肺动脉栓塞(实用课件)

住院医师规培病例分析实例

(共20例) 1号题 男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。 查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克 (2)诊断依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压90／50mmH9； 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多； 2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。 (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。 3．病房处理 (1)继续输血、输液抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4．术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。 2号题 女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。 评分要点：(总分22分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)

病史采集及病例分析(心内科)

病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。 （2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 （3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 （2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。 （3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。

肺栓塞教学查房教案

肺栓塞教学查房教案 Final approval draft on November 22, 2020

教学查房教案 题目：肺栓塞（Pulmonaryembolism 时间：2016年4月13日星期二 地点：心内科示教室及病房 教师：葛斌教授。 参加人员：高浩源、冷海、平立凤、张晨、田璞琦、袁代凤、滕健医师等。 内容及步骤如下： 一本次查房的目的：掌握肺栓塞诊断标准及治疗原则 二由住院医师进行病例汇报：（简略） 三由教师有针对性进行问诊、心脏体格检查、病例分析、讲解并总结； 本病例特点： 1李秀菊，女性，62岁，住院号：378402. 2胸闷气促1年，加重3月入院，心电图显示为：窦性心动过速、ST-T压低。 3既往史：高血压、冠心病史，心脏体格检查，心电图分析。 4肺栓塞临床表现：典型症状：胸痛、咯血、晕厥、呼吸困难等；体征：P2>A2，颈静脉充盈，下肢水肿，肝大等；辅助检查：心电图、血气分析、血浆D-二聚体、胸片、心脏彩超、肺动脉CTA 或强化CT、通气血流比值等。 四由主管医师为主，对住院医师针对疾病肺栓塞展开诊断，鉴别诊断及具体诊疗计划教学 1肺栓塞诊断及诊断依据 诊断：老年女性，出现胸闷气促1年，加重3月，尽管症状不典型，但体征、心电图、心脏彩超、尤其肺动脉CTA显示双肺多发栓塞，诊断明确。 2.本病诊断依据： 老年女性， 因胸闷气促1年，加重3月入院； 体征、辅助检查尤其是肺动脉CTA结果 3治疗计划： 根据《内科学》及2013年中国肺栓塞指南原则，目前治疗原则有： 1、卧床休息：卧床休息1～3天 2监测：在CCU病房进行持续心电血压和血氧饱和度监测，吸氧： 3建立静脉通道，确保给药途径畅通。 4长期华法林2.5mg/日；低分子肝素3-5天，华法林起效后停用；该患者以抗凝治疗，低分子肝素联合华法林；目前INR2-3。 5、改善心功能、利尿、硝酸酯类为主；。 5溶栓、手术（下腔静脉滤器植入、右心导管）等。 通过对该患者肺栓塞诊断及治疗学习，使住院医师掌握肺栓塞诊疗与原则，规范并提高其临床处理能力。

