健康史采集(初稿)
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健康档案信息收集(含中医问诊内容)2023版
行为习惯 1.吸烟情况:是否吸烟?吸烟年数?每日吸烟多少支？是否已戒烟?戒烟多
2.饮酒情况：是否经常饮酒？主要饮酒种类是？每日？
身高 腰围
舌质 脉象
体重 臀围
一般检查 心率 BMI
舌脉象 舌苔
血压
6、睡眠情况：睡眠质量如何？睡眠时长？是否经常熬夜？
7、大便情况：有无便秘或腹泻？几日一行？是否容易粘盆？
8、小便情况：有无小便不畅？
9.生活方式相关慢性疾病史： 高血压 糖尿病 高脂血 高尿酸血症/痛风 脂肪肝 冠心病 肥胖 其他: 10.其他疾病史： 11.手术/外伤史： 12.药物/食物过敏史： 13.家族病史： 14.生育月经史：孕 产 ；月经周期 天，经期 天，LMP
健康信息收集表
问诊日
档案编
基本信息
姓名
年龄
性别
职业
居住地
健康状况
1.总体来讲，您感觉目前身体健康状态是：非常好 好
2.主诉及现症
婚姻状 联系电
一般 差
3、寒热情况：平素怕冷还是怕热？有无手足不暖或手足心热？
4、出汗情况：平素有无异常出汗？主要出汗主要是哪里？
5、食欲情况:胃口如何？平素清淡饮食还是高盐重油饮食？
2.饮酒情况：是否经常饮酒？主要饮酒种类是？每日？
身高 腰围
舌质 脉象
体重 臀围
一般检查 心率 BMI
舌脉象 舌苔
血压
6、睡眠情况：睡眠质量如何？睡眠时长？是否经常熬夜？
7、大便情况：有无便秘或腹泻？几日一行？是否容易粘盆？
8、小便情况：有无小便不畅？
9.生活方式相关慢性疾病史： 高血压 糖尿病 高脂血 高尿酸血症/痛风 脂肪肝 冠心病 肥胖 其他: 10.其他疾病史： 11.手术/外伤史： 12.药物/食物过敏史： 13.家族病史： 14.生育月经史：孕 产 ；月经周期 天，经期 天，LMP
健康信息收集表
问诊日
档案编
基本信息
姓名
年龄
性别
职业
居住地
健康状况
1.总体来讲，您感觉目前身体健康状态是：非常好 好
2.主诉及现症
婚姻状 联系电
一般 差
3、寒热情况：平素怕冷还是怕热？有无手足不暖或手足心热？
4、出汗情况：平素有无异常出汗？主要出汗主要是哪里？
5、食欲情况:胃口如何？平素清淡饮食还是高盐重油饮食？
第二章--健康史采集
教师与学生总结健康史的内容
1.一般资料
2.主诉
3.现病史
4.生长发育史
5.既往史、
6.家族史、
7.婚姻史
考查学生的课堂学习效果，记忆三分钟，提问个别学生
学生学习态度认真，绝大部分同学能够记忆健康史采集的内容
活动四：健康史采集的注意事项
教师带领学生一起总结：
1.创造良好的环境
2.建立良好的护患关系
3.选择合适的交谈时间
活动二：新课导入
1.创设情境：
患者，男性，63岁，患高血压10年。老伴已去世，子女均以成家，近日夜间起床时着凉，自服感冒药未见好转。现因咳嗽、咳痰3天，高热1天，门诊体温39.5℃入院，据家长反映患者耳背。请根据案例，提炼出健康史的内容
1.通过案例导入引入新课----《健康史采集》
问题：
（1）什么是健康史采集？
活动三：健康史的内容
1.一般资料：
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式等
请学生自我介绍，
1.教学知识重点多并且零散，学生难以长时间保持注意力集中。
2.学生对于成长发育史的学习兴趣高，能够快速的掌握知识点
2.主诉：
1）.什么是主诉
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．现病史内容不包括( E )
A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状
D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好
4．病史的主体部分是( B )
A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史
教学反思
1.学生反映上课内容量太多，需要改进
2.学生课堂气氛良好，积极配合老师
《健康评估》教案健康史采集
1.一般资料
2.主诉
3.现病史
4.生长发育史
5.既往史、
6.家族史、
7.婚姻史
考查学生的课堂学习效果，记忆三分钟，提问个别学生
学生学习态度认真，绝大部分同学能够记忆健康史采集的内容
活动四：健康史采集的注意事项
教师带领学生一起总结：
1.创造良好的环境
2.建立良好的护患关系
3.选择合适的交谈时间
活动二：新课导入
1.创设情境：
患者，男性，63岁，患高血压10年。老伴已去世，子女均以成家，近日夜间起床时着凉，自服感冒药未见好转。现因咳嗽、咳痰3天，高热1天，门诊体温39.5℃入院，据家长反映患者耳背。请根据案例，提炼出健康史的内容
1.通过案例导入引入新课----《健康史采集》
问题：
（1）什么是健康史采集？
活动三：健康史的内容
1.一般资料：
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式等
请学生自我介绍，
1.教学知识重点多并且零散，学生难以长时间保持注意力集中。
2.学生对于成长发育史的学习兴趣高，能够快速的掌握知识点
2.主诉：
1）.什么是主诉
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．现病史内容不包括( E )
A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状
D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好
4．病史的主体部分是( B )
A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史
教学反思
1.学生反映上课内容量太多，需要改进
2.学生课堂气氛良好，积极配合老师
《健康评估》教案健康史采集
健康史采集方法与技巧ppt课件
19
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
；.
