谵妄评估
谵妄评估应用
谵妄评估应用
谵妄是一种常见的精神疾病症状，是患者对周围环境产生幻觉或妄想、思维紊乱等症状的表现。
谵妄评估是为了确定患者是否出现谵妄症状，并对其进行及时的诊断和治疗。
下面将介绍一些常用的谵妄评估应用。
1. 联合谵妄评分量表（CAM）。
CAM是目前应用最广泛的谵妄评估工具之一。
它包括四个主要的评估项目：意识状态的变化、注意力的不稳定、认知功能的变化和妄想妄念。
通过对患者进行这四个项目的综合评估，可以快速而准确地确定患者是否出现谵妄症状。
2. 短暂谵妄评估量表（bCAM）。
bCAM是一种简化版的CAM量表，专门设计用于急诊部门或其他时间受限的临床场合。
它只包括三个主要的评估项目：认知功能的变化、意识状态的改变和妄想妄念。
与CAM相比，bCAM更适合于需要快速诊断谵妄的场合。
3. 康奈尔谵妄量表（CFS）。
CFS是一种以病史和体格检查为基础的谵妄评估工具。
它根据患者的行为表现和观察到的临床体征来评估谵妄的程度和严重程度。
CFS是一种常用的量表，用于对谵妄患者进行初步的评估和分类。
4. Delirium-O-Meter（DOM）。
DOM是一种基于iPad的谵妄评估应用。
它通过多种任务来评估患者的认知和行为功能，包括数学计算、注意力分配和反应速度等。
DOM可以提供准确可靠的评估结果，并可以实时监测患者的谵妄状况。
以上是一些常用的谵妄评估应用，它们通过不同的方法和指标来评估患者的谵妄症状，帮助医生进行准确的诊断和评估。
对于早期发现和治疗谵妄患者非常有帮助，有助于提高患者的生活质量和治疗效果。
谵妄的评估
3. 中度：一天至三天
4．严重：一天之内
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四、老年谵妄评估
谵妄评定方法(CAM-CR)
（2） 注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有 单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散 或难以交流吗？
1.不存在 2.轻度：1—2个错误 3.中度：3—4个错误 4.严重：5个或5个以上的错误
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四、老年谵妄评估
谵妄评定方法(CAM)
➢ Step3：CAM评估谵妄
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四、老年谵妄评估
谵妄评定方法(CAM)
➢ 思维混乱 石头是否能浮在水面上？ 海里是否有鱼？ 一斤是否比2斤重？ 您是否能用榔头钉钉子？ 执行指令： “伸出这几根手指“（检查者在患者面前伸出2根手指） “现在用另一只手伸出同样多的手指“（这次检查者不做示范 ）或 “再增加一根手指“（如果患者只有一只手能动）
2.可疑谵妄
每天进行谵妄的评定和复测，及时了解老人是否发生谵 妄，纠正潜在危险因素。
3.谵妄
护理目标：使谵妄症状减轻或消失，受损功能恢复。
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五、老年谵妄评估的结果及应用
谵妄的护理注意事项 1 严防冲动 2 严防跌倒 3 严防坠床 4 注意躯体状况的变化 5 注意压疮的发生
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四、老年谵妄评估
谵妄评定方法(CAM-CR)
CAM-CR为半定式评定量表，包括急性病程、注意障碍、思维 混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、 迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期改变等共11项。
谵妄病人评估
谵妄病人评估谵妄病人的评估方法谵妄是一种临床综合征，表现为意识障碍、行为无目的、注意力无法集中等症状。
谵妄的危险因素包括高龄、酗酒、高血压、严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、疼痛、焦虑、抑郁和药物等。
谵妄对患者的危害很大，会增加机械通气患者脱机困难和脱机失败比例，延长住院时间，增加医疗费用。
因此，在临床工作中，我们需要对患者的谵妄进行评估。
目前，精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-5）诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分。