临床病例讨论

前言 临床病理讨论 临床病理讨论(Clinical pathological conference CPC)是在对尸体进行解剖的基础上,由临床和病理医师联合召开的讨论会其主要目的在于明确疾病的诊断,揭示疾病的发生,发展规律,探讨死亡原因。对医学生来说，可以帮助理论联系实际，病理联系临床，巩固加深对病理学知识的理解，培养学生独立思考和分析判断的能力。 在CPC中有关病理诊断的注意事项： 1．病理诊断中的措词应该是病理学术语，不要用描写性词语，如肺泡腔红细胞渗出，应写为肺出血。 2．病理诊断通常先列主要疾病，再列并发症，最后是伴同疾病，主要疾病是指导死亡或通过并发症致死的疾病，并发症与主要疾病有关，伴同疾病则与主要疾病无关。如尸检发现有肝硬化、腹水。消化道出血，同时又有脂肪瘤，此时主要疾病为肝硬化，并发症是腹水、消化道出血。脂肪瘤则是与肝硬化毫无关系的伴同疾病。 3．列主要疾病与并发症时，一般根据疾病的发生、发展过程或疾病过程中，各病变发展的客观规律及其相互间内在联系列出。 4．死因分析：凡导致死亡的疾病或损伤即为死因。死因必须是疾病分类学和病理学疾病的名词。一般主要疾病即为主要死因，而引起死亡的并发症为直接死因如肝硬化，上消化道出血引起死亡时，主要死因是肝硬化，而直接死因是上消化道出血。 病例1 患者46岁，男性。患高血压病已有20余年，气管炎慢性咳嗽、咳痰约10年，近8年来反复低热、盗汗、食欲不振、消瘦；右颈部摸到黄豆至蚕豆大多数肿块，互相粘连，曾较长时间服抗结核药。2个月以前因车祸右大腿骨折，卧床一个多月后骶部皮肤破溃不愈，近一周又并发支气管肺炎。患者既往有慢性支气管炎病史。 体检：较消瘦。体温39.4℃，心率94次/分，血压21.3/16.0kPa(160/120mmHg)，心浊音界向左下扩大，A1>P2；两肺可闻及干、湿性罗音，已背部为多；右颈部多发性淋巴结肿大，互相粘连骶部皮肤有辱疮形成。 化验：血白细胞总数20.1×109/L(20100/mm3)，中性粒细胞79%，淋巴细胞11%，单核细胞9%、血沉51mm/h。 住院后虽经积极治疗，但病情日趋严重，最后呼吸、心跳相继停止而死亡。

【病例讨论总结】急性肺栓塞

一、 概念 1. 肺栓塞（pulmonary embolism ，PE ）：各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾 病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 2. 肺血栓栓塞（pulmonary thrombus embolism ，PTE ）：来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺 动脉或其分支导致的临床和病理生理综合征。 3. 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis ）：肺动脉病变基础上原位血栓形成，多发生于 肺小动脉，临床上与PE 难以鉴别。 4. 肺梗死（pulmonary infarction ）：肺栓塞后肺组织出血坏死。 二、围术期肺栓塞的危险因素 1. 病人因素 a) 遗传因素：抗凝血酶缺乏、蛋白C 和/或蛋白S 缺乏等 b) 获得性因素：高龄、恶性肿瘤、制动、妊娠、重要脏器功能不全、创伤、病态肥胖、 脊髓损伤、DVT 、吸烟等 c) 合并用药：皮质类固醇激素、化疗、抗精神病药物 2. 手术类型与PE 骨科手术与PE ：Virchow ’s triad a) 血管内皮损伤：骨折导致血管内皮损伤导致内皮下胶原暴露 b) 血液高凝：肌肉和骨骼损伤释放组织因子和纤溶酶原激活物抑制因子激活凝血级联 c) 血流停滞：髋关节手术中股静脉扭曲导致下肢血液瘀滞 3. 麻醉方式与DVT ：椎管内麻醉可降低DVT （44%）和PE （55%）发生率 三、PE 的病理生理改变 1. 呼吸功能改变 a) 肺通气/灌注比例严重失调 肺血流机械性梗阻：栓子、体液因素导致肺血管痉挛 非梗阻部位肺组织的过度灌注：肺水肿、表面活性物质减少、肺泡出血 b) 体液因素导致支气管痉挛 2. 血流动力学改变 肺栓塞的血流动力学反应主要决定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基础功能状态。 栓