20
症状的评估
眼睛： • 视觉性症状 ：视力障碍（视力下降、眼前黑影、虹视、视野改变、
视物改变、幻视、色盲、夜盲）
• 感觉性症状：眼睑/眼球痛、灼热感、畏光、流泪、痒、眼干燥、 视疲劳等
1
格 拉
睁眼反应
斯
疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼
2 3
哥
自己睁眼
4
昏 迷
无语言
1
量
难以理解
2
表 言语反应
能理解，不连惯
3
（
对话含糊
4
正常
5
对任何疼痛无运动反应
1
痛刺激时有伸展反应
2
痛刺激时有屈曲反应 非偏瘫侧运动反应 痛刺激有逃避反应
3 4
痛刺激时能拨开医生的手
5
）
正常（执行指令）
6
注： 总分15分，8分或以下为昏；迷. 。
泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道 或阴道异常分泌物等
造血系统 皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、 脾肿大等
；.
16
系统回顾
内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、显著肥胖、消瘦、色素沉着、闭经等
肌肉或骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等
神经系统 头痛、记忆力减退、意识障碍、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐 等
精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常
；.
17
症状的评估
第二章 健康史的采集.ppt
熟悉健康感知-健康管 理型态的评估内容。
二、营养-代谢型态
营养-代谢型态涉及个体食物和液体的摄入与利用，包括4个 方面，即营养、体液平衡、组织完整性和体温调节。
熟悉营养-代谢 型态的评估内容。
三、排泄型态
排泄型态主要涉及个体排便与排尿的功能，包括被评估者自 觉的排泄功能状态，排泄时间、方式、量和质的改变或异常，以 及泻药或排泄辅助器具的使用情况，包括各种引流管在内。
熟悉角色-关 系型态的评估内 容。
九、性-生殖型态
性-生殖型态主要涉及个体的性别认同和性别角色、性生活满 意程度、有无改变或障碍，女性月经史、生育史等。
熟悉性-生殖型 态的评估内容。
十、压力-压力应对型态
压力-压力应对型态涉及个体对压力的感知与处理，包括个体 对压力的适应或不适应的反应、对压力的认知与评价及其应对方 式，即是否经常感到紧张，用什么方法解决。
1. 起病情况 2. 患病时间 3. 主要症状的特点 4. 伴随症状 5. 诊治和护理经过 6. 病程中的一般情况
四、既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病， 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况，如对上消化道出血者 应了解有无消化性溃疡、肝硬化病史。记录顺序一般按年月的先 后排列。主要内容有：
若病史陈述者不是本人，则 应注明与患者的关系。记录年龄 时应填写实足年龄。为避免问诊 初始过于生硬，可将某些一般项 目的内容，如职业、婚姻、文化 程度等放在个人史中穿插询问。
二、主诉
主诉为患者感受到的最痛苦或最明显的症状或（和）体征， 也就是促使本次就诊原因的高度概括。
内容：促使患者就诊的主要症状或（和）体征的特征、性质 及其持续时间。主诉可初步反映病情轻重与缓急，并可以提供对 某系统疾患的诊断线索。
二、营养-代谢型态
营养-代谢型态涉及个体食物和液体的摄入与利用，包括4个 方面，即营养、体液平衡、组织完整性和体温调节。
熟悉营养-代谢 型态的评估内容。
三、排泄型态
排泄型态主要涉及个体排便与排尿的功能，包括被评估者自 觉的排泄功能状态，排泄时间、方式、量和质的改变或异常，以 及泻药或排泄辅助器具的使用情况，包括各种引流管在内。
熟悉角色-关 系型态的评估内 容。
九、性-生殖型态
