健康史评估的主要方法
健康史评估的基本方法
重
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点和难
点
重点
交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊的方法及注意事项
难点 健康资料的分析、归类，提出护理 诊断
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第一节 交谈
一、交谈的方式与形式 二、交谈的注意事项
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
交谈的概念与目的 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 概念：叩诊音即被叩击部位产生的音响
• 叩诊音分类：清音、过清音、鼓音
•
浊音、实音
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（三）叩诊注意事项 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 由于叩诊的部位不同，病人需采取相应的体位 • 叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位 • 环境应安静，以免影响叩诊音的判断 • 注意对称部位的叩诊音比较
• 概念：交谈是通过护士与病人或知情人之间的交 流而进行评估的一种方法
• 目的：获得健康史等主观资料，并为进一步的身 体状况评估提供线索，评价治疗和护理的效果， 了解病人对医疗和护理的需求
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
一、交谈的方式与形式 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 交谈方式：直接提问式交谈；启发式交谈 • 交谈形式：非正式交谈；正式交谈
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（二）触诊注意事项
• 触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式 • 检查室内应温暖，光线适宜 • 护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病
人于适宜体位 • 护士手要温暖，手法规范、轻柔 • 作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便 • 边触诊、边观察、边思考
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
健康评估-第2章+健康史评估
第二节 健康史的内容
四、既往史
有无慢性疾病史 有无传染病史 有无外伤手术史 有无过敏史
第二节 健康史的内容
五、用药史
了解曾用过哪些药物及当前正在使用的药物。
曾用药物的种类，有无不良反应； 现用药情况如药名、剂量、用法、效果及不良反应等。
第二节 健康史的内容
六、生长发育史
了解被评估者出生时的状况、营养状况、身高、体重、发育 等，根据被评估者所处的生长发育阶段来判断其生长发育是 否正常。
有无呼吸困难、胸闷、气紧、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等
循环系统
有无心悸、心前区疼痛、水肿、血压升高、血栓等
消化系统
有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、便秘等
泌尿生殖系统 有无尿频、尿急、尿痛、血尿、阴道分泌物异常、阴道出血 等
内分泌及代谢 有无多饮、多尿、潮热、出汗、异常闭经、肥胖或消瘦等
主要、最明显、最痛苦的症状或
体征及其持续时间，是本次就诊的主要原因。
主诉要求语句简明扼要、高度概括 主诉一般为症状的描述，用医学术语 若主要症状或体征超过1个以上，应按其发生的先后顺序记
录
第二节 健康史的内容
三、现病史
患病时间与起病情况 主要症状及发展 伴随症状 自我应对及诊治经过
（三）沟通交流阶段
• 1.提问的技巧 • a.开放式提问：问题范围广泛，内容比较笼统， 能获得比较丰富的资料，避免主观判断。例： “你怎么了？你那里不舒服？”等。 • b.封闭式提问：问题范围狭窄，内容具体，被评 估者只能在二者之间做选择或针对问题做简单回 答。例：“你头痛吗？你肚子痛吗?”等。 • c.半开放式提问：例：“除了腹痛，你还有哪里 不舒服？”
第二章 健康史评估
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浅谈健康史评估的方法与技巧