临床常用的量化评估方法大多是基于DSM的量化表，需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。
另外，谵妄的快速筛查方案包括3 min谵妄诊断量表（3D-CAM）和4项谵妄快速诊断方案（4AT）。
3D-CAM评估内容包括4个方面：需在3 min内，评估3个定向力项目、4个注意力项目、3个症状项目和10项可观察项目。
最终通过①+②+③/④进行结果的最终判定：存在谵妄/不存在谵妄。
4AT包括警觉性、简化心理测试-4（AMT-4）、精神状态急性改变或反复波动和意识水平改变等4项评估内容。
警觉性正常记分，异常记4分；AMT-4要求患者准确描述年龄、出生日期、当前年份和地点，无错误记分，1个错误记1分，大于一个错误记2分；精神状态急性改变或反复波动和意识水平改变等需要通过观察患者的症状来评估。
早期危险评估和护理预防能有效降低谵妄发生率，并能改善患者预后。
因此，在临床工作中，我们需要注意谵妄病人的评估和预防。
注意力测试（n）要求患者倒序背诵月份（从12月份开始），正确倒数月份大于等于7个记1分，小于7个记0分，无法开始倒数记2分。
急性改变或波动（Acute Change or Fluctuating Course）评估患者的意识状态是否发生急性改变或在过去的24小时内是否有波动，正常记0分，异常记4分。
总得分范围为0-12分，分数越高表示谵妄的可能性越大。
3D-CAM和4AT是目前广泛应用于急诊科和老年人群的谵妄筛查工具，应用可简化谵妄的标准诊断流程，有助于谵妄的早期发现与管理。
谵妄评定量表-98修订版
谵妄评定量表-98修订版（Delirium Rating Scale, DRS-R-98）该版本为谵妄评定量表的修订版，用于谵妄严重程度的初次评定和再次评定。
共13项，总分代表症状的严重程度。
即使临床上不予处理，谵妄症状也可会有一定程度的波动，因此需要选择合理的评定间隔时间，以便记录下有意义的症状变化。
1睡眠-觉醒周期紊乱没有症状1夜间睡眠的连续性略有中断或白天偶有昏昏沉沉2睡眠-觉醒周期中度紊乱（如在与人对话时入睡；白天时常打盹；夜间数次短暂的觉醒伴有意识障碍或行为改变以及夜间睡眠明显减少）3睡眠-觉醒周期严重紊乱（如睡眠-觉醒周期的昼夜颠倒；无正常睡眠周期，代之以多个短程的睡眠-觉醒片断；严重失眠）2感知障碍（幻觉）错觉和幻觉可出现于各种感觉形式。
这些感知障碍可以为单调、非复合的“单纯型”，如声响、噪音、颜色、亮点或闪光；也可以为多维度的“复杂型”，如言语声、音乐声、人物、动物或场景。
根据患者本人或看护者评定，亦可通过观察推断。
没有症状1轻度感知障碍（如非现实感或人格崩溃；患者无法分清梦境和现实）2存在错觉3存在幻觉3妄想妄想的内容各别，多表现为被害妄想。
可按照患者自己、家人或看护者的敷陈进行评定。
妄想为没有究竟按照，但患者深信不移的想法而且不克不及通过合理解释消除，其内容往往与患者的文化配景和宗教不相符合。
没有症状1轻度的猜疑；过度警觉或有先占观念2还没有达到妄想程度的或貌似合理的怪异想法和超价观念3存在妄想4情绪不稳定该工程为评定患者情绪的外在表现，并非描述患者的内心体验。
没有症状1情绪有时与环境显得不相协调；数小时内情绪变化明显；情绪变化主要受自己控制2情绪常常与环境不协调；数分钟内情绪变化明显；情绪变化不完全受自己控制，但对他人的提醒能做出相应的反应3情绪严重抑制或波动极快，与环境不协调并对他人的提醒无法做出相应的反应5言语功能反常该项目用于评定无法用方言或口吃解释的说话、写字和肢体语言的异常。
心脏术后谵妄的评估与管理进展PPT课件
术后监测
加强术后神经系统监测 ，及时发现并处理谵妄
等神经系统并发症。
多学科协作
建立多学科协作团队， 共同制定治疗方案和康 复计划，提高患者康复
效果。
04
心脏术后谵妄预防策略与措施
优化围手术期管理流程
完善术前评估
包括认知功能、精神状况、合并症等全面评估，识别高危患者。
优化麻醉与镇痛
选择对认知功能影响较小的麻醉药物和镇痛方案，减少术后谵妄 风险。
抑郁型谵妄
鼓励患者表达情感，提供心理支持，必要时使用 抗抑郁药物。
混合型谵妄
结合躁动型和抑郁型的治疗原则，根据症状灵活 调整治疗方案。
药物治疗选择及注意事项
药物选择
根据谵妄类型和严重程度，选用合适的镇静剂、抗抑郁药或抗精神病药。
注意事项
遵循个体化用药原则，注意药物间的相互作用及不良反应，及时调整药物剂量。
影像学检查在评估中作用
结构影像学检查
采用CT、MRI等结构影像学检查技术，观察患者脑部是否存在器质性病变，如脑梗死、脑出血等，以排除其他原 因引起的精神症状。
功能影像学检查
利用PET、SPECT、fMRI等功能影像学检查技术，观察患者脑部的代谢、血流及神经递质等变化情况，以揭示谵 妄的神经机制。
