二级综合医院评审标准细则感染科部分解读
二级综合医院等级评审标准与细则
2
查职代会相关资料和查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0.5分，未对重大事件实现民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。
7.全面推行院务公开工作。及时准确向卫生行政部门上报医院院务公开和医疗服务数据；有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。
1.有医院信息化建设规和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
2
①检查医院信息化建设规划,年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程
无规划或计划扣0.5分；无预算扣0.5分；无专职管理人员和岗位职责扣0.5分；无规章制度和操作规程扣0.5。
2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案）。并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分。无组织演练扣2分。发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
2
根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。
医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分。不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。
3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。
要点中有一条达不到扣1分。
二级甲等医院评审标准与评价细则
按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。
有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣0.2分。
⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
2
了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
完成□未完成□
查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；
分
得
分
扣分
原因
(一) 医 疗 管 理 （40分）
1.医疗质量管理体系
听汇报、查计划、实施方案 查核有关资料：
要点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。
⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。
2
①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则感染科
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则感染科九、感染性疾病管理与持续改进评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。
建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。
预防和控制传染病的传播和医源性感染。
4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。
（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。
（2）有感染性疾病科。
（3）有医院感染管理组织。
（4）有传染病防治工作领导组织。
2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
4.承担本单位医院感染管理工作。
5.开展相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”,并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
【A】符合“B”,并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。
4.9.2.1根据相关法规要求设臵感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。
【C】1.根据相关法规要求设臵感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。
（1）感染性疾病科门诊设臵：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处臵室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。
（2）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。
二级医院院感管理评审标准
无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。
2
3.4.5.2院感科科长或院感管理专职人员参加省级以上卫生行政（中医药）部门或卫生部院感培训基地的院感管理培训。开展医院感染防控知识的培训与教育。（4分）
无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。
1
3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（3分）
3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
2
3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（6分）
3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
查阅评审前3年相关资料，并实地考查。
无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣1分。
3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
查阅相关资料，并实地考查。
无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣1分。
二级以上医院感染管理综合评价标准(2)
二级以上医院感染管理综合评价标准(2)精心整理，用心做精品2（七）消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等的管理（3分）1.应有感染管理部门对医院选购消毒药械的审核意见。
一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备注册证、卫生许可证、经营许可证、产品合格证等；消毒用品还应提供安全评估报告，质量和来源可追踪。
查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣0.1分2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、高植耗材等应符合国家有关规定.一次性物品严禁重复使用。
查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、高值耗材等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣0.1分3.对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈，提出改进措施。
查看相关科室工作记录，无记录不得分，每一项不符扣0.1分（八）执行手卫生规范标准（2分）1.按照手卫生规范标准要求配备有效、齐全、使用便捷的手卫生设施及用品。
现场查看，每一处不符合要求扣0.1分2.医务人员手卫生知识知晓率及正确率达100%；手术室、新生儿病室等重点科室医务人员手卫生依从率应≥90%，普通部门手卫生依从率应≥60%。
现场查看手卫生设施配备、医务人员手卫生实施情况及相关资料，一人一处不符合要求扣0.1分（九）主要部位院感控制（3分）开展预防医院感染如呼吸机相关性肺炎（VAP）、血管插管相关性血流感染（CRBSI）、导尿管插管相关尿路感染（CAUTI）、手术切口部位感染（SSI）措施依从性的监测，如手卫生、术前正确备皮、评估拔管等的依从性监测。
制度不健全每一项扣0.1分；现场查看防控措施每一项落实不到位扣0.1分（十）多重耐药菌医院感染控制（4分）1.有多重耐药菌感染管理相关培训，制定培训计划并落实。
无培训计划扣0.5分，未开展培训扣1分。
2.针对多重耐药菌医院感染的各个环节制定并落实医院感染管理的规章制度（包括手卫生、隔离、无菌操作、清洁与消毒等）。
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。
至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。
【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。
2021年卫生部二级综合医院评审标准实施细则(版)33核心条款
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则
欧阳光明（2021.03.07）
（2012年版）33核心条款
评审标准
评价要点
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）
【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
3.6.2建立“危急值”评价制度。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