性-生殖型态主要涉及个体的性别认同和性别角色、性生活满 意程度、有无改变或障碍，女性月经史、生育史等。
熟悉性-生殖型 态的评估内容。
十、压力-压力应对型态
压力-压力应对型态涉及个体对压力的感知与处理，包括个体 对压力的适应或不适应的反应、对压力的认知与评价及其应对方 式，即是否经常感到紧张，用什么方法解决。
1. 起病情况 2. 患病时间 3. 主要症状的特点 4. 伴随症状 5. 诊治和护理经过 6. 病程中的一般情况
四、既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病， 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况，如对上消化道出血者 应了解有无消化性溃疡、肝硬化病史。记录顺序一般按年月的先 后排列。主要内容有：
若病史陈述者不是本人，则 应注明与患者的关系。记录年龄 时应填写实足年龄。为避免问诊 初始过于生硬，可将某些一般项 目的内容，如职业、婚姻、文化 程度等放在个人史中穿插询问。
二、主诉
主诉为患者感受到的最痛苦或最明显的症状或（和）体征， 也就是促使本次就诊原因的高度概括。
内容：促使患者就诊的主要症状或（和）体征的特征、性质 及其持续时间。主诉可初步反映病情轻重与缓急，并可以提供对 某系统疾患的诊断线索。
病史采集的内容(最新版)
病史采集的内容-（最新版）病史采集是医生诊断疾病和治疗患者的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史、家族史等多个方面。
下面将详细介绍病史采集的内容。
一、患者基本信息病史采集的第一步是获取患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的基本情况，为后续的诊疗提供参考。
二、主诉和现病史主诉是指患者最主要的症状或体征，通常是患者就诊的主要原因。
现病史是指患者本次就诊前疾病的发生、发展和诊治过程。
医生需要详细询问患者的主诉和现病史，了解患者症状的特点、持续时间、加重或缓解因素等，以便初步判断患者的疾病类型和病情轻重。
三、既往史既往史是指患者过去的健康状况和患病情况，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和身体状况，为制定诊疗计划提供依据。
四、个人史个人史是指患者的生活习惯、职业暴露、居住环境等信息。
医生需要了解患者的吸烟、饮酒、饮食等生活习惯，以及是否接触过有毒有害物质等职业暴露情况，以便评估患者的健康风险。
五、家族史家族史是指患者家族中其他成员的患病情况，包括遗传性疾病、肿瘤等。
这些信息有助于医生了解患者的遗传背景和患病风险，为制定诊疗计划提供参考。
六、体格检查体格检查是医生通过观察和触诊等方式，对患者进行全面系统的检查。
医生需要仔细观察患者的皮肤、黏膜、淋巴结、心肺等各个系统的情况，了解患者的身体状况和病情特点。
七、实验室检查和影像学检查实验室检查和影像学检查是医生根据病情需要，对患者进行的进一步检查。
实验室检查包括血常规、尿常规、生化检查等，可以了解患者的血液成分和生化指标是否正常；影像学检查包括X光、超声、CT等，可以了解患者的内脏器官和组织结构是否正常。
这些检查结果可以为医生的诊断和治疗提供依据。
总之，病史采集是医生了解患者疾病状况的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史等多个方面。
医生需要仔细询问患者的症状特点和生活习惯等信息，结合体格检查和实验室检查结果，全面评估患者的身体状况和病情特点，为制定诊疗计划提供依据。
项目一 健康史采集1公开课教案教学设计课件案例试卷
考纲一：了解护理评估的概念、主要内容
护理评估：护理程序的首要环节
通过交谈、身体评估（护理体检）和 查阅和分析等方法
获得护理对象的主、客观资料
采集健康史
一健、康一史般是资关料于病人现在、 二过、去主健诉康与状现况病及史其影响 三、因既素往的史主观资料。 四、目前用药史 五、系统回顾（按功能性健康形态）
