 一般是线状的，边缘光滑（囊内密度普遍增高： 肾钙乳）。 ②应随访的钙化：厚，结节状，无增强。 ③应手术的钙化：位于囊性恶性肿瘤内，厚， 结节状，钙化周围有明显的软组织部分，且软 组织部分有强化。
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Bosnaik 分型 I级
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单纯肾囊肿
Bosnaik 分型 II级
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Bosnaik 分型 IIf级
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Bosnaik 分型 III级
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Bosnaik 分型 IV级
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Bosnaik 分型 IV级
病理：多房性囊性肾癌
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良恶性囊性病变的鉴别
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肿瘤性囊性或囊样病变
①多房囊性肾瘤； ②多房囊性肾癌； ③肾癌囊性变； ④囊肿合并肾癌； ⑤多囊肾合并肾癌； ⑥混合性上皮及间质肿瘤等。
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囊性肾癌与多房囊性肾细胞癌的概念混淆
• 囊性肾细胞癌简称CRCC cystic renal cell carcinoma • 囊性肾癌是影像学诊断用语，主要指肿瘤组织中含有囊 性成分。 • 多房囊性肾细胞癌（MCRCC）则是病理学诊断用语。 • 囊性肾癌是一类疾病的总称，其组成类型中包括多房囊 性肾细胞癌；而多房囊性肾细胞癌是病理学特指的独立 性疾病。