【病例讨论总结】空气栓塞

空气栓塞 1.定义：当5ml以上的空气进入人体血管并导致心脏、肺、脑等部位发生栓塞时引起的一 系列的症状，称为空气栓塞。 2.病因：某些外科手术和诊疗操作如体外循环下心内直视手术、肝移植、血液透析或加压 输血输液均是导致空气栓塞常见的原因。尤其在坐位神经外科手术情况下更易发生。其他如宫腔镜、腹腔镜手术；气脑造影、硬膜外空气阻力试验。中心静脉穿刺置管等均可引起空气栓塞。 3.病理生理：空气进入静脉后—右心房—右心室—少量空气进入肺动脉后分散到肺小动脉 内—毛细血管。 大量空气—随着心脏跳动，使空气与血液混合成泡沫状—进入肺动脉阻塞肺动脉分支—阻塞血液在肺内运行，引起严重的缺氧—死亡；如进入冠状动脉，可引起严重的心功能障碍—死亡；进入脑部损害中枢神经系统。 4.临床表现： （1）少量空气栓塞可无表现。气体较多时，患者表现为肺动脉高压，右心衰竭、中心静脉压明显升高、呼气末CO2下降、动脉压下降，低氧血症和高碳酸血症。严重时 心搏骤停，甚至突然死亡。 （2）反常空气栓塞：指静脉内的空气栓子进入动脉系统，引起组织器官的动脉栓塞，因肺毛血管的直径通常在20微米以下，难以通过，因此心内分流可能是主要途径。 它的主要危险是容易诱发冠状动脉栓塞和脑栓塞（缺血性脑损伤—短暂性神经损伤 —脑梗死）。 （3）当用椎管内麻醉，患者诉胸闷不适、呼吸困难、咳嗽、烦躁甚至昏迷时需要注意，及时排除其他因素，要考虑肺栓塞的可能，及时监测并作对症处理。 5.监测： （1）经食管超声心动图（TEE）：TEE是监测心内气体栓子的最敏感方法。一般直径小于2mm的栓子都能直接清楚的显示，也可敏感的检测节段性室壁运动一场，能清晰显示心内分流。 （2）经食管或心前区多普勒超声探查和听诊：右心进入空气后，正常血流的方向和速度会发生变化而不规则。多普勒听诊静脉栓塞典型的表现为磨轮样杂音。 （3）心前区听诊：当进入静脉空气量>1ml/kg时，可在心前区听诊磨轮样杂音。 （4）呼气末CO2和血流动力学：少量空气栓塞可无表现。气体气体较多时，患者表现为肺动脉高压，右心衰竭、中心静脉压明显升高、呼气末CO2下降、动脉压下降，低氧血症和高碳酸血症。 6.诊断： （1）对于那些手术部位高于心脏平面的手术，神经外科坐位手术在围术期发生空气栓塞的可能性很大需要警惕注意。 （2）观察临床症状体征如清醒病人出现喘息样呼吸困难要注意。 （3）结合监测手段辅助诊断和治疗。 7.治疗： （1）气栓症较血栓症和其他原因的栓塞预后要好。一旦发现有空气栓塞，应立即通知手术医生，暂停手术，检查静脉通路有无空气进入；停用N2O，纯氧吸入；经中心 静脉导管抽吸心内气体；升压药物维持血压；头低左侧卧位；静脉注射吗啡等处理； 心搏骤停按心肺复苏抢救。 （2）发生静脉空气栓塞时，从右心抽出空气是理想的处理方法。

肺血栓栓塞症病例讨论病历

疑难病例讨论记录 患者姓名：陈华平性别：男年龄：59 住院号：79660 入院时间：2010年 05 月 12日 19 时 20 分 入院诊断：肺动脉血栓栓塞症双下肢静脉曲张 讨论时间：2010 年 05月 14日 14时 00 分 地点：内一科医师办公室 主持人：荣英主任医师 参加人员：王燕、林静军、刘浩主治医师，王秋燕、张丽丽、王莎莎住院医 师。 讨论意见： 王秋燕住院医师汇报病历：本病例主要特点：1、患者孙克欣，男，79 岁。2、因“头部、后背部及四肢多处外伤后疼痛、皮肤流血1小时”入院。 3、有慢性阻塞性肺疾病史数十年，间断口服私人自制药物治疗（含激素）， 病情较稳定，日常生活完全自理。4、本病人住院时间较长，主要病程：于9 月8日以“1.脑震荡，2.头皮裂伤，3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折， 5.双侧外踝皮肤裂伤， 6.多处软组织损伤， 7.慢性阻塞性肺疾病。”入住脑 外科，当天因病情复杂、危重转入重症医学科，骨科当天紧急在全麻下行手 外伤清创术，于9月9日开始患者反复诉胸闷憋气，行胸部CT检查发现：双 侧多发肋骨骨折并血胸，反复查血气分析示：低氧血症，给予头孢美唑、左 氧氟、地塞米松10mgqd、多索茶碱抗感染、解痉平喘治疗，症状可缓解，于 9月12日转入骨二科，当天患者呼吸困难较严重，于9月13日以“1.脑震 荡，2.头皮裂伤（顶枕部），3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧 外踝皮肤裂伤，6.腰背部、右小腿、肘部及双手多处软组织损伤，7.双侧多 发肋骨骨折并双侧血胸，8.创伤性湿肺并重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，9.慢性 阻塞性肺疾病。”转入内一科治疗，转入内一科后患者以吸气性呼吸困难为 主，痰不易咳出，为黄色粘稠脓痰，血气分析示低氧血症，分别于9月15

