健康史采集(初稿)
病史采集的方法（含5篇）
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
实验1 健康史采集
实验1 健康史采集[目的]1.掌握健康史评估方法、技巧、注意事项及内容2.能熟练采集健康史3.培养尊重病人、认真、严谨的工作作风与合作精神[准备]评估者、被评估者准备；健康史采集内容的影像资料；病历资料[方法与步骤]1.观看有关健康是采集方法及内容的视频2.分组交谈，一人扮演评估者一人扮演被评估者3.认真阅读资料，了解病人的基本情况4.采集健康史，并予以记录5.对资料进行分析、归纳、整理[注意事项]1.实验前认真阅读病历资料2.环境保持安静，评估者以貌整洁，言语行为规范，举止得体3.被评估者要认真扮演自己的角色，其他同学配合[记录]姓名：张三性别：男年龄：32岁婚姻：已婚民族：汉族职业：司机籍贯：江苏宿迁住址：湖滨新城合欢路6号入院日期：2010年09月07日记录日期：2010年09月07日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复上腹痛三年，黑便一天现病史：患者3年来于秋冬季节反复发作上腹剑突下饥饿样隐痛不适，多于空腹发作，餐后2~3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气。
曾间断服用“雷尼替丁”，腹痛能控制。
昨天下午又发剑突下腹痛，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，服“654-2”不能缓解。
下午6时有便意，后解柏油样、稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便后腹痛缓解。
既往史：患者平素体健，无传染病史，无药物食物过敏史，无手术外伤史。
预防接种按计划进行。
个人史：出生于当地，无长期外地居留史，从事出租车司机职业，平时饮食无规律。
喜辛辣。
抽烟6年，每天约10支，不酗酒。
无性病和冶游史。
婚育史：结婚5年，爱人今年28岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
育有一子，现年3岁，体健。
家族史：父母及一兄健在，家族中无类似患者，无遗传性及家族性疾病患者。
实验2-1 一般状态的评估[目的]1.掌握生命体征、意识状态、发育与体型、营养状态、体位、步态的基本评估方法及内容2.能正确判断成人的发育情况3.能按顺序进行营养状态的评估[准备]体温计、血压计、软尺、体重计、听诊器、笔、录像带、表。
健康史采集(健康评估课件)
教学内容
1
概念
2
采集方法
学习目标
1
简述健康史采集的必要性
2
学会入院病人的健康史采集方法
3
复述健康史的内容和格式
4 阐述采集健康史的注意事项，体现严谨求
实的学习态度
一、
概念
一、概念
健康史
是关于被评估者（病 人）目前、过去健康 状况及其影响因素的 主观资料。
健康史的采集是护士对病人进行评估的开始。 健康史的采集是护士必须掌握的基本技能。
01
02
03
04
主要症状或体征+持续时间。举例： 发热、胸痛一周。 咳嗽、咯痰两天。 腹痛1周，呕吐、腹泻2 天。
避免使用诊断性用语。
现病史
疾病的发生、发展及演变和病人对疾病应对的全过程。
健康问题出现的情况
病情发展与演变
病因和诱因
所采取的处理措施及其效果
健康问题持续的时间
一般情况
主要症状特点
伴随症状
思考题
4、下列哪项主观资料记录的书写符合要求： A、病人有严重腹痛 B、病人很不高兴 C、我感到病人焦虑不安 D、病人说：他最担心患胃癌 E、病人想家
思考题
分析论述题： 女性，35岁，公司高级职员，妊娠4个月，近一月来因心悸、胸闷，体检发现体温37.5。C，脉 搏100次/分，呼吸24次/分，BP15/12kPa，心率112次/分，律不齐，早搏10---12次/分，医疗 诊断：病毒性心肌炎？收住入院。她略带沮丧地对护士说“我第一次怀孕就碰到这倒霉事情”。 又说她所在公司最近任务很多，住院会影响工作。
健康史采集报告的范文范例
科别：病区：健康史采集床号：住院号：姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族：籍贯：文化程度：医疗费用支付形式：住址：联系电话：入院时间：入院诊断：资料收集时间：资料来源：资料可靠程度：入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室）入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他入院处置：□沐浴□更衣□未处置入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他主诉：现时健康史：目前用药情况：无/有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应既往健康史：既往健康状况：良好/一般/较差患病史：无/有住院史：手术史：外伤史：过敏史：月经史：初潮岁行经期（天）末次月经日期绝经年龄岁月经周期（天）结婚年龄：夫妻关系：生育史：妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎父：健在/患病/已故（死因）母：健在/患病/已故（死因）兄弟姐妹：子女及其他：功能性健康型态健康感知/健康管理型态Health