浅谈健康史评估的方法与技巧摘要随着人们健康观念的改变,对疾病和健康有了新的认识。
现行的护理工作不再是单一、被动地执行医嘱,而是转变成为关心工作、关心病人需求,重视基础护理、健康教育和康复指导的人性化优质护理。
临床上对护士学习能力,语言表达能力,会谈沟通能力的培养具有深远的意义。
评估健康史成功的关键是在融恰的气氛中通过完整和准确的会谈,融恰的会谈是采集病史的最重要手段。
健康史采集主要是通过与病人建立的良好关系,宽松、和谐的环境、会谈的技巧是影响有效会谈的主要因素。
结果通过对护士的培养和实践,增强护士对健康史采集重要性的认识。
【关键词】：健康史评估技巧正文健康史评估包括健康评估方法、常见症状评估、身体评估、心理评估、社会评估、心电图检查、影像检查、实验室检查和护理诊断与护理病历等内容。
从人的身体、心理、社会等层面对健康进行评估，突出了护理特色，具有思想性、先进性、科学性和适用性。
一、健康史评估的内容包括哪些方面1、一般资料（包括姓名，年龄，性别，名族，职业，婚姻文化程度，籍贯，家庭住址，工作单位等等）2、主诉3、现病史4、既往史（以前的健康状况以及患病史）5、用药史（包括被评估人的过去跟目前使用药物的名称，剂型，用法，用量效果跟不良反应等，特别要询问是否有药物过敏史）6、生长发育（就是出生即成长的情况，生活习惯与嗜好了，女的要问月经史，婚姻生育史）7、家族史（包括父母。
兄弟姐妹，子女的目前身体健康状况，是否患有过疾病）二、健康史评估的基本方法1、一般健康风险评估通过问卷、危险度计算和评估报告3个基本模块进行的健康风险评估（health risk appraisal, HRA）。
2、疾病风险评估疾病风险评估的目的区别于一般的健康风险评估，疾病风险评估指的是对特定疾病患病风险的评估(disease specific health assessment)。
三、健康史评估的目的健康风险评估用于描述和评估某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。
健康史评估教案
健康史评估教案引言概述：健康史评估是医疗保健领域中非常重要的一项工作。
通过对患者的健康史进行全面的评估，医生可以了解患者的疾病史、家族史、生活方式等信息，从而更好地制定治疗方案和预防措施。
本文将介绍健康史评估的重要性以及评估的四个主要方面。
一、疾病史评估1.1 过去疾病史：了解患者曾经患过的疾病，包括手术史、慢性病史等。
1.2 现有疾病史：详细了解患者当前正在患有的疾病，包括确诊时间、症状、治疗情况等。
1.3 用药史：了解患者过去和现在使用的药物，包括药物名称、剂量、频率等，以便评估药物对患者健康的影响。
二、家族史评估2.1 遗传性疾病史：了解患者家族中是否有遗传性疾病的患者，以及患者是否存在携带遗传基因的风险。
2.2 常见疾病史：了解患者家族中是否有常见疾病的患者，如高血压、糖尿病等，以便评估患者的患病风险。
2.3 家族生活方式：了解患者家族的生活方式，如饮食习惯、运动习惯等，以便评估患者的遗传和环境因素对健康的影响。
三、生活方式评估3.1 饮食评估：了解患者的饮食结构、摄入量以及是否存在不良饮食习惯，以便评估患者的营养状况和患病风险。
3.2 运动评估：了解患者的运动习惯、运动频率和运动强度，以便评估患者的身体活动水平和健康状况。
3.3 吸烟和饮酒评估：了解患者是否吸烟、饮酒以及吸烟和饮酒的频率和数量，以便评估患者的生活方式对健康的影响。
四、心理健康评估4.1 压力评估：了解患者的工作、学习和生活压力情况，以便评估患者的心理健康状况。
4.2 睡眠评估：了解患者的睡眠质量和睡眠时间，以便评估患者的睡眠健康状况。
4.3 心理疾病史：了解患者是否有心理疾病史，如焦虑、抑郁等，以便评估患者的心理健康状况和治疗需求。
结论：健康史评估是制定治疗方案和预防措施的重要依据。
通过对患者的疾病史、家族史、生活方式和心理健康的评估，医生可以更全面地了解患者的健康状况，从而更好地进行个性化的治疗和健康管理。
因此，健康史评估教案的实施对于提高患者的治疗效果和健康水平具有重要意义。
健康评估第1章
1.2.4既往史
既往史包括患者既往的 健康状况和患过的疾病、 外伤、手术史、预防接 种史，以及对药物、食 物和其他接触物的过敏 史等，特别是与现病史 有密切关系的疾病。
1.2.5用药史
用药史是指用过哪些药物； 有无过敏反应；特殊药物， 如激素、抗结核药物、抗 生素等应记录其用法、剂 量和时间；询问当前用药 情况，包括药物名称、剂 型、用法、用量、效果及 不良反应等。
⑥护士应评估患者的应激反 应及应对方式等。
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⑤护士应评估患者对疾病和 健康的理解与反应。
（3）社会方面。
①价值观与信仰。护 士应了解患者的价值 观，有无宗教信仰。
②受教育情况。护士应评 估患者的受教育情况，包 括曾接受过的各种专业教 育及所取得的成绩或成果。