03
手术相关因素
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手术类型
心脏手术类型不同，术后 谵妄发生率也有所差异， 如冠状动脉搭桥手术、瓣 膜置换手术等。
手术时间
手术时间越长，术后谵妄 风险越高，可能与手术创 伤、炎症反应等有关。
体外循环时间
体外循环时间越长，术后 神经系统并发症的风险越 高，包括谵妄。
麻醉及镇痛药物影响
麻醉药物
谵妄的评估
谵妄的评估谵妄是一种精神状态，个体表现出对现实的扭曲感知和混乱思维。
谵妄常常与感觉幻觉、错觉、妄想等症状相伴而来，给患者和身边人带来很大的痛苦和困扰。
对于评估谵妄症状，医务人员需要全面了解患者的病史、症状表现和日常生活功能，以便做出准确的评估和诊断。
对于谵妄的评估，常常包括以下几个方面：1. 病史采集：医务人员首先需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、用药史以及精神疾病史等。
有些疾病和药物使用会导致谵妄症状，因此这些信息对于准确评估非常重要。
2. 症状评估：医务人员会对患者的症状进行评估，包括对感觉和知觉的评估，如幻觉、错觉等。
同时，还要评估患者的思维和言语表达，包括是否有混乱、断片和无关的思维以及语言障碍等。
3. 现实评估：在评估谵妄时，医务人员需要了解患者对现实的认识和感知是否扭曲。
他们可能对周围环境有错觉，或者对时间、地点和人物无法正确辨认。
4. 日常生活功能评估：谵妄会对患者的日常生活功能造成显著影响。
医务人员会评估患者的自理能力、行为表现、社会交往和情绪状态等方面，以了解患者的功能状态。
5. 家属和护理者的观察：由于患者在谵妄状态下往往无法准确表达自己的症状和体验，医务人员还需要与患者的家属和护理者交流，了解他们对患者病情的观察和了解。
在评估谵妄时，医务人员需要综合以上信息来做出准确的诊断和评估。
谵妄可能是由多种原因引起的，如感染、药物副作用、精神疾病等，因此评估的结果对于确定病因和治疗方法都有着重要的指导意义。
最后，评估谵妄是一个复杂的过程，医务人员需要根据每个患者的具体情况制定相应的评估方案，并且要与患者及其家属进行充分的沟通和交流，以便更好地理解和把握患者的病情状态，为制定个体化的治疗计划提供指导。
谵妄如何评估
谵妄如何评估
评估谵妄通常是通过医学专业人士进行的，他们会根据患者的言语、行为和病史来判断患者是否正在经历谵妄状态。
以下是一些常用的评估方法：
1. 病史询问：医生会询问患者或其家属关于病情、症状的详细信息，包括谵妄持续的时间、发作频率、触发因素等。
2. 体格检查：医生会检查患者的一般状况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生理指标，这些指标在谵妄发作期间可能会有异常。
3. 神经系统评估：医生会评估患者的神经系统功能，包括反应速度、认知能力、定向力等，这些功能在谵妄状态下可能会受到影响。
4. 心理评估：医生会进行一些心理测量以评估患者的认知和情感状态，例如用简短的问答或量表来评估患者的意识状态和幻觉、妄想等症状的严重程度。
5. 实验室检查：可能需要进行一系列实验室检查，以排除其他可能导致谵妄的潜在原因，例如电解质紊乱、感染、药物中毒等。
评估谵妄的关键在于观察和收集充分的病史信息，结合患者的身体状况和心理状态进行综合分析。
这样的评估有助于确诊谵妄，并为治疗方案的制定提供重要依据。
需要注意的是，这个
评估方法并非普适，具体的评估方式可能会因不同的医学实践和临床环境而有所不同。
因此，如果您或您身边的人出现谵妄症状，建议尽快咨询医生进行专业评估和诊断。
ICU常用的评估工具(疼痛、镇静、谵妄)
镇静评估工具
镇静水平评估
评估患者镇静水平，可以帮助医护人员更好地了解患者的意识状态，并根据情况调整镇静剂的用量。
时间敏感性
镇静评估工具应该快速、简单易用，以便医护人员能够及时了解患者的镇静水平，并做出相应的调整。
客观评估
镇静评估工具应该能够客观地评估患者的镇静水平，减少主观判断的影响。
镇静评估的目标
1 1. 定义
2 2. 分类
谵妄是一种急性的、全球性的 脑功能障碍，表现为意识水平 下降、认知障碍和精神活动改 变。
谵妄可分为高活动性和低活动 性，前者表现为躁动不安、兴 奋，后者表现为嗜睡、迟钝。
3 3. 病因
4 4. 危害
谵妄的病因多种多样，包括感 染、药物、电解质紊乱等。
谵妄可导致患者认知功能下降 、跌倒、感染风险增加等，严 重影响患者预后。
镇静评估的目标是评估患者镇静程度，确保患者镇静的程度恰到好处，既能 达到治疗目的，又能避免过度镇静带来的风险。过度镇静会增加患者的并发 症风险，例如呼吸抑制、感染和延迟康复。