perception and health management 自觉健康状况：□良好□一般□较差□差既往病史：□无□有：家族史：□无□有：过敏史：药物：□无□不详□有：食物：□无□不详□有：吸烟：□无□有：（年，平均支/日，戒烟：□未□已年）饮酒：□无□有：（年，平均两/日，戒酒：□未□已年）药物依赖/药瘾/吸毒：□无□有（名称，剂量/日，年）环境中危险因素：□无□有：遵从医护计划健康指导：□完全遵从□部分遵从□不遵从（原因）寻求促进健康的行为：□无□有：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识营养/代谢型态Nutrition And metabolism 膳食种类：□普通膳食□软食□半流质□流质□禁食□治疗膳食饮食习惯：□偏食：□忌食：□其他：食欲：□正常□亢进（天）□减退（天）进食方式：□正常□亢进□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他饮水：□正常□多饮（ml/日）□限制饮水（ml/日）近6 个月内体重变化：□无□增加（kg）□减少（kg）咀嚼困难：□无□有（原因：）吞咽困难：□无□有（原因：）排泄型态elimination 排便：次/d 颜色：性状：□便秘（1 次/d）□腹泻（次/d）□失禁（次/d）□造瘘（类型能否自理：□能□否）应用泻剂：□无□有：排尿：次/d 颜色：性状：量：ml/d□尿失禁（级）□排尿困难□尿路刺激征□留置尿管□膀胱造瘘引流：□无□有（类型：性状：量：ml）活动/运动型态activity and exercise 生活自理能力：项目0 1 2 3 40=能够独立完成1=须借助辅助用具才能完成2=需有他人帮助才能完成3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成4=自己不能完成，完全依赖他人帮助进食/饮水沐浴穿衣/洗澡如厕床上活动转位走动上下楼梯购物烹饪理家辅助用具：□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他活动耐力：□正常□容易疲劳□呼吸困难□吸氧睡眠/休息型态sleep 睡眠：□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠午睡：□无□有()休息后精力是否充沛：□是□否（原因）and rest 辅助睡眠：□无□有：()疼痛：□无□有（部位：；性质：；程度：；认知/与感知型态持续时间：）辅助药物□无□有(□有效□无效）视力：□正常□近视□远视□失明(□左眼□右眼）听力：□正常□耳鸣□减退(□左耳□右耳）Cognition and perception□耳聋(□左耳□右耳）味觉：□正常□减退□缺失□其他：记忆力：□良好□减退(□短时记忆□长时记忆）□丧失注意力：□正常□分散语言能力：□正常□失语□构音困难定向力：□正常□障碍自我概念型态self-concept 对自我的看法：□满意□不满意□其他：情绪：□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他：角色/关系型态Roles and 就业情况：家庭功能：□正常□异常家庭结构：家庭关系：□和谐□紧张社会交往情况：□正常□较少□回避角色适应：□良好□角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消relation-Ships 退经济状况：□良好□一般□较差性/生殖型态Sexuality And 性生活：□正常□障碍月经：□正常□紊乱□痛经□绝经经量：□正常□一般□多持续时间：reproduction 生育史：孕次：产次：压力/应对型态Stress and coping 对疾病和住院的反映：□否认□适应□依赖过去一年内重要生活事件：无□有□()支持系统：照顾者：□胜任□勉强□不胜任家庭应对：□忽视□能满足□过于关心价值/信念型态Valuesand beliefs宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他：其他辅助检查结果初步护理诊断（护理问题）护士签名：。
《健康史的采集》课件
3 注意询问精度
4 免偏见
询问问题时需要准确和清晰，避免歧义和 引导性提问。
避免对患者的个人观点和经历形成偏见， 尽力保持客观和中立。
总结
健康史采集是诊断的重要环节。采用合适的方法和技巧，注重隐私和尊严维护，有助于提供全面的背景 信息，帮助医生进行准确的诊断和治疗。