③生活与居住环境。护士应评 估患者的生活与居住环境，包 括卫生状况、居民的素质等，
学习目标
掌握健康史的类型、来源和内容。 熟悉采集资料的基本方法和问诊的注意事项。 了解问诊的方法和技巧。
护理情境
患者，女，52岁，有肝硬化病史10多年。近2天来，患者自觉上腹部不适， 解黑色大便，今日晨在家中进食较硬食物后感到上腹不适，呕鲜血约300 mL， 伴头晕、视物模糊、心悸，急诊入院。 思考： （1）护士对该患者进行健康史评估的方法有哪些？ （2）评估之后，护士应整理的健康史的内容包括哪些？
3.婚姻史
4.生育史
婚姻史包括婚姻状况、结婚年 龄、配偶的健康情况、性生活 情况、夫妻关系等。
生育史包括妊娠与生育次数，人工或 自然流产的次数，有无死产、手术产、 围生期感染及计划生育情况等
5.个人史 个人史包括出生地、居住地和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等社会经历； 工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间等职业及工作条件情况。
健康史评估教案
健康史评估教案一、引言健康史评估是医疗保健领域中的重要工具，用于评估个体的健康状况、疾病风险和健康需求。
通过收集个体的健康史信息，医务人员可以更好地了解患者的健康状况，制定个性化的治疗计划和预防措施。
本教案将介绍健康史评估的目的、步骤和工具，以及如何进行有效的健康史评估。
二、目的健康史评估的目的是全面收集和记录个体的健康史信息，包括个人和家族的疾病史、生活方式、环境因素等，以便医务人员能够更好地了解个体的健康状况，提供个性化的医疗服务和健康管理建议。
三、步骤1. 收集个人信息：首先，医务人员需要收集个体的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业等。
这些信息将有助于医务人员全面了解个体的背景和生活环境。
2. 了解病史：医务人员应仔细询问个体的疾病史，包括过去的疾病和手术史，以及目前正在接受的治疗。
此外，还应关注个体是否有过敏史和药物不良反应。
3. 了解家族病史：家族病史对于评估个体的遗传疾病风险非常重要。
医务人员应询问个体的直系亲属是否有患有遗传性疾病或慢性疾病，以及家族中是否有与特定疾病相关的遗传因素。
4. 评估生活方式：个体的生活方式对于健康状况有着重要影响。
医务人员应询问个体的饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒等生活习惯，以及是否有压力和睡眠问题。
5. 评估环境因素：环境因素对健康也有重要影响。
医务人员应询问个体的居住环境、工作环境和暴露于化学物质的情况，以及是否有家庭暴力或其他社会因素对健康的影响。
6. 综合评估：根据收集到的健康史信息，医务人员应综合评估个体的健康状况、疾病风险和健康需求。
这将有助于制定个性化的治疗计划和预防措施。
四、工具1. 健康史问卷：医务人员可以使用健康史问卷来收集个体的健康史信息。
问卷应包括个人信息、病史、家族病史、生活方式和环境因素等方面的问题。
问卷可以以纸质形式或电子形式提供给个体填写。
2. 面谈：医务人员可以通过面谈的方式与个体直接交流，收集健康史信息。
面谈可以更加灵活和深入地了解个体的情况，同时也能够及时解答个体的疑问。
健康史评估教案
健康史评估教案标题：健康史评估教案引言概述：健康史评估是医疗保健领域中非常重要的一环，通过对患者的个人和家族健康史进行评估，可以帮助医护人员更好地了解患者的健康状况，为诊断和治疗提供重要参考。
本文将介绍一份健康史评估的教案，帮助医护人员更好地进行健康史评估工作。
一、患者个人信息1.1 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
1.2 主要症状描述：详细描述患者当前主要的身体症状，包括持续时间、频率、症状加重或缓解的因素等。
1.3 过去病史：询问患者是否有过去的重要疾病史，手术史，药物过敏史等。
二、家族健康史2.1 家族成员健康状况：了解患者家族成员的健康状况，包括父母、兄弟姐妹、祖父母等。
2.2 家族遗传病史：询问患者家族中是否有遗传性疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。
2.3 家族生活方式：了解患者家族成员的生活方式，包括饮食习惯、运动情况、吸烟饮酒等。
三、生活方式评估3.1 饮食习惯：询问患者的饮食结构和习惯，包括每餐的摄入量、饮食习惯是否规律等。
3.2 运动情况：了解患者的日常运动量和运动方式，是否有长期坐姿等不良习惯。
3.3 吸烟饮酒情况：询问患者是否有吸烟、饮酒等不良习惯，了解其吸烟和饮酒的频率和量。
四、心理社会评估4.1 心理状况：了解患者的心理状况，包括是否有焦虑、抑郁等心理问题。