深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠道 病变的评估
双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估
深压触诊法：适用于评估腹腔深在部位的病变、确定
腹部压痛点及反跳痛
肾区压痛。正常人仅在重压右肾下极时， 会有不适或稍有胀痛感。肾区压痛点有 较大诊断价值压痛部位有三处：一是上 输尿管压痛点，用手指深压患者腹直肌 外缘平脐处，出现明显压痛为阳性，常 提示肾盂或上段输尿管有病变；二是中 输尿管压痛点，用手指深压腹直肌外缘 和髂前上棘连线的交叉点处，明显压痛 者，常提示该侧输尿管有病变；三是脊 肋角压痛点，用手指重压患者背部脊椎 旁12浮肋连结角，如有明显压痛，常 提示肾脏或肾盂有病变。
交谈 主观资料
（二）交谈形式
非正式交谈：在日常工作中进行的随意 而自然的谈话，谈话内容不受限制
正式交谈： 预先通知病人，进行有目的、有层次 有顺序的交谈。分为四个阶段：交谈前准备、交 谈开始阶段、交谈展开阶段、交谈 结束阶段
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
交谈方式
优点
缺点
开放式 易获得丰富的信息 易偏离主题，耗时较长
自然光线
适用范围：全身状态；局部观察
二、触诊
概念：通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该
部位有无异常的评估方法
浅部触诊
触诊
深部触诊
深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法
第二章健康史的采集
自觉完成课后习题。
第32页，共34页。
第33页，共34页。
谢谢观赏
第34页，共34页。
1. 起病情况 2. 患病时间 3. 主要症状的特点 4. 伴随症状 5. 诊治和护理经过
6. 病程中的一般情况
第13页，共34页。
四、既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况，如对上消化道出 血者应了解有无消化性溃疡、肝硬化病史。记录顺序一般按年月的先后排列。主要内容有：
第16页，共34页。
七、系统回顾 系统回顾是通过询问被评估者各系统或与各功能性健康型态有关症状的有无及其特点，全面系统地评估其以往已发生的健康问题及其 与本次健康问题的关系。 （一）身体-心理-社会评估模式 （二）功能性健康型态评估模式
第17页，共34页。
第三节 功能性健康型态评估 一、健康感知-健康管理型态
熟悉角色-关系型态的 评估内容。
第28页，共。
九、性-生殖型态 性-生殖型态主要涉及个体的性别认同和性别角色、性生活满意程度、有无改变或障碍，女性月经史、生育史等。
熟悉性-生殖型态的评估 内容。
第29页，共34页。
十、压力-压力应对型态 压力-压力应对型态涉及个体对压力的感知与处理，包括个体对压力的适应或不适应的反应、对压力的认知与评价及其应对方式，即是否经常感到 紧张，用什么方法解决。
若病史陈述者不是本人， 则应注明与患者的关系。记录年 龄时应填写实足年龄。为避免问 诊初始过于生硬，可将某些一般 项目的内容，如职业、婚姻、文 化程度等放在个人史中穿插询问
。
第10页，共34页。
二、主诉 主诉为患者感受到的最痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是促使本次就诊原因的高度概括。 内容：促使患者就诊的主要症状或（和）体征的特征、性质及其持续时间。主诉可初步反映病情轻重与缓急，并可以提供 对某系统疾患的诊断线索。
实训任务--健康史采集
二、评估
•1.评估对象的年 龄、病情、意识 状态。 •2.评估对象的知 识水平、心理反 应、合作程度。
三、操作前准备
1.操作者准备 着装整洁， 稳定情绪，保持良好的心理 状态，预习病史采集的内容。 2.病人准备 让病人了解健 康史采集的意义和目的，取 得病人的信任和配合。
3.用物准备 纸张和笔
4.环境准备 病室清洁，温 度适宜，安静温馨，私密。
四、实训流程和步骤
1.操作流程和步骤
2.注意事项
1.