填写表格法
优点：快速和方便，可以标准化采集信息。 缺点：有时表格无法提供足够详细的信息，需要进行进一步的询问。
健康史采集的重点内容
1 个人基本情况
2 主诉
包括姓名、年龄、性别、职业等基本信息。
患者最关注的症状或问题，需要详细而准 确地描述。
3 病史
4 个人习惯
过往疾病史和家族病史的采集，可以对疾 病可能的遗传风险和患者的健康状况进行 评估。
《健康史的采集》PPT课 件
健康史的采集是诊断的重要环节，采用适当的方法和技巧，并注重隐私和尊 严维护。
什么是健康史？
健康史是指收集患者的个人和家庭病史，个人习惯以及心理情况等内容的过程。健康史的作用在于为医 生提供了全面的背景信息，帮助诊断和治疗。
健康史采集的方法
面谈法
优点：能够深入了解患者的情况，可以提出针对性的问题。 缺点：需要花费较长时间，可能会有遗漏或者不准确的信息。
包括饮食习惯、运动习惯、睡眠情况以及 抽烟酗பைடு நூலகம்等习惯。
5 心理情况
6 婚育史
了解患者的心理状态和生活质量，有助于 诊断和治疗。
包括婚姻状况和生育情况，可能与某些疾 病或症状有关。
健康史采集的注意事项
1 保护隐私
2 维护尊严
确保采集过程中患者的个人隐私不被泄露。
尊重患者的意愿，并在采集过程中给予充 分的尊重。
健康史的范文
健康史的范文健康史范文。
健康史是指一个人的健康状况的历史记录，包括个人的疾病史、手术史、用药史、过敏史等。
健康史对于医生诊断疾病、制定治疗方案非常重要，也是保险公司审核保单的重要依据。
下面是小明的健康史。
小明，男，28岁，身高175cm，体重65kg，体质偏瘦。
小明从小身体健康，很少生病。
但是在上大学的时候，因为学习压力大，作息不规律，导致经常失眠，头痛，胃痛等症状。
大学毕业后，小明开始工作，工作压力大，生活规律差，饮食不健康，经常加班到深夜，导致身体状况逐渐变差。
2015年，小明因为胃痛到医院就诊，被诊断为慢性胃炎。
医生建议他注意饮食，少吃辛辣食物，多吃蔬菜水果，定时作息，保持心情愉快。
小明按照医生的建议调整了生活方式，胃痛症状逐渐减轻。
2017年，小明因为感冒到医院就诊，医生发现他的血压偏高，建议他定期测量血压，避免情绪激动，控制饮食，适量运动。
小明的家族中有高血压病史，医生告诉他要注意遗传因素对健康的影响。
2019年，小明因为工作压力大，精神紧张，出现了焦虑症状，包括心悸、失眠、头晕等。
他到医院看心理医生，接受了心理治疗，同时开始运动减压，逐渐恢复了健康。
小明的健康史告诉我们，生活方式对健康有着至关重要的影响。
不良的生活习惯会导致各种疾病的发生，而良好的生活习惯可以预防疾病，维持健康。
因此，我们应该注意饮食均衡，保持规律作息，适量运动，避免熬夜，保持心情愉快，这样才能拥有健康的身体和心态。
总结，健康史是一个人健康状况的历史记录，对于医生诊断疾病、制定治疗方案非常重要。
小明的健康史告诉我们，生活方式对健康有着至关重要的影响，良好的生活习惯可以预防疾病，维持健康。
希望大家都能注意饮食均衡，保持规律作息，适量运动，避免熬夜，保持心情愉快，拥有健康的身体和心态。
健康史采集的内容
❖婚姻史
➢ 婚姻状况 ➢ 结婚年龄 ➢ 配偶的健康状况 ➢ 性生活情况 ➢ 夫妻关系
生育史----G3P2L1
妊娠与生育次数、人工或自然流产次 数、有无死产、计划生育、避孕措施 等
• 七、家族健康史
患者双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，是否有与患者 同样的疾病，以及有无具有遗传倾向的疾病史。
❖ 起病情况和患病时间 ❖ 主要症状的特点：如症状出现的部位、性质、持续时间，诱发与缓解
因素； ❖病情的发展与演变： 肝性脑病。 ❖ 伴随症状 ❖ 诊断、治疗与护理过程 ❖ 一般情况：体重变化，精神状况，自理能力、饮食、睡眠
四、既往健康史
❖ 相关既往疾病史 ❖ 预防接种史 ❖ 外伤、手术史 ❖ 过敏史 ❖ 居住地传染病史 ❖ 既往住院史
THANK YOU！
2现病史的内容不包括（ ）
A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情的发展与演变 E习惯与嗜好
3.病史的主体部分（）
A主诉 B现病史 C既往史 D家族史
4.主诉的基本内容应反映（）
A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状
• 书写要求
高度概括、使用患者自已的语言，不用诊断用语。
主诉
注意事项： 记录主诉时应围绕主要疾病，突出重点，简明扼要，不
超过20字， 时间的表达要尽量准确。不要将发病三天写数天 避免使用诊断性的用语。
三、现病史
发病情况
主要症状 2
1 5
疾病对患者生活影响
伴随症状 3
4 诊疗和护理经过
现病史
• 八、系统回顾
1、按身心-心理-社会系统回顾 2、以功能性健康形态为框架系统回顾
健康史采集报告