4.2 社会支持系统：询问患者的社会支持系统，包括家庭、朋友、同事等是否给予支持。
4.3 生活压力评估：了解患者的生活压力来源和程度，是否存在工作、家庭等方面的压力。
五、综合评估与计划5.1 综合评估：根据患者的个人信息、家族健康史、生活方式和心理社会评估结果，综合评估患者的健康状况。
5.2 制定个性化健康计划：根据综合评估结果，为患者制定个性化的健康计划，包括饮食、运动、心理调节等方面的建议。
5.3 随访和跟踪：制定随访计划，定期跟踪患者的健康状况，及时调整健康计划，确保患者的健康得到有效管理和控制。
第二章第三章健康评估基本方法健康史评估
常用器械第二节 护理体检
身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 （体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。 由检查所获得的异常表现称体征。
注意点： • 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。 • 2、环境准备：安静、隐密、自然光线，必要时准备人工光线。3、
按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四 肢、生殖器、肛门、神经反射等。 • 4、检查前洗手，避免交叉感染； • 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。
现存的诊断
生理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
• 李某，男，85岁。因“脑卒中”收 住院治疗。入院时，右半身肢体偏 瘫，身体肥胖，翻身困难。
• 护理诊断：有皮肤完整性受损的危 险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖， 翻身困难有关
危险性的诊断
三、 护理诊断的构成
• 现存的护理诊断的构成
【名称】 【定义】 【诊断依据】 【相关因素】
与疾病之关系的一种评估方法。
•
这些异味多来自皮肤、粘膜、呼
吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌
物、脓液和血液等。
嗅诊
• 呼吸气味： 酒味—酒精中度； 蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏迷
• 汗液异味：酸味—风湿热或长期服用阿司匹林、水杨酸 狐臭味—腋臭
• 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； • 脓液：恶臭—气性坏疽； • 呕吐物： 酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻； • 尿液：氨味—膀胱炎及尿潴留、鼠尿味—苯丙酮尿症 • 粪便异味：腐臭味—消化不良；腥臭味—细菌性菌痢
诊断依据是作出该诊断 时的临床判断标准，即可 观察到的症状、体征和有 关的病史，以及可能出现
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健康史评估的主要方法
健康史评估是医学领域中非常重要的一个环节，它通过对个体的疾病史、病史、家族病史、生活习惯等方面的评估，为医生提供重要的参考信息。
本文将介
绍健康史评估的主要方法，帮助读者更加全面地了解这一医学技术。
健康史评估是医生在诊断和制定治疗方案时进行的一项重要工作。
通过了解患者的健康史，医生可以获得关键的信息，帮助他们更好地了解患者的疾病情况，并制定出更合适的治疗方案。
健康史评估的主要方法包括以下几个方面：
1.个人病史评估：医生会询问患者过去的病史，包括曾经患过的疾病、手术史、药物过敏等。
这些信息对于医生了解患者的身体状况以及可能存在的潜在风险非常重要。
2.家族病史评估：通过询问患者的家族病史，医生可以了解某些疾病在家族中是否有遗传倾向。
如果患者有某种疾病的家族史，医生可能会对其进行更加详细的检查和观察，以及提供更加个性化的治疗建议。
3.生活习惯评估：医生会询问患者的生活习惯，包括饮食、运动、睡眠等方面的情况。
这些生活习惯对于患者的健康状况有着重要影响，医生通过了解这些信息，可以为患者提供相应的健康建议，帮助他们改善生活方式，预防疾病的发生。
4.心理评估：健康史评估中还包括对患者心理健康的评估。
医生
会询问患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，并了解其对疾病的认知和应对方式。
心理评估有助于医生了解患者的整体健康状况，并为其提供相应的心理支持和治疗。
综上所述，健康史评估是医学中重要的一环，通过对个体的疾病史、病史、家族病史、生活习惯以及心理健康等方面的评估，为医生提供了重要的参考信息。