肺栓塞——【病例讨论总结】

肺栓塞诊断治疗 一、术后低氧血症常见原因 ●肺栓塞 ●反流误吸 ●分泌物堵塞气道、肺不张 ●气胸、胸腔积液 ●液体负荷过大 ●吻合口瘘 ●全身炎症反应（创伤、感染等） ●心脑血管意外 二、肺栓塞危险因素 高危（OR>10）中危（OR2-9）低危（OR<2） 骨折（髋或腿）膝关节镜手术卧床>3天 髋关节或膝关节置换中心静脉置管不活动（如长时间乘车或乘飞 机） 大型普外手术化疗年龄的增大 严重创伤慢性心衰或呼衰腹腔镜手术 脊髓损伤激素替代治疗肥胖 恶性肿瘤妊娠/产前 口服避孕药静脉曲张 卒中瘫痪 1

妊娠/产后 既往VTE史 血栓形成倾向 三、病理生理学 1.肺动脉高压是PE病生的核心： 肺血管床阻塞20-30% MPAP可升高 30-40% MPAP>30mmHg 40-50% MPAP>40mmHg 50-70% 致严重肺动脉高压 85% 则肺动脉断流 肺动脉高压的原因： ?机械性阻塞 ?神经机制－机械或化学刺激导致肺动脉内压力感受器兴奋，引起反射性血管收缩 ?体液机制－血栓表面活化血小板释放各类炎症介质（如：TXA2，5HT 等）引起肺血管收缩 2.低氧血症： 生理死腔增大、通气受限、表面活性物质减少导致通气血流比例失调，右向左分流，引起低氧血症。 3.右心功能不全： 2

3

4 四、风险评估 PE 应进行个体化的死亡风险评估 ,这远比栓塞的解剖形态和面积重要 。低血压或者休克、右室功能障碍 ( RVD )及心肌损伤标志物升高可用于对PE 进行危险分层 :高危PE 危及生命（短期病死率>15 %) ,需溶栓治疗或外科手术摘除栓子；非高危PE 可根据其死亡风险评估高低而选择住院治疗和院外治疗 。 五、诊断 1.临床表现 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。其 肺栓塞 冠状动脉灌注↓ 右心室氧需↑ 右心室壁张力↑ 右心室 排血量↓ 右心室氧供↓ 左心室排血量↓ 肺动脉压力↑ 右心室后负荷↑ 机械阻塞 神经体液作用 右心室功能不全 右心室缺血室间隔移向左心室 低血压 体循环灌注↓ 左心室前负荷↓

内科学试题 病例分析

内科学试题病例分析 第一题、 病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。 查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。 请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。 第二题、 病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢

内科学试题病例分析

内科学试题病例分析-CAL-FENGHAI.Network Information Technology Company.2020YEAR

内科学试题病例分析 第一题、 病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。 查体：°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查： WBC5×109，92%。 请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。 第二题、 病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。