健康史采集报告健康史采集是现代医学中重要的流程之一。
在接诊患者前，医生通常会要求患者提供自己的健康史，以便更好地了解病情和制定治疗方案。
本文将就健康史采集的重要性、采集方法以及对医疗保健的影响进行探讨。
首先，健康史采集对医生来说具有极高的重要性。
通过患者的健康史，医生可以了解患者的疾病史、家族病史、个人生活习惯等信息，有助于判断病情和制定治疗方案。
例如，如果患者有家族中有高血压病史，医生就会更关注患者的血压情况，并采取相应的措施进行预防和治疗。
此外，对于某些慢性疾病如心脏病、糖尿病等，医生需要了解患者的病史以进行长期监控和干预。
针对健康史采集，医生通常会在初诊时提供一份详细的问卷，患者填写后交还给医生。
问卷内容包括个人基本信息、既往和现病史、手术史、家族病史、生活习惯、过敏史等。
此外，医生还会进行详细的面询，以获得更准确的信息。
采集到的健康史应该客观、细致、准确，这对患者的诊断和治疗有重要影响。
然而，由于个人记忆的局限性和不完全性，患者提供的健康史可能存在一定程度的误差。
这就需要医生在采集过程中耐心细致，通过适当的引导和补充问询，尽可能获取最准确的健康史信息。
另一方面，患者也应该真实地向医生提供信息，不隐瞒或夸大事实，以免影响到自己的治疗效果。
健康史采集对于医疗保健具有重要的影响。
根据患者的健康史，医生可以为患者提供个性化的医疗服务。
例如，对于患有哮喘的患者，医生可以根据患者个人情况，对治疗方案进行调整，如调整药物剂量、指导日常生活中的注意事项等。
此外，健康史采集还有助于医生预测患者的健康风险，及时采取干预措施，对重大疾病进行早期筛查和治疗。
基于健康史采集的信息及其重要性，近年来，越来越多的医疗机构开始发展电子健康档案系统。
通过电子健康档案，患者的健康史可以更加方便地存储和管理，医生也能够更便捷地访问和分析患者的健康信息。
这不仅提高了医生的工作效率，也为医疗保健的智能化和个性化提供了有力支持。
总之，健康史采集是医疗过程中至关重要的环节。
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1、接触病人时从礼节性交谈开始。 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的询问。 3、避免暗示性提问和逼问。 4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性。 5、问诊时语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语。 6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况。
《健康评估》 健康史的采集方法 -- 会谈 临床护士现场 展示交谈过程
交谈过程中 使用了哪些 技巧？
同学对这次 交谈有什么 建议没有？
《健康评估》 健的要求完成护理病历书写。
组代表发言，时间不超 3分钟!
《健康评估》 健康史的采集方法 -- 会谈
老师点评
健康史的采集 各组优点 ！！！！！！
各组缺点点 ？！？！？！
注意事项
不 10’
《健康评估》 健康史的采集方法 -- 会谈
老师归纳
交谈的内容
家族史 生长发育史 婚育史 既往史
现病史
主诉
一般资料
《健康评估》 健康史的采集方法 -- 会谈
社会目标 协作能力，交流沟通能力，组织能力，表达能力
方法目标
1、自学能力 2、分析及解决问题能力 3、综合、判断及应用能力
重点 ：交谈的内容， 交谈的过程及注意事项
《健康评估》
提出任务
健康史的采集方法 -- 会谈
任务书
1.被抽取的小组现场完成健康史 的采集。
2.每组演示时间不超过10分钟。
3.组内成员在规定时间内可以补充 提问。
标准病人入场
思考
1、这个病人的主诉是什么?
2、病人对什认么东真西观过看敏？
3、采集健康史过程中护士使用了哪些技巧？ 4、同学们对这次采集过程有什么感受？
《健康评估》
健康史的采集方法 -- 会谈
课堂练习
同学抢答
经过刚才临床护士与病人的 交谈，请同学抢答出以下问题。
这个病人的 主诉是什么？
现病史是什么 ？
1.以小组为单位，对本组及其 它组健康史的采集过程做出评价。
2.每组派代表发言，发言时间 不超过3分钟。
任务书一
任务书二
《健康评估》
观背景音乐.mp3
健康史的采集方法 -- 会谈
实施任务一
小组展示
健康史
每组时间不超过 10分钟
《健康评估》
健康史的采集方法 -- 会谈
实施任务二
组内评价
组间评价
自我评价，时间不超过 3分钟!
《健康评估》
健康史的采集方法 -- 会谈
自贡卫生学校专业教研室 李琴
《健康评估》 健康史的采集方法 -- 会谈
复习旧课
1
什么是主诉？
2
病例？ 的主体部分是什么呢？
A主诉
B现病史
《健康评估》 健康史的采集方法 -- 会谈
导入新课
《健康评估》 健康史的采集方法 -- 会谈
课堂目标
专业目标
1、能掌握交谈的过程。 2、能掌握交谈的注意事项和技巧 3、能掌握交谈的内容