二级中医医院等级评审实施细则院感
首诊负责制，及时 预检分诊处、 不得分；报告疫情不完整，扣 0.3分
0.5
报告疫情
急诊分诊处。
评价指标
评价方法
评价细则
分值
3.4.3.3.1 为医务人 实地考查， 消毒与防护用品不符合标准，
员提供符合国家标 并抽查2名医 不得分；人员防护措施不适
准的消毒与防护用 务人员。 品，根据标准预防
宜，每日扣0.5分；人员未掌 握标准预防概念及措施，每
防范机制， 感染管理活动，有院 访谈内科、外科 室住院患者院感率不知晓，每日扣
1分
保障患者 感病例登记和讨论记 各2名医护人员。 0.5分
安全（ 5分）录。
2.6.3及时发现处置医 院感染暴发或聚集性 事件，建立鼓励报告 医院感染不良事件的 制度和运行机制。
查阅评审周期内 相关资料。
发生医院感染暴发或聚集性事件未按 要求及时上报，不得分；无鼓励医院 感染不良事件报告制度，扣 1分；未 提供落实制度的案例记录，扣 1分； 记录不完善，扣 0.5分。
查阅评审周期内 相关资料，并实 地考查
无医院感染综合性监测制度，或年度 院感发病率＞ 8%,或无数据分析报告， 不得分；无改进措施，扣 1分；措施 2分 未落实，或缺少有效证据的原始资料， 扣0.5分。
2.6有医院 2.6.2 临床科室院感 查阅评审周期内 科室无活动记录，或院感病例讨论记
感染风险 活动小组应开展医院 相关资料，现场 录，每科扣 0.5分；医务人员对本科
传染病管理
? 预检分诊：分诊人员的培训？防护？ ? 传染病知识的培训？ ? 传染病相关诊疗规范？ ? 传染病防治救治专家组？ ? 重点传染病防治领导小组？ ? 协助疾控中心的疫情调查、采样、处理的文字资料？ ? 疫情报告谁报告？院内报告流程 ? 纸质传染病报告卡谁填写？如何收集？谁审核？报告时限？ ? 日常管理：工作落实？抽查覆盖率？汇总分析？迟报、漏报？传染病处置演
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并能体现持续质量改进。 • 加强培训，丰富医务人员的医院感染预防与控制知识
和技能。 • 关注细节。
评估方法
标准评估结果表达
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60%
完全达到 一般水平以上 一般水平
不合格 达标率≤60%
一般水平以下
有持续改进， 成效良好
有监管有结果
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无
3.4 执行手卫生规范，落实医院 感染控制的基本要求
• 3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配 置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手 卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿 路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染 有具体预防控制措施并实施。（★）
医院感染管理相关条款分布
间接条款 • 重点部门:ICU、手术室、消毒供应室、血
液透析室、感染性疾病科、新生儿病房、 产房、导管室、口腔科、内镜室、临床 检验部门等医院感染管理相关条款。 • 其他有关科室:病理科等医院感染管理相 关条款。 • 行政后勤科室医院感染管理相关条款。
《二实施细则（2012》
医院感染管理相关条款解读 （3.4、4.9、4.19、4.20）
医院感染管理相关条款分布
直接条款
• 第三章 患者安全 • 第四节 执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 核心条款：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格
遵循手卫生相关要求。（★） • 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 • 第十九节 医院感染管理与持续改进 核心条款： 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险
• 规范、标准、指南等规范性文件
• 2001年 《医院感染诊断标准(试行)》 • 2003年 《医疗废物分类目录》 • 2003年 《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》 • 2004年 《抗菌药物临床应用指导原则》 • 2004年 《内镜清洗消毒技术操作规范》 • 2004年 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行) 》 • 2005年 《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》 • 2005年 《血液透析器复用操作规范》 • 2005年 《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理规范（试行）》 • 2006年 《国家突发公共卫生事件应急预案》 • 2008年 《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》 • 2009年 《医院感染暴发报告及处置管理规范》 • 2009年 《医院手术部（室）管理规范（试行）》 • 2009年 《新生儿病室建设和管理指南（试行）》 • 2009年 《重症医学科建设和管理指南（试行）》 • 2009年 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 • 2009年 《医院消毒供应中心管理规范》 • 2009年 《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》 • 2009年 《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》
• ······
医院感染管理工作迎评准备应注意的问题
• 医院感染管理工作涉及面广，医院内几乎所有工作和 所有活动都有可能涉及到医院感染的预防与控制问题， 所以评审过程中各组都有可能涉及医院感染管理相关 内容，因此必须全面准备。
• 重点部门、重点环节、重点项目需要重点准备。 • 医院感染管理相关条款中有大量涉及硬件建设方面的
• 2009年《医务人员手卫生规范》 • 2009年《医院隔离技术规范》 • 2009年《医院感染监测规范》 • 2010年《医疗机构血液透析室管理规范》 • 2010年《血液净化标准操作规程（2010版）》 • 2010年《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 • 2010年《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 • 2010年《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》 • 2011年《多重耐药菌医院感染预防和控制技术指南（试行）》 • 2012年《医疗机构消毒技术规范》 • 2012年《医院空气净化管理规范 》
• 2.手卫生依从性≥70%。 • 【A】符合“B”，并手卫生依从性≥80%。
• 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循 手卫生相关要求。
• 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中 应严格遵循手卫生相关要求。（★）
• 【C】 • 1.对员工提供手卫生培训。 • 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科
洗手操作规程等）的宣教、图示。 • 3.洗手正确率≥60%，手术室等重点部门外科
洗手操作正确率100%。 • 【B】符合“C”，并 • 1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总
结、反馈，有改进措施。 • 2.洗手正确率≥70%。 • 【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗
手正确率≥80%。
4.19染预防与 控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要 求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
医院感染管理工作迎评准备的主要依据
• 法律
• 2004年 《中华人民共和国传染病防治法》
• 法规
• 2003年 《医疗废物管理条例》 • 2006年 《艾滋病防治条例》
• 规章
• 2002年 《消毒管理办法》 • 2003年 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 • 2004年 《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 • 2005年 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 • 2006年 《医院感染管理办法》 • 2006年 《医疗机构临床实验室管理办法》 • 2012年 《抗菌药物临床应用管理办法》
• 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便 捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必 需的保障与有效的监管措施。
• 【C】 • 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 • 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便
捷。手卫生依从性≥60%。
• 【B】符合“C”，并
• 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进 行的督导、检查、总结、反馈，有改进措施。