第二章健康史评估

• 准备阶段
• 明确交谈目的及内容 • 安排合适时间 • 安排良好环境 • 查阅门诊资料 • 评估者的仪表
• 交谈阶段 • 结束阶段
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交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易 于回答。
• ④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的 情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我
这是为什么吗？”；
• ⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的 父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以 确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖 父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
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问诊
交谈
护士
病人
闭合式问题 开放式问题
简单、直接回答是或不 是或时间、地点、年龄
等。
叙述病史更客观、更全
面。
交谈的技巧@
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主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征 及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后， 若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发
生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌 气短2年，下肢水肿1月”。
交谈的技巧@
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交谈注意事项
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交谈准备阶段注意事项：
确参选安 定阅择排 目资时环 的料间境
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交谈注意事项 态度 技巧
合理提问 保证完整性
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交谈注意事项----态度
护士与病人见面：您好！我叫××，是您的主管护士， 我们将尽可能为您提供全方位的服务！
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交谈注意事项----技巧
➢合宜的服饰 ➢积极倾听 ➢合适的交谈距离 ➢非语言交流
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
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一些特殊情况
• 老年人 • 焦虑者 • 情绪低落者 • 愤怒者 • 病情危重者的交谈
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@交谈的技巧
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
• 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意 交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达， 可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料 记录。
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谈话对象
• 病人、家属或病史知情者
• 主要是患者本人（被评估者）
• 对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不 能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代 诉
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谈话阶段
——美国心理学家伊内洛.斯威谢
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交谈
目的 收集主观资料，为进一步身体评估作准备。
方式
正式交谈 非正式交谈
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交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有： • 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、
有层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
第二章 健康史评估
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第二章 健康史评估
➢掌握健康史的采集方法、询问技巧 ➢健康史内容 ➢熟悉问诊注意事项 ➢了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
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健康史评估的定义
通过与患者交谈、询问，系统地收集 患者的健康史资料，经过综合分析而作 出临床判断的过程。
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第一节 健康史采集的方法
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• 6.不惊奇，不厌恶，不直接批评 • 7.尊重病人隐私权 • 8.入院评估一般应于入院后24小时内完
成，危重病人除外。应简单了解必要情 况后先积极抢救，待病情稳定后再作进 一步交谈。
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第二节 健康史内容
• 一般资料
• 主诉
• 现病史
• 既往史
• 用药史
• 生长发育史
• 家族史
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一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址 及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入 院诊断、病史供述人、可靠程度等。 若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系， 年龄应按实践年龄计算。
• 包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状 出现。
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伴随症状
• 指在主要症状的基础上同时出现的其他 症状，对确定病因和判断有否并发症具 有重要意义。
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诊疗及护理经过
• 包括曾接受过的诊断措施及结果，已进 行治疗、护理者则应问明治疗的方法， 所用药物名称、剂量、时间和疗效，已 采取的护理措施及其效果等。
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患病时间与起病情况
起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑 栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、 肿瘤等则起病缓慢。 不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形 成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。 患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。
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主要症状特点及演变情况
• 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间的 程度及加重或缓解的因素，了解这些特点有助 于判断病变所在的部位、范围和性质。
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．主诉的基本内容应反映
A．主要症状和发病时间
B．主要症状或体征及其持续时间
C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征
眼神
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交谈注意事项----合理提问
➢先从一般性、开放性的问题问起。 ➢直接提问时，避免诱问、套问、医学术语
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健康史评估的注意事项总结
• 1.取得病人的信任是首要的关键 • 2.选择合适的环境、场合和时间 • 3.尽量询问患者本人 • 4.语言要通俗易懂，避免使用医学术语、套问
和诱问 • 5.不存偏见，坦诚接受病人提供信息
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问诊的步骤
• 问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解患者 因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其 能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。
• 问诊开始前，护士应先向患者作自我介绍，说明问诊 的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理， 解释除收集有关其身体、心理的健康资料外，还需要 获得有关个人和社会背景的资料，以使护理个体化， 并向患者作病史内容保密的承诺。
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不可采用责怪性语言
如“你为什么吸那么多烟呢？”，以免使患者感 到难以回答，并可能产生防御心理。
同时注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和 目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和 沉默等。以上举措有利于交谈双方建立良好的关系， 使问诊能顺利地进行下去。
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健康史采集方法之微笑
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健康史采集方法之建立信任
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4.常用的核实方法：
• ①澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明， 如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；
• ②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次 咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；
• ③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓 励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可 以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；
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健康资料来源 健康资料分类
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被评估者
知情人
其他卫生保健人员 目击者
来源
既往健康记录
实验室及其他检查报告
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分类
主观资料 客观资料 目前资料 既往资料
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第二节 健康史评估方法与注意事项 • 健康史评估的方法与技巧 • 健康史评估的注意事项
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收集健康资料的方法
➢交谈
➢体格检查 （身体评估）
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交谈是医护人员和病人交往成功的关键。 有技巧性的交谈可增加医护人员和病人之间相 互满足的关系并可能得到最佳结果。每一个医 护人员都应该熟练掌握交谈技巧。
E．主要症状体征及伴随症状
答案：1.B 2.E 3.B

测试题
4．现病史内容不包括
A．起病时的情况
B．主要症状特点
C．伴随症状
D．病情发展与演变
E．习惯与嗜好
5．病史的主体部分是
• 月经史 记录格式： 初潮月 年 行经 龄 经 (天 (天 周 )期 )末 期次月(或 经绝 时经 间 ) 年
• 婚姻史 • 生育史
例 :1岁 424~ ~ 86 3天 天 120年 06月 71日 8
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家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身
体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是 否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
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交谈注意事项----技巧
➢ 合宜的服饰 ➢ 积极倾听 ➢ 合适的交谈距离 ➢ 非语言交流
• 亲密距离– 0～0.5米以内 • 个人距离-- 0.5米～1.2米 • 社会距离-- 1.2米～3.5米 • 公众距离-- 3.5米～７米
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交谈注意事项----技巧
➢ 合宜的服饰 ➢ 积极倾听 ➢ 合适的交谈距离 ➢ 非语言交流
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• 问诊一般从主诉开始。 • 提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你