镇静评估可以帮助医护人员及时调整镇静药物的剂量和类型，保证患者在治 疗过程中处于安全的镇静状态。
里士满镇静-兴奋量表 (RASS)
更简便的评估流程
nu-DESC 简化了评估流程，使临床医生更 容易快速识别和评估谵妄。
更有效的信息记录
nu-DESC 标准化的信息记录格式，有助于 临床医生及时追踪患者谵妄的变化趋势。
评估工具的选择与应用
患者状况
评估工具的选择应基于患者的具体情况，例如意识水平、年龄、 病程等。对于意识清醒的患者，可以使用VAS或NRS等自我评估 量表。对于昏迷或无法表达的患者，则需要使用行为评估量表， 如CPOT或疼痛行为量表。
谵妄评分手册
特征 3. 意识水平改变
RASS
当前 RASS 水平
评分
不为
（回顾第一步中的镇静评估）
0分
CAM-ICU 阳性
谵妄存在
特征 3： 阳性□
阴性□
（RASS=0分为阴性，其他分数为阳性）
（只要存在阳性就不需要 特征4的评估，直接为谵妄）
进入特征4评估
为了患者的健康，感谢您参与到谵妄评估
第二步 评估CAM-ICU
谵妄的治疗
1.尽快恢复定向力以及认知功能。 2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。 3.尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物。 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。 5.避免剥夺患者睡眠。 6.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。 7.减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、 音乐疗
谵妄评分手册
徐州市中心医院 重症医学科
什么是谵妄？
谵妄是一种以急性起病和注意力障碍反复波动为
特征的意识障碍，伴有认知水平的改变或感知障碍，
导致病人接收、处理、存储和回忆信息能力受损。
死亡率
住院时间
机械通气时间
谵
谵
可导致
妄
医疗费用 再次插管率
妄 请及时做 评
远期认知障碍发生率
估
为了患者的健康，感谢您参与到谵妄评估
特征 4.思维混乱
提问
1. 石头会浮在水面上吗？
或提问：1.木头能浮在水上吗？
2. 海里有鱼吗？
2.海里有老虎吗？
3. 一斤比两斤重吗？
3.两斤比一斤重吗？
4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
执行指令：
4.可以用锤子砍木头吗？
5.“伸出这几个手指头”（检查者在病人面前举两个手指头）。
谵妄的评估与管理进展PPT课件
风险评估及预后判断
风险评估
结合患者的年龄、基础疾病、手术史等因素，评估发生谵妄的风险，有助于制定针对性的预防措施。
预后判断
根据患者的谵妄症状、持续时间、治疗反应等因素，预测患者的预后情况，为制定后续治疗方案提供参考。
03 谵妄管理策略与措施
药物治疗选择及注意事项
药物治疗选择
根据谵妄的病因和症状严重程度，选用适当的药物，如抗精神病药、抗抑郁药、镇静催 眠药等。
02
通过医生、护士、心理师等多学科团队的协作，实现了对谵妄
患者的全面管理。
推广了非药物干预措施
03
通过认知训练、环境优化等非药物干预措施，降低了谵妄的发
生率和严重程度。
存在问题分析及改进方向
1 2
评估工具的适用性问题
当前评估工具可能不适用于所有类型的谵妄患者 ，需要进一步完善和验证。
管理流程的规范化问题
早期活动
鼓励患者尽早下床活动，促进血液循 环。
穿弹力袜
使用医用弹力袜，减轻下肢肿胀和疼 痛。
药物治疗
根据患者病情使用抗凝药物或抗血小 板聚集药物。
定期监测
定期检测凝血功能和下肢静脉超声， 及时发现并处理深静脉血栓形成。
05 康复期管理与随访计划
康复期护理要点
密切观察病情变化
持续监测患者的生命体征 ，包括体温、脉搏、呼吸 、血压等，以及意识状态 、认知功能和情感反应。
合理使用抗菌药物
根据药敏试验结果选用敏感抗 菌药物。
压疮风险评估及护理要点
风险评估
定期评估患者压疮风险 ，制定针对性护理措施
。
减压措施
使用气垫床、软垫等减 压设备，减轻局部压力
。
皮肤护理
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11
昏昏欲睡
轻度镇静状态 中度镇静状态 深度镇静状态 不可叫醒状态