操作流程和步骤
壹 贰
实训室实训 在教师的指导下 模拟电脑上进行健康史的采集。
病房实训 ①带学生到教学医院选取意识
清醒、病情轻、表达能力好、愿意配合的 病人给学生进行健康史采集并根据询问结 果写一份健康史病例。②教师审阅、修改 学生缩写的健康史病例。
2.注意事项
（1）实训室实训 保持肃静，听从教师指导，遵守 实训规则，爱护和节约物品，物品损坏必须及时报 告教师，按章处理。实训完毕要保持实训室整齐清 洁，将所有物品放回原处后才能离开遵守病房规则，听从 病区工作人员的安排，进病区要注意“四轻”：走路轻， 说话轻，开关门轻，操作轻。对病人的态度既要严肃， 又要和蔼、体贴、热情，特别注意语言对病人的影响。 谈话要注意效果，不得谈论影响病人情绪的一切问题。
不要坐在病人床上，实训结束后要洗手。
五、实训评价
1.采集健康史方法正确。 2.病人理解健康史采集的意义并全力配合。 3.学生书写健康史病例完整并基本正确。
六、实施小结：
• 操作流程：核对解释→询问主诉→围绕主诉询问现病史→询 问既往史→婚姻史→家族史→系统回顾。 • 健康史包含病人的主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、 月经史、家族史等内容，是我们获得病人资料的主要方法， 这些资料有助于我们全面了解病人，对病人的情况作出正确 的判断，从而才能采取正确的治疗和护理措施，促使病人的 康复，所以作为一名医务工作者，必须要掌握健康史的正确 采集，并能对健康史进行正确地分析和判断，更好地为病人 服务，真正履行医务工作者的职责。
2.1.1PPT2.1妇科健康史采集的概述
四、内容
谢谢观看
学习目标
目标1：
目标2： 目标3：
理解健康史采集概念、目的 明确健康史采集的方法、内容
具有良好的职业素养和沟通能力
案例导入
患者，女，20岁，未婚，因“突发下腹部持续性疼痛伴发热 3小时”来妇科门诊就诊。患者表现出焦虑与不安，作为责 任护士，如何采集患者的健康史资料？
一、概念
通过问诊所获得的主观资料称为健康史。 健康史采集是护士通过对患者或知情者进行有目的、有计划 的系统询问，从而获得患者健康相关资料的交谈过程。
二、目的
1、通过健康史的询问，获得疾病相关资 料，提出护理诊断、制定护理计划和护理 措施。 2、为下一步的体格检查、妇科检查和辅 助检查提供线索。
三、方法
1. 通过观察、细致询问和耐心聆听等方法获得料。 2.询问病史应有目的性，避免暗示和主观臆测。 3.做到态度和蔼、语言亲切、关心体贴、尊重患者。 4.注意保护患者隐私和对患者保密。 5.对危重患者在初步了解病情后，应立即抢救。
实训任务一 健康史采集
2.注意事项
（1）实训室实训 保持肃静，听从教师指导，遵守 实训规则，爱护和节约物品，物品损坏必须及时报 告教师，按章处理。实训完毕要保持实训室整齐清 洁，将所有物品放回原处后才能离开实训室。
2.注意事项
（2）病房实训 注意衣帽整洁，遵守病房规则，听从 病区工作人员的安排，进病区要注意“四轻”：走路轻， 说话轻，开关门轻，操作轻。对病人的态度既要严肃， 又要和蔼、体贴、热情，特别注意语言对病人的影响。 谈话要注意效果，不得谈论影响病人情绪的一切问题。
不要坐在病人床上，实训结束后要洗手。
五、实训评价
1.采集健康史方法正确。 2.病人理解健康史采集的意义并全力配合。 3.学生书写健康史病例完整并基本正确。
六、实施小结：
• 操作流程：核对解释→询问主诉→围绕主诉询问现病史→询 问既往史→婚姻史→家族史→系统回顾。 • 健康史包含病人的主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、 月经史、家族史等内容，是我们获得病人资料的主要方法， 这些资料有助于我们全面了解病人，对病人的情况作出正确 的判断，从而才能采取正确的治疗和护理措施，促使病人的 康复，所以作为一名医务工作者，必须要掌握健康史的正确 采集，并能对健康史进行正确地分析和判断，更好地为病人 服务，真正履行医务工作者的职责。
二、评估
•1.评估对象的年 龄、病情、意识 状态。 •2.评估对象的知 识水平、心理反 应、合作程度。
三、操作前准备
1.操作者准备 着装整洁， 稳定情绪，保持良好的心理 状态，预习病史采集的内容。 2.病人准备 让病人了解健 康史采集的意义和目的，取 得病人的信任和配合。
3.用物准备 纸张和笔
4.环境准备 病室清洁，温 度适宜，安静温馨，私密。
四、实训流程和步骤