查体：°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白ml(正常值

肺栓塞教案

授课时数2学时 深圳市龙华区中心医院呼吸内科何朝文 一、目的要求： 重点讲解肺栓塞的相关概念、临床表现、诊断步骤、治疗原则（掌握） 较详细讲解肺栓塞的危险因素、辅助检查结果分析、鉴别诊断、临床分型、预防（熟悉） 一般介绍肺栓塞流行病学状况、病理生理学（了解） 二、教学重点 肺栓塞的概念、临床表现、诊断步骤、辅助检查的临床意义、治疗原则 三、教学难点 肺栓塞辅助检查的判断、肺栓塞与症状的相关性、诊断思路 四、教学方法 （一）利用肺栓塞临床病例影像学图像进行讲授。 （二）利用电子解剖示意图显示肺栓塞的特点。

（三）结合临床表现各异的肺栓塞病案进行讨论以及诊断分析的临床思维过程。 五、教具 多媒体幻灯、激光笔一支。 六、教学内容和步骤及时间分配（80分钟） 相关概念（PE、PTE、VTE、DVT） 04分钟 流行病学 01分钟 危险因素 05分钟 病理 05分钟 病理生理10分钟 临床表现10分钟 诊断（疑诊-确诊-求因） 20分钟 临床分型 05分钟 鉴别诊断 05分钟 治疗12分钟 预防 03分钟 七、板书提纲 肺血栓栓塞症（PTE）

【相关概念（PE、PTE、VTE、DVT）】 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE 。 急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction, PI）。由于肺组织的多重供血与供氧机制，PTE中仅约不足15%发生PI。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venousthrombosis,DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。 . 【流行病学】 有症状的静脉血栓栓塞症发生率为每年1/1000-2/1000人，其中约1/3表现为肺栓塞。欧美国家DVT和PTE的年发病率分别约

呼吸内科病例分析题3

试题 一、 病例串型最佳选择 （提供若干个案例，每个案例下设若干个考题。请根据各考题题干所提供的信息，在每题下面的 选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。） 女，38岁，发热伴胸痛7天，气急3天。体检：右侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱 1. 该患者最可能的诊断是 （） A 、 肺癌 B 、 大叶性肺炎 C 、 肺气肿 D 右侧胸腔积液 E 、右侧胸膜增厚 2. 为明确诊断首选的检查是 （） A 、 结核菌素试验 B 、 血沉 C 、 痰细菌学检查 D 胸部B 超 E 、胸部X 线 女性，22岁，因低热，疲乏无力3个月，闭经2年而发现肺结核，痰菌阳性，体检明显消瘦，肤色暗，血 压90/60mmHg 心率62次/分，心音低钝，血清钠 125mmol/L 。 3. 本病人最可能并发（） A 、 甲状腺功能低下 B 、 糖尿病 C 、 无反应性结核病 D 肾上腺皮质功能低下 E 、腺垂体功能低下 4. 最有价值的检查是（） A 、 甲状腺功能 B 、 肾上腺皮质功能、腺垂体功能、葡萄糖耐量试验 C 、 腺垂体功能 D 血清电解质 E 、葡萄糖耐量试验 5. 肾上腺皮质功能中何项试验属于抑制试验 （） A 、 地塞米松试验 B 、 ACTH 试验 C 、 lysin-vasopressin 试验 D 皮质醇测定 E 、水试验 患者男性，60岁，右下肢水肿4年，1天前岀现呼吸困难，并进行性加重，血气分析示 （未吸氧）pH 7.46， PaO 56mmHg PaCO 28mmHg A 、 B 、 C 、 D 、 E 五个备选答案中