临床症状 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼睛接触≥10sec） 声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10sec） 声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触） 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 对声音或身体刺激均无反应
镇痛、镇静、谵妄评估
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1
谵妄的类型
1
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2
评估工具
• Confusion Assessment Tool for Intensive Care Unit (CAM-ICU)
—ICU意识状态评估法
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3
2020/5/23
谵妄的评估
• ICU 意识紊乱评估方法（CAM-ICU）
• Step1：评估意识水平（RASS）——筛查！
• Step2：评估意识内容（CAM-ICU）——定性！
a
4
镇静评估工具 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分
分值 +4 +3 +2 +躁动不安 躁动不安 烦躁不安 清醒状态且平静
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5
2020/5/23
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6
2020/5/23
第一步 意识水平的评估：RASS
分值 +4 +3 +2 +1 0
-1
-2 -3 -4 -5
状态 攻击行为 非常躁动不安 躁动不安 烦躁不安 清醒状态且平静
昏昏欲睡
轻度镇静状态 中度镇静状态 深度镇静状态 不可叫醒状态
临床症状 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
即RASS改变
和
特征2:注意力障碍 （数字法）
和
特征3:意识水平改变
RASS≠0
或
= 谵妄
特征4:思维混乱
（是非题，指令题）
a
8
特征2:注意力障碍
6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 数字法
• 指导语: 跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当 您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。”然后用正常的 语调朗读下列字母，每个间隔3秒。
• 6859838847
• 当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出 捏手动作均计为错误。
• 错误数 >2 阳性
a
9
特征3:意识水平改变
• 患者当前的意识水平是除清醒（RASS 0分）以外的任何状 态，特征3即为阳性
a
10
特征4:思维混乱
• 1. 石头是否能浮在水面上？
简答题+执行指令的错误>1，特 征4为阳性
不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼睛接触≥10sec） 声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10sec） 声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触） 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 对声音或身体刺激均无反应
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第二步 意识内容评估:CAM-ICU
特征1:意识状态急性改变或波动
• 2. 海里是否有鱼？
• 3. 1斤是否比2斤重？
• 4. 您是否能用榔头钉钉子
• 当患者回答错误时记录错误的个数
• 执行指令
• 跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说 ：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）
• *如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指” • 如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。