6. 肺栓塞可有哪些化验异常（） A、CP研高 B、LDH升高 C、PaO降低，PaCO升高 D D-Dimer 阳性 E、以上均可岀现 7. 诊断肺栓塞的金标准为（） A、通气-灌注扫描 B、肺CT扫描 C、下肢血管多普勒超声检查 D肺动脉造影 E、D-二聚体升高 8. 肺栓塞时EC圉有哪些改变（） A、电轴右偏 B、顺钟向转位 c、右束支传导阻滞 D ST-T弓背向上抬高 E、以上全可出现 9. 发生肺栓塞最常见的原因是（） A、长期卧床 B、恶性肿瘤 C、腹部手术 D分娩 E、下肢深静脉血栓 10. 下列哪些临床表现与肺栓塞有关（） A、胸痛 B、呼吸困难 C、咯血 D晕厥 E、以上全是 11. 大面积肺栓塞治疗，可降低死亡率的治疗方法是（） A、肝素抗凝治疗 B、r-tPA溶栓治疗 C、急诊手术治疗 D卧床休息 E、吸氧 男性，68岁，反复咳嗽、咳痰30年，活动后气短15年，右下肢水肿3年而多次入院。此次因上感后呼吸困难加重，神志恍惚，查血气分析（未吸氧时）pH 7.30，PaCO 89mmHg PaO 50mmHg 12. 该患者应诊断为（） A、慢性阻塞性肺疾病 B、慢性支气管炎 C、慢性肺源性心脏病 型呼吸衰竭、肺性脑病 E、急性脑血管病

呼吸内科病例分析题3

试题 一、 病例串型最佳选择 （提供若干个案例，每个案例下设若干个考题。请根据各考题题干所提供的信息，在每题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。） 评卷人得分女，38岁，发热伴胸痛7天，气急3天。体检：右侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱。 该患者最可能的诊断是 ( ) 1. A、肺癌 B、大叶性肺炎 C、肺气肿 D、右侧胸腔积液 E、右侧胸膜增厚 为明确诊断首选的检查是 ( ) 2. A、结核菌素试验 B、血沉 C、痰细菌学检查 D、胸部B超 E、胸部X线 女性，22岁，因低热，疲乏无力3个月，闭经2年而发现肺结核，痰菌阳性，体检明显消瘦，肤色暗，血压90/60mmHg，心率62次/分，心音低钝，血清钠125mmol/L。 本病人最可能并发 ( ) 3. A、甲状腺功能低下 B、糖尿病 C、无反应性结核病 D、肾上腺皮质功能低下 E、腺垂体功能低下 最有价值的检查是 ( ) 4. A、甲状腺功能 B、肾上腺皮质功能、腺垂体功能、葡萄糖耐量试验 C、腺垂体功能 D、血清电解质 E、葡萄糖耐量试验 肾上腺皮质功能中何项试验属于抑制试验 ( ) 5. A、地塞米松试验 B、ACTH试验 C、lysin-vasopressin试验 D、皮质醇测定 E、水试验 患者男性，60岁，右下肢水肿4年，1天前出现呼吸困难，并进行性加重，血气分析示(未吸氧)pH ，PaO 56mmHg。PaCO28mmHg。

肺栓塞可有哪些化验异常 ( ) 6. A、CPK升高 B、LDH升高 C、PaO降低，PaCO升高 D、D-Dimer阳性 E、以上均可出现 诊断肺栓塞的金标准为 ( ) 7. A、通气-灌注扫描 B、肺CT扫描 C、下肢血管多普勒超声检查 D、肺动脉造影 E、D-二聚体升高 肺栓塞时ECG可有哪些改变 ( ) 8. A、电轴右偏 B、顺钟向转位 c、右束支传导阻滞 D、ST-T弓背向上抬高 E、以上全可出现 发生肺栓塞最常见的原因是 ( ) 9. A、长期卧床 B、恶性肿瘤 C、腹部手术 D、分娩 E、下肢深静脉血栓 下列哪些临床表现与肺栓塞有关 ( ) 10. A、胸痛 B、呼吸困难 C、咯血 D、晕厥 E、以上全是 大面积肺栓塞治疗，可降低死亡率的治疗方法是 ( ) 11. A、肝素抗凝治疗 B、r-tPA溶栓治疗 C、急诊手术治疗 D、卧床休息 E、吸氧 男性，68岁，反复咳嗽、咳痰30年，活动后气短15年，右下肢水肿3年而多次入院。此次因上感后呼吸困难加重，神志恍惚，查血气分析(未吸氧时)pH ，PaCO89mmHg，PaO50mmHg。 该患者应诊断为 ( ) 12. A、慢性阻塞性肺疾病 B、慢性支气管炎 C、慢性肺源性心脏病 D、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病 E、